宋 晶 鄒颯楓

作者單位：大連市中心醫(yī)院 116033

腦卒中后吞咽障礙是指腦梗死或者出血造成吞咽功能相關(guān)腦區(qū)損傷，是一種神經(jīng)性吞咽障礙，發(fā)生率為30% ～78%［1，2］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激為非侵入性大腦刺激技術(shù)，能夠通過對(duì)改變神經(jīng)元興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)各區(qū)域功能，具有無創(chuàng)、無痛特性，操作過程簡便，很少發(fā)生不良反應(yīng)，所以該技術(shù)在腦卒中后癥狀治療及改善中應(yīng)用普遍。研究證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠使卒中患者的吞咽肌群控制能力不斷提高。臨床治療中，應(yīng)依據(jù)單側(cè)大腦半球卒中后患者吞咽障礙情況選用重復(fù)經(jīng)顱腦刺激方式，科學(xué)設(shè)置頻率，以達(dá)到良好的治療效果。本研究旨在單側(cè)大腦半球卒中后重復(fù)經(jīng)顱磁刺激臨床療效，評(píng)估其是否能夠改善吞咽障礙。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究時(shí)間為2018年4月至2019年3月，研究對(duì)象為89例單側(cè)大腦半球卒中后恢復(fù)期吞咽障礙患者。通過隨機(jī)綜合平衡方式，將研究對(duì)象劃分為A組44例和B組45例。A組中男性21例，女性23例；年齡58～80歲，平均年齡（69.11±2.71）歲；病程21～84天，平均病程（52.51±4.33）天。B組中男性23例，女性22例；年齡58～78歲，平均年齡（68.01±2.68）歲；病程23～80天，平均病程（51.56±4.25）天。兩組基線信息對(duì)比差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②經(jīng)頭顱CT、MRI檢查明確為單側(cè)大腦半徑卒中；③首次出現(xiàn)腦卒中；④合并吞咽功能障礙；⑤患者或家屬對(duì)本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝有心臟起搏器等重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證；②重要器官功能衰退；③合并精神、語言障礙；④中途退出研究者。

1.2 方法 兩組均給予藥物治療：口服鹽酸苯海索片（生產(chǎn)廠家：常州康普藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H32022135），初始劑量每天1～2mg，以后每3～5天增加2mg，直至達(dá)到最好療效，且不會(huì)出現(xiàn)副作用，每天最多不超過10mg，需長期服用。該基礎(chǔ)上，A組采用康復(fù)訓(xùn)練，安排1名專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽功能，每天1次，每次20分鐘，每周治療6天，連續(xù)治療4周；B組實(shí)施重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，具體如下：選定經(jīng)顱磁刺激器（生產(chǎn)廠家：Mdetronic；型號(hào)：MAGPRO2R30），使用MC2B70型刺激線圈，在患者健側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)單次刺激，引起右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)，通過這種方式確定運(yùn)動(dòng)閾值。該過程中，把治療頻率設(shè)置為1Hz，每串90秒，每天10串，間歇30秒，并保證線圈與患者頭部相切，線圈軸朝向患者鼻梁部位。將患者側(cè)面距離頭頂6cm、前面距離耳根連線1cm部位作為刺激點(diǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激期間，無論受試者還是檢查者都需要佩戴耳塞。每周治療5次，連續(xù)治療4周。嚴(yán)格控制治療強(qiáng)度，將其確定為閾值的110%。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能評(píng)分：按吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定吞咽功能，分值范圍0～10分。重度吞咽障礙（1～3分）：無法經(jīng)口進(jìn)食；中度吞咽障礙（4～6分）：可少量進(jìn)食，仍需靜脈營養(yǎng)；輕度吞咽障礙（7～9分）：經(jīng)口攝入，需臨床觀察指導(dǎo)；吞咽功能正常（10分）：攝食、吞咽正常。分值越高提示吞咽功能越好。②神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分［5］：含面癱、言語、步行能力等，分值范圍0～45分，輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③日常生活能力量表（ADL）評(píng)分［6］：共計(jì)14項(xiàng)，由軀體生活自理量表（6項(xiàng)）和工具性日常生活能力量表（8項(xiàng)）構(gòu)成。完全正常：16分以下；功能障礙16～64分。分值越高提示生活能力越差。④生存質(zhì)量評(píng)分：出院后，用WHO生存質(zhì)量測定表評(píng)估，內(nèi)含生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境4項(xiàng)，分值范圍0～100分，分值與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（版本：SPSS 23.0）處理。計(jì)量資料（吞咽功能評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分）采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評(píng)分比較 干預(yù)前A組患者吞咽功能（4.37±1.14）分，B 組患者吞咽功能（4.35±1.12）分，兩組比較差異不顯著（t＝0.083，P＝0.467）。干預(yù)后A組患者吞咽功能（5.03±1.11）分，B 組患者吞咽功能（8.14±0.35）分，B組患者吞咽功能評(píng)分顯著比A組高，兩組之間比較有顯著差異（t＝17.909，P ＝0.000）。

2.2 兩組NIHSS、ADL評(píng)分比較 干預(yù)前A組患者NIHSS、ADL評(píng)分分別為（32.42±3.51）分、（41.57±3.66）分，B 組患者NIHSS、ADL評(píng)分分別為（32.55±3.48）分、（41.42±3.37）分，兩組之間對(duì)比差別不明顯（t＝0.175，P ＝0.421；t＝0.201，P＝0.431）。干預(yù)后A組患者NIHSS、ADL評(píng)分分別為（24.33±2.45）分、（36.51 ±3.88）分，B 組患者NIHSS、ADL評(píng)分分別為（15.41±1.28）分、（20.11±1.41）分。B組患者的NIHSS、ADL評(píng)分均比A組低，比較組間數(shù)據(jù)差異明顯（t＝21.596，P ＝0.000；t＝26.617，P ＝0.000）。

2.3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 A組患者生理健康（17.41±1.82）分、心理健康（18.35±1.66）分、社會(huì)關(guān)系（18.32±1.74）分、周圍環(huán)境（18.51±1.03）分；B組患者生理健康（21.42±1.91）分、心理健康（21.52±1.48）分、社會(huì)關(guān)系（21.65±1.49）分、周圍環(huán)境（21.72±1.28）分。B 組患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著比A組高，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差別明顯（t＝10.136，9.514，9.705，13.017；P ＝0.000）。

3.討論

我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬～300萬人［7］，在腦卒中患者中吞咽障礙患者多達(dá)37%～78%。吞咽障礙別名吞咽困難、咽下困難等，指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送受阻，在咽部、胸骨后、劍突部位梗阻停滯，有時(shí)會(huì)伴胸骨后疼痛癥狀。單側(cè)大腦半球卒中后吞咽障礙病變部位在大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及腦干，在吞咽各期均可發(fā)生障礙，患者很容易發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、心理障礙等多類并發(fā)癥［8］，嚴(yán)重者甚至危及生命，導(dǎo)致死亡率增加。

研究證實(shí)，卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性有關(guān)，腦卒中后3個(gè)月被認(rèn)為是自發(fā)性神經(jīng)修復(fù)的重要時(shí)期［9］，吞咽功能與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)是否完整有關(guān)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生作用，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，加速腦皮質(zhì)重建，使患者的吞咽功能障礙得到明顯改善。然而，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的刺激強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等參數(shù)的設(shè)置會(huì)影響治療效果。通常情況下，1Hz以下屬于低頻，能夠抑制大腦皮層興奮性；反之，1Hz以上為高頻，可提高大腦皮質(zhì)興奮性。針對(duì)單側(cè)大腦半球卒中后吞咽障礙患者，健側(cè)半球由低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，患側(cè)半球由高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可顯著改善卒中患者的吞咽功能障礙。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)具有無創(chuàng)、非侵入性特征，能夠增加皮層興奮性，其優(yōu)越性在于能夠利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場在患者腦部深層部位誘發(fā)感應(yīng)電流，對(duì)相關(guān)組織產(chǎn)生刺激，以此對(duì)腦內(nèi)各代謝過程、電活動(dòng)產(chǎn)生影響，改善腦部神經(jīng)細(xì)胞功能。在單側(cè)大腦半球卒中后患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激過程中，安全性問題一直備受關(guān)注。雖然臨床實(shí)踐中尚未見明顯并發(fā)癥，但有學(xué)者提出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后患者會(huì)發(fā)生耳鳴、頭部不適、聽力障礙等癥狀。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)罕見［10］，發(fā)生這種情況時(shí)刺激頻率通常為10～25Hz，刺激強(qiáng)度超出閾強(qiáng)度。應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激時(shí)輔以苯海索治療，因該藥物對(duì)中樞紋狀體M膽堿受體有拮抗作用，療效顯著。本結(jié)果顯示，B組患者吞咽功能評(píng)分明顯高于A組；B組患者NIHSS、ADL評(píng)分均低于A組；B組患者的生存質(zhì)量評(píng)分顯著比A組高，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)單側(cè)大腦半球卒中后患者同時(shí)應(yīng)用藥物治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠使吞咽功能障礙、神經(jīng)功能缺損癥狀得到明顯改善，提高日常生活能力及生存質(zhì)量。

綜上，依據(jù)單側(cè)大腦半球卒中后患者臨床癥狀、體征應(yīng)用藥物治療＋重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，既能改善吞咽功能障礙，還能改善神經(jīng)功能缺損癥狀，使患者的日常生活能力及生存質(zhì)量得到明顯提高，說明這種治療方式有效性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，既往研究中重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療部位、頻率等仍存在爭議，有關(guān)治療方式尚未達(dá)成共識(shí)，未來一段時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充樣本數(shù)量，延長試驗(yàn)時(shí)間，對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方案進(jìn)行優(yōu)化，為臨床治療提供理論支持。