周曉丹 李興德

作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年心內(nèi)三病區(qū)650032

研究［1］顯示許多冠心病患者害怕再次發(fā)生心血管疾病事件，各方面的能力水平下降，無法恢復(fù)正常的社會功能，他們還面臨家庭生活變化、婚姻緊張、經(jīng)濟(jì)困難和工作機(jī)會減少的威脅。有的患者甚至?xí)^度回避活動，過度保護(hù)，接受了生病的角色，出現(xiàn)工作能力水平下降，與社會隔離，與他人的溝通、交往能力下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)沮喪、絕望、失去希望，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列的心理問題，損害與健康有關(guān)的生活質(zhì)量（HRQoL）［2］。冠心病的發(fā)病率逐年上升，且趨向中年發(fā)展。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，冠心病已成全球死亡的主要疾病，2016年死亡人數(shù)超過900萬，也是中國成年人死亡的第二原因［3］。

冠心病最重要的治療方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），多項(xiàng)研究均證實(shí)PCI術(shù)能顯著改善冠心病患者的生活質(zhì)量，尤其能改善心絞痛患者的生活質(zhì)量。Ruijie Li［4］等研究發(fā)現(xiàn)PCI能顯著改善6個月時所有年齡組的身體健康狀況，老年患者尤其是80歲以上的老年人，在身體機(jī)能的改善方面獲得了最大益處，年齡本身不應(yīng)該阻止血運(yùn)重建，因?yàn)閷】迪嚓P(guān)生活質(zhì)量有潛在的好處。研究還發(fā)現(xiàn)成功的經(jīng)皮血管重建術(shù)可以顯著降低冠脈慢性完全閉塞患者的癥狀，改善左心室功能，減少后續(xù)冠脈搭橋的需要［5］。中國接受冠心病介入手術(shù)的患者人數(shù)也在逐年增加，然而仍有很多因素影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文主要分析冠脈病變情況、支架內(nèi)再狹窄、多種疾病史、治療依從性四個因素對冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響，并提出相應(yīng)的干提升預(yù)措施。

1.冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素分析

1.1 冠脈病變情況 首先，冠脈病變程度重、病變支數(shù)多，手術(shù)的復(fù)雜性及高風(fēng)險導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，術(shù)后需要使用的抗凝藥物、抗血小板聚集藥物相應(yīng)增多，出血風(fēng)險也會增高。其次，冠狀動脈病變的位置是預(yù)測PCI術(shù)后預(yù)后的重要因素。冠狀動脈近端，特別是左冠狀動脈前降支（LAD）供應(yīng)心肌的大部分血液，與非近端相比，LAD近端閉塞可能導(dǎo)致重要心肌區(qū)域缺血，且預(yù)后不良［6］。在一項(xiàng)1468例單中心分析研究中，與遠(yuǎn)端LAD或非LAD相關(guān)梗死相比，與近端LAD相關(guān)的梗死預(yù)后更差［7］.。在一個薈萃分析［8］中也發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后近端冠狀動脈病變患者的長期住院率、心臟不良事件發(fā)生率和死亡率明顯高于非近端冠狀動脈病變患者。

1.2 支架內(nèi)再狹窄 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的管腔直徑減少被稱為再狹窄。從臨床表現(xiàn)來看，再狹窄常與活動后胸悶、胸痛癥狀或急性冠脈事件復(fù)發(fā)有關(guān)，并可能導(dǎo)致再次介入，包括冠狀動脈搭橋或再次PCI，從而影響患者的生活質(zhì)量，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。這種現(xiàn)象是由于在無支架情況下發(fā)生血管彈性反沖、血管重構(gòu)，或在使用支架時“新內(nèi)膜增生”即支架內(nèi)腔表面組織過度增生，從而引起再狹窄。另外，PCI導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的不完全再生，循環(huán)脂質(zhì)的過度攝取，從而導(dǎo)致新生內(nèi)膜的動脈粥樣硬化加速，導(dǎo)致一定數(shù)量的支架失?。ò↖SR、急性冠狀動脈綜合征）。支架內(nèi)再狹窄（ISR）的確切發(fā)生率很難確定，這是由不同的臨床表現(xiàn)、血管造影和手術(shù)因素造成的。在支架置入前再狹窄的發(fā)生率為所有血管成形術(shù)的32% ～55%，而裸金屬支架（BMS）的再狹窄發(fā)生率為17% ～41%，藥物涂層支架（DES）尤其是第二代藥物涂層球囊（DCB）的出現(xiàn)進(jìn)一步降低了再狹窄率，能達(dá)到＜ 10%［9］。

1.3 多種疾病史 許多行冠脈支架置入術(shù)的患者并不僅患有冠心病，同時還合并其他器質(zhì)性疾病，尤其是糖尿病、血脂異常、高血壓病、高尿酸血癥等疾病。一個橫斷面研究［10］發(fā)現(xiàn)有一種或多種其他疾病的冠心病患者報(bào)告的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量明顯低于無任何疾病的患者。Peterson［11］等人的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者在急性冠脈綜合征（ACS）后1年更有可能表現(xiàn)出心絞痛、心臟特異性生理限制以及更差的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量結(jié)果。另外Muller等人［12］評估了糖尿病對早期PCI治療非ST段抬高性心肌梗死患者長期預(yù)后的影響，指出糖尿病患者早期（住院）和長期觀察的病死率較高。Souza等人［13］證實(shí)血脂異常與6個月隨訪時生活質(zhì)量的惡化有關(guān)。合并糖尿病的冠心病患者在PCI術(shù)前和PCI術(shù)后6個月的生活質(zhì)量均低于非糖尿病患者。糖尿病、高血壓和高甘油三酯水平在早期和長期觀察中都會導(dǎo)致軀體健康狀況結(jié)果的惡化［14］。由此可見，合并高血壓、糖尿病、多血管動脈粥樣硬化、高尿酸血癥、血脂異常等多種疾病者對術(shù)后生活質(zhì)量的改善存在負(fù)面影響，應(yīng)服用相應(yīng)的藥物使血糖、血壓、尿酸、血脂等維持在相對正常范圍，同時注意平時的飲食生活習(xí)慣。

1.4 術(shù)后治療依從性 冠心病患者除了行PCI治療外，還應(yīng)遵醫(yī)囑服用心血管藥物、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙、戒酒、控制體重、控制飲食、控制壓力等，以改善預(yù)后。研究［15］發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死患者接受PCI治療6周后，約29%的患者表現(xiàn)出對規(guī)定的心血管藥物中度或低度的依從性；在另一項(xiàng)研究中，超過25%的急性心肌梗死患者出院后未按醫(yī)囑服藥，而未按醫(yī)囑服藥的患者1年死亡率更高［16］。與藥物治療相比，大多數(shù)患者在改變生活方式方面存在更大困難。Lee YM等人［17］對417例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死患者進(jìn)行了橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，藥物依從性與生活方式的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，藥物依從性可能是患者生活方式改變的替代標(biāo)記，及早發(fā)現(xiàn)依從性差的患者并改善其生活方式和改善依從性的動機(jī)教育是很重要的。

2.提升冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的措施

2.1 針對復(fù)雜冠脈病變的治療 ①血管內(nèi)超聲（IVUS）的引導(dǎo)：PCI優(yōu)化有助于改善臨床結(jié)果，最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道［18］與常規(guī)血管造影術(shù)相比，血管內(nèi)超聲（IVUS）引導(dǎo)的PCI術(shù)顯著降低了靶血管衰竭、心臟死亡、靶血管心肌梗死和臨床驅(qū)動的靶血管重建術(shù)的發(fā)生率。血管內(nèi)超聲能識別閉塞的起始位置、降低導(dǎo)絲進(jìn)入分血管的風(fēng)險、辨別真腔假腔，還能監(jiān)測術(shù)中冠脈穿孔、夾層、壁內(nèi)血腫等并發(fā)癥。②心臟血流動力學(xué)輔助裝置軸流泵Impella的使用：在遇到高危PCI患者、合并復(fù)雜疾?。毙孕募」Ｋ?、重度心功能不全、瓣膜疾病、腎功能不全）尤其是LVEF＜35%、復(fù)雜解剖病變（多支病變、分叉病變、鈣化、左主干、慢性閉塞病變）、血流動力學(xué)不穩(wěn)、高齡等患者時，心臟血流動力學(xué)輔助裝置軸流泵Impella2.5和Impella 2.5 CP的放置為行PCI術(shù)提供了更多可能。Impella復(fù)制了心臟的原始泵血功能，即將循環(huán)中的血液從左心室泵出，通過主動脈瓣進(jìn)入主動脈根部，從主動脈根部通過降主動脈流向全身，同時通過冠狀動脈入口供應(yīng)冠脈營養(yǎng)心肌，能提供全身血液循環(huán)和心肌保護(hù)，能明顯改善術(shù)后癥狀和心臟功能［19］，還顯著降低了急性腎損傷的風(fēng)險，并消除了對血液透析的需要，為接受PCI治療的急性腎損傷高?；颊叩哪I保護(hù)策略提供了新的方法［20］。③完全血運(yùn)重建（CR）：在ST段抬高型心肌梗死合并多血管病變的冠心病患者中，首次PCI術(shù)時如果發(fā)現(xiàn)非罪犯血管病變具有與不穩(wěn)定斑塊相一致的形態(tài)學(xué)特征，未來心血管事件的風(fēng)險將會增加，那么常規(guī)非罪犯血管病PCI可能會帶來好處，可降低心血管疾病或心肌梗死的死亡風(fēng)險［21，22］。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建在降低心血管死亡或心肌梗死的風(fēng)險，以及因新發(fā)心肌梗死或缺血再行血管成形術(shù)而死亡的風(fēng)險方面優(yōu)于單純病變血管PCI術(shù)［23］。

2.2 針對支架內(nèi)再狹窄的治療 嚴(yán)重內(nèi)膜增生是支架內(nèi)再狹窄的主要原因，藥物涂層支架的引入大大降低了嚴(yán)重內(nèi)膜增生的發(fā)生。研究表明可吸收支架技術(shù)是許多冠心病患者可接受的金屬支架的替代方案［24］，與裸金屬支架相比，新一代藥物涂層支架已被證明在降低心肌梗死、支架血栓形成和血運(yùn)重建發(fā)生率方面具有更高的安全性和有效性25］。最近研究還發(fā)現(xiàn)，依維莫司藥物洗脫支架的血管反應(yīng)良好，且使用新一代藥物涂層支架的患者讓短期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板療法成為可能［25］。

抗血栓治療是改善PCI術(shù)后臨床療效的重要因素之一。雙重抗血小板治療（DAPT）即阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑已被證明可降低支架相關(guān)血栓風(fēng)險，目前多項(xiàng)指南［26～28］均指出雙重抗血小板治療是抗血栓治療的標(biāo)準(zhǔn)初始策略。在目前可用的三種P2Y12抑制劑中，氯吡格雷是治療穩(wěn)定性冠心病的基本選擇，研究發(fā)現(xiàn)［29］，普拉格雷和替卡格雷雖可減少缺血性事件，但增加出血率。而P2Y12抑制劑在單抗血小板治療（SAPT）中是否優(yōu)于阿司匹林尚不清楚。短期DAPT（1～3個月）在當(dāng)代PCI時代的大多數(shù)病例中是可行的，但缺血性風(fēng)險高的患者，如ACS表現(xiàn)和復(fù)雜PCI患者，可能受益于長期DAPT，但長期DAPT相應(yīng)的出血風(fēng)險增加，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合評估患者缺血和出血風(fēng)險，考慮風(fēng)險評分等因素。指南［26～28］指出可應(yīng)用風(fēng)險分層模型對缺血和出血風(fēng)險進(jìn)行綜合評估，PRECISE-DAPT評分和DAPT評分可作為確定PCI術(shù)后DAPT持續(xù)時間風(fēng)險評估工具。對于有機(jī)械心臟瓣膜病和房顫（AF）的患者需長期口服抗凝劑（OACs）治療的，多項(xiàng)共識［30，31］指出應(yīng)盡可能縮短三聯(lián)抗血栓治療時間（在指標(biāo)住院期間或至多1個月），OAC首選直接口服抗凝劑（DAOC）而非維生素k拮抗劑VKA（如華法林）。

而減少PCI術(shù)后出血并發(fā)癥的措施包括使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），使用PPI可預(yù)防PCI術(shù)后最常見的出血類型（＞60%）——上消化道出血［32］。丹麥全國的數(shù)據(jù)顯示，在急性冠脈綜合征后接受DAPT的患者中，使用PPI比不使用PPI的患者上消化道出血的風(fēng)險更低［33］。

2.3 針對個體行為生活方式的管理 心臟康復(fù)項(xiàng)目是涉及多個學(xué)科的干預(yù)措施，包括體育鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)、控制血脂及血壓、戒煙、心理咨詢和藥物治療。越來越多的研究證據(jù)表明，動態(tài)心臟康復(fù)可以使冠心病患者生活能力得到提高，降低患者的死亡率，并具有良好的成本效益［34］。心臟康復(fù)在國外冠心病相關(guān)指南中已作為ⅠA類推薦［35］。對于冠心病患者來說，心臟康復(fù)不僅是治療的補(bǔ)充，也是治療的延續(xù)，可分為三個階段：第一階段始于住院期間，包括早期動員、評估和康復(fù)指導(dǎo)。第二階段為門診康復(fù)期（出院后2～6周），在對患者心肺功能評估的基礎(chǔ)上，制定個性化的運(yùn)動處方，定期讓患者到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，同時管理生活方式和藥物治療。第三階段是社區(qū)或居家康復(fù)期，主要目的是鞏固第二階段的康復(fù)效果，幫助患者采取更健康的生活方式，提供更安全的鍛煉環(huán)境［36］。

3.結(jié)語

戒煙戒酒、加強(qiáng)運(yùn)動、改善飲食結(jié)構(gòu)、控制血糖、血壓、血脂等均能明顯改善患者生活質(zhì)量，但對于抗栓治療的藥物選擇及療程、PCI技術(shù)的缺陷、不可避免的支架內(nèi)再狹窄及血栓形成，仍需要進(jìn)行大量的探索及臨床研究，找出適宜的辦法來改善PCI患者術(shù)后的生活質(zhì)量，相信隨著冠心病診療技術(shù)的深入研究及PCI術(shù)不斷進(jìn)步，越來越多的新型支架和抗凝藥物被研發(fā)出來應(yīng)用于臨床，使更多的患者能得到及時有效的治療，不僅能緩解冠心病患者的臨床癥狀，PCI術(shù)后的再狹窄風(fēng)險會明顯降低，同時PCI術(shù)改善患者生活質(zhì)量的效果會越明顯，PCI術(shù)會被越來越多的人接受。