王麗軍 趙 燕 石改紹 李 利 李向英

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院471003

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失，還可損害心、肺、腎等內(nèi)臟器官，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。風(fēng)濕科門診就診患者多，病情復(fù)雜，風(fēng)濕科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)接診大量的門診患者，沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)的缺失使患者很難堅(jiān)持正規(guī)治療［1］，因此開(kāi)設(shè)護(hù)理門診十分必要。我科于2016年12月開(kāi)設(shè)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診的建立

1.1 門診護(hù)士的資質(zhì) 由風(fēng)濕免疫科主任、護(hù)士長(zhǎng)從科室選拔2名在風(fēng)濕專科工作6年以上、責(zé)任心強(qiáng)、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)溝通能力的主管護(hù)師，每日參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診的工作，一名護(hù)士負(fù)責(zé)疾病活動(dòng)度評(píng)估和健康指導(dǎo)，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)建立檔案和隨訪工作。

1.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診的設(shè)置及管理制度 護(hù)理門診包括兩間診室，一間為功能鍛煉及健康教育室，有一臺(tái)移動(dòng)電視，循環(huán)播放錄制的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康宣教及關(guān)節(jié)操視頻，同時(shí)備有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的健康宣教手冊(cè)。另一間為檔案資料室及評(píng)估室，存放患者的門診病歷，有一臺(tái)智能疾病管理系統(tǒng)評(píng)估儀器，由專科護(hù)士在這里為患者建檔，填寫(xiě)化驗(yàn)單及進(jìn)行疾病活動(dòng)度的評(píng)估，制定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的就診及復(fù)診流程。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診項(xiàng)目的實(shí)施與管理

2.1 護(hù)理評(píng)估 ①疾病活動(dòng)度的評(píng)估：就診前由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度評(píng)價(jià)表（DAS28）評(píng)估，按壓患者關(guān)節(jié)，評(píng)估壓痛與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及患者對(duì)自己疾病感受的整體評(píng)價(jià)，計(jì)算DAS28分值，DAS28＞5.1代表重度疾病活動(dòng)，3.2＜DAS28≤5.1代表中度疾病活動(dòng)，2.6＜DAS28≤3.2代表低度疾病活動(dòng)，DAS28≤2.6代表病情緩解。②日常生活能力評(píng)估：由護(hù)士從8個(gè)方面20個(gè)問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力的評(píng)估。

2.2 健康指導(dǎo) ①用藥指導(dǎo)：門診護(hù)士告知患者用藥注意事項(xiàng)，藥物的作用、副作用，對(duì)使用氨甲蝶呤的患者發(fā)放特殊用藥指導(dǎo)卡片。②異?；?yàn)指標(biāo)的解讀：告知患者出現(xiàn)結(jié)果異常的原因與應(yīng)對(duì)方法。③飲食指導(dǎo)：給予對(duì)飲食有疑問(wèn)及特殊要求的患者飲食指導(dǎo)。④心理疏導(dǎo)：向焦慮、抑郁的患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)指導(dǎo)患者到心理科門診就診。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 針對(duì)不同關(guān)節(jié)受累的患者給予不同的功能鍛煉指導(dǎo)，并向患者講解康復(fù)鍛煉的優(yōu)越性及注意事項(xiàng)。①肩部運(yùn)動(dòng)（提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍）：肩關(guān)節(jié)環(huán)繞：肩關(guān)節(jié)水平外展、內(nèi)收及屈伸；肘部運(yùn)動(dòng)：小臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)練習(xí)、彈力圈小臂交替屈伸練習(xí)。②腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：腕關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)水平外展與內(nèi)收。③指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：手指對(duì)指、分指練習(xí)，手指握拳屈伸。④膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：彈力帶坐姿股四頭肌伸展力量練習(xí)。

2.4 長(zhǎng)期隨訪 門診護(hù)士為患者建立健康檔案，包括患者的基本資料（姓名、性別、年齡、文化程度、家庭狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、聯(lián)系方式）、既往史、用藥、重要檢查結(jié)果、DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分。護(hù)士每周五對(duì)建檔患者電話隨訪，每次就診時(shí)根據(jù)患者情況確定下次隨訪時(shí)間，半月或者2月隨訪1次。了解患者康復(fù)情況，回答患者疑問(wèn)，提醒患者按時(shí)復(fù)診，調(diào)查服務(wù)滿意度。另外，我們還醫(yī)護(hù)合作建立了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者微信群和科大風(fēng)濕免疫微信公眾號(hào)，通過(guò)微信平臺(tái)定期發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。

3.結(jié)果

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診實(shí)施1年后，疾病活動(dòng)度評(píng)估474人次，健康教育409人次，關(guān)節(jié)操活動(dòng)指導(dǎo)112人次，協(xié)助醫(yī)生建檔門診病歷323份，隨訪患者2290人次。過(guò)門診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的就診體驗(yàn)較前明顯改善，對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度達(dá)97.3%，較護(hù)理門診建立前提高了16%，高于全院平均水平。

4.討論

4.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診設(shè)立的必要性和可行性 隨著我國(guó)?？谱o(hù)士隊(duì)伍的發(fā)展壯大，工作內(nèi)容更加豐富，工作地點(diǎn)得到拓展，兼顧病房和門診［2］。護(hù)理門診是一種高級(jí)的護(hù)理實(shí)踐模式，是以護(hù)士為主導(dǎo)的正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式，可以滿足就診患者在護(hù)理方面的需求［3，4］。風(fēng)濕科門診患者較多，而門診醫(yī)生的數(shù)量有限，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診的開(kāi)設(shè)解決了這一供需平衡難題。門診病歷的建立督促患者規(guī)范化治療，個(gè)體化的健康教育滿足了不同患者的健康教育需求，疾病活動(dòng)度評(píng)估有助于醫(yī)生精準(zhǔn)的治療，用藥指導(dǎo)、化驗(yàn)指標(biāo)的解讀解決了患者的疑問(wèn)。門診護(hù)士每次服務(wù)每位患者的時(shí)間約為15分鐘，遠(yuǎn)高于同時(shí)期門診醫(yī)生的接診時(shí)間，通過(guò)與患者長(zhǎng)時(shí)間充分溝通，能夠充分了解患者的問(wèn)題，有助于提高患者的依從性［5］。同時(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診的建立滿足了患者的就診需求，擴(kuò)大了護(hù)士的職能、工作范圍和服務(wù)領(lǐng)域［6］。近年來(lái)，越來(lái)越多的護(hù)士從病房走向門診，護(hù)士出診有助于提升社會(huì)地位和作為臨床護(hù)理專家的信心［7］，也有助于促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展［8］。

4.2 不足與展望 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理門診在實(shí)際運(yùn)行中也存在一些問(wèn)題，如檔案管理尚未信息化，護(hù)士整理患者檔案的任務(wù)較大。我院需要進(jìn)一步制定相關(guān)的檔案退出管理方法，使門診檔案管理更有條理性，使其整理出的數(shù)據(jù)更具有參考意義［9］。門診?？谱o(hù)士資質(zhì)問(wèn)題、護(hù)士工作付出與收入不對(duì)、健康教育與疾病評(píng)估沒(méi)有專門的收費(fèi)項(xiàng)目等，影響了護(hù)士工作的積極性和成就感。

未來(lái)希望能有風(fēng)濕?？谱o(hù)士、門診護(hù)士資質(zhì)的限定、護(hù)理門診的掛號(hào)、良好便捷的信息平臺(tái)，以便為患者提供更高質(zhì)量、更完善地慢病管理。護(hù)理門診與醫(yī)療門診的區(qū)別在于護(hù)士較少依賴藥物的使用，為患者提供的是整體的護(hù)理服務(wù)，包括評(píng)估、教育、咨詢、治療處理和個(gè)案管理，所有服務(wù)都以整體護(hù)理理念為指導(dǎo)［10～13］，是我國(guó)醫(yī)院門診必不可少的一部分，與醫(yī)療門診一樣發(fā)揮著重要作用，醫(yī)院對(duì)護(hù)理門診的重視及社會(huì)對(duì)護(hù)理門診的認(rèn)可，將會(huì)促進(jìn)護(hù)理門診的發(fā)展。