董 建,崔 炎

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

崔公讓教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名譽(yù)主任醫(yī)師,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),國(guó)務(wù)院特殊津貼享受者,河南省醫(yī)師學(xué)會(huì)理事,全國(guó)第5、6屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。崔公讓教授從事中醫(yī)藥防治周?chē)芗膊∨R床、科研和教學(xué)工作50余年,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),在學(xué)術(shù)界具有廣泛的影響和較高的學(xué)術(shù)地位。崔公讓教授不僅局限于周?chē)芗膊?在全身肢體關(guān)節(jié)疼痛的診治方面有獨(dú)到見(jiàn)解。

臨床腓淺神經(jīng)皮支卡壓綜合征發(fā)病率較低,發(fā)病機(jī)制較為明確,但多因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足以腰椎間盤(pán)突出癥治療,造成病情的延誤及加重,增加了患者的心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。崔公讓教授診治本病采取“有之以為利,無(wú)之以為用”的思維方式,致力于改變局部組織水腫、粘連,在該病的治療中取得了不錯(cuò)的效果。現(xiàn)將其治療腓淺神經(jīng)皮支卡壓綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 現(xiàn)代解剖學(xué)研究

腓淺神經(jīng)皮支卡壓綜合征是由腓淺神經(jīng)皮支在小腿外側(cè)中下1/3穿出深筋膜處,受到牽拉和擠壓而引起的踝前和足背區(qū)疼痛、麻木等一系列臨床表現(xiàn)[1]。淺神經(jīng)由腓總神經(jīng)發(fā)出后穿行于腓骨長(zhǎng)、短肌之間,下行于腓骨長(zhǎng)肌與趾長(zhǎng)伸肌之間,之后淺出的腓淺神經(jīng)分為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)?？傊?腓淺神經(jīng)皮支主管除小趾外側(cè)和第1、2趾相對(duì)緣以外的足踝外側(cè)和足趾、趾背大部分趨于的皮膚感覺(jué)[2]。

2 癥狀體征

本病患者踝前及足背區(qū)有疼痛、麻木、無(wú)力等不適感,部分患者可表現(xiàn)為除足大趾外其余四趾疼痛、麻木、抽筋等,勞累后明顯,部分休息后可減輕。病程較長(zhǎng)者踝前及足背區(qū)灼痛,夜間或行走后疼痛、麻木加劇,活動(dòng)無(wú)力且受限。查體：小腿外側(cè)中下1/3處,即筋膜穿出孔處有壓痛(＋),用手指由上到下緩慢輕觸可捫及固定的條索狀結(jié)節(jié),按之可出現(xiàn)較劇烈疼痛,可放射至小腿外下側(cè)或足背,Tinel征陽(yáng)性,足用力內(nèi)翻時(shí),因神經(jīng)在筋膜開(kāi)口處受到牽拉,可誘發(fā)疼痛。X 線檢查、CT、核磁共振、肌電圖檢查無(wú)肌肉電生理變化。

3 有之以為利,無(wú)之以為用

崔公讓教授在診治本病時(shí),以老子哲學(xué)思想“有之以為利,無(wú)之以為用”為指導(dǎo)原則,提出“有,即有形的東西,在人體中代指骨關(guān)節(jié)及肌肉等有形組織”“無(wú),即無(wú)形的事物,在人體中代指有形組織所遺留的孔隙”,只有通過(guò)“無(wú)”才能使“有”成為發(fā)揮效益的客觀根據(jù)。崔公讓教授認(rèn)為,當(dāng)機(jī)體下肢小腿部受到外傷或長(zhǎng)期勞損等刺激后,小腿部肌肉組織、深筋膜等收縮或痙攣,造成組織遺留的孔隙減小或消失,進(jìn)而導(dǎo)致腓淺神經(jīng)皮支受到擠壓或牽拉,致使局部疼痛并向足部放射。崔公讓教授在下肢皮神經(jīng)走行的解剖基礎(chǔ)上,認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療多是在有創(chuàng)基礎(chǔ)上進(jìn)行的,如小針刀、手術(shù)分離等,有創(chuàng)性治療雖可以緩解患者癥狀,但在機(jī)體恢復(fù)時(shí),這些操作形成的瘀血、粘連會(huì)變成新的病理因素,再次延續(xù)或加重病情的發(fā)展。用,即采用方法,采用何種方法去除腓淺神經(jīng)皮支收到的牽拉、擠壓。利,即達(dá)到治療目的。崔公讓教授通過(guò)調(diào)節(jié)小腿外側(cè)中下段肌肉的不平衡,解除神經(jīng)壓迫,如局部注射療法,這種簡(jiǎn)便可行、創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低且效果好的方式,并得到了患者的青睞。

4 治療方法

4.1 注射藥物組成 0.9%氯化鈉溶液6 m L、地塞米松磷酸鹽注射液0.5～1 m L,甲鈷胺注射劑1支,維生素B1注射液1 m L。

4.2 操作步驟 患者取端坐位,患肢取120°角向前,囑患者放松心情,用手指由足背沿脛骨外側(cè)緣向上肢進(jìn)行觸診,可觸及散在分布的疼痛區(qū)域,Tinel征陽(yáng)性,按壓劇痛,標(biāo)記后碘伏消毒3遍,注射器于標(biāo)記處垂直進(jìn)針,抽吸無(wú)回血,然后推注藥物,速度應(yīng)緩慢,以增加藥液局部作用時(shí)間。注射完畢后拔出注射針,局部按壓20 s,止血后給予輸液貼貼敷,囑患者休息15～20 min,無(wú)不適方可離開(kāi)。隔日治療1次,連續(xù)治療3次以鞏固療效,部分頑固性患者需進(jìn)行多次治療。

5 典型病例

患者,女,72歲,2019年1月12日以“雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適2個(gè)月余”為主訴就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)雙下肢膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛,疼痛由足背沿脛骨前緣外側(cè)放射至膝下,左側(cè)為重,行走后疼痛加劇,活動(dòng)受限,休息后稍減輕,夜間疼痛加劇,難以入眠,主要集中于左側(cè)足踝背側(cè),如針刺樣跳痛,持續(xù)一段時(shí)間后逐漸沿脛骨前緣外側(cè)向肢體近端傳導(dǎo)至大腿根部。至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CT、MRI檢查示：腰椎退行性病變;L2～3椎間盤(pán)膨出,L3～4、L4～5椎間盤(pán)突出。給予腰椎手術(shù)治療,術(shù)后輔以烤電、按摩等治療,未見(jiàn)明顯效果,疼痛持續(xù)存在,活動(dòng)后加重,難以忍受,為求系統(tǒng)治療慕名求治于我科?？滔掳Y：神志清,精神差,雙下肢足背近足踝關(guān)節(jié)處持續(xù)性疼痛,左側(cè)為甚,疼痛由左側(cè)足背沿脛骨外側(cè)緣向上傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)膝下約10 cm 處,納眠可,二便調(diào)。專(zhuān)科檢查：雙下肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,皮膚光滑,淺表靜脈充盈,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙下肢近足踝關(guān)節(jié)處足背呈持續(xù)性跳痛,疼痛沿脛骨前緣外側(cè)緣向上傳導(dǎo),由足背沿疼痛區(qū)域向上輕觸診,于下巨虛、條口兩穴位處觸及稍硬固定性壓痛點(diǎn),Tinel征陽(yáng)性。治療：左下肢膝下取下巨虛、條口兩穴位,皮膚常規(guī)消毒后,取配制好的藥液(地塞米松1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L＋甲鈷胺1支＋維生素B11 mL)分別注射于所取穴位,針尖觸及韌帶回抽無(wú)回血后各注入4 m L,然后退針至皮下,分別向內(nèi)上及外下進(jìn)針并推注其余藥液,注意向內(nèi)上進(jìn)針時(shí)不可太深。治療完畢后囑患者于診室外活動(dòng),坐位休息20 min后返回診室進(jìn)行治療反饋。20 min后患者訴左下肢疼痛明顯減輕,囑患者回家后繼續(xù)觀察效果。

2019 年1月14日二診：患者訴回家后癥狀明顯好轉(zhuǎn),至夜間左下肢疼痛再次出現(xiàn),疼痛癥狀持續(xù)存在。治療：左下肢小腿外側(cè)下巨虛、條口穴位注射(地塞米松磷酸鈉注射液1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L),注射后囑患者休息20 min 后進(jìn)行反饋,患者訴疼痛減輕30%。

2019年1月16日三診：經(jīng)上次穴位注射治療后下肢疼痛明顯緩解,維持2 d未復(fù)發(fā),訴左下肢疼痛復(fù)發(fā)。治療：左下肢小腿外側(cè)下巨虛、條口穴位注射(地塞米松1 m L＋甲鈷胺1支＋0.9%氯化鈉溶液6 m L)。

2019年1月18日四診：患者訴經(jīng)3次注射治療后效果良好,17日晚上突發(fā)持續(xù)性疼痛,疼痛難忍,影響睡眠,左足背觸之疼痛明顯。治療：左下肢小腿外側(cè)下巨虛、條口穴位注射同三診;功能鍛煉(伸腿勾腳鍛煉)。

2019年1月21日五診：患者訴上診當(dāng)天夜間疼痛減輕,第2日有跳痛,疼痛程度較前減輕,已不影響睡眠。治療：穴位注射同四診。

2019年1月23日六診：患者訴疼痛不適癥狀白天可緩解,夜間兩腿出現(xiàn)灼熱跳痛。治療：左下肢小腿外側(cè)下巨虛、條口穴位注射(地塞米松1 m L＋0.9%氯化鈉溶液6 m L＋甲鈷胺1支＋維生素B11 m L)。

2019年1月25 日七診：患者訴脛骨中下1/3外側(cè)處疼痛、跳痛明顯減輕,緩解癥狀持續(xù)2 d,睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)。治療同六診。

2019年1月30日八診：患者訴左下肢疼痛較前明顯減輕,夜間睡眠質(zhì)量明顯改善。治療：狗脊20 g,獨(dú)活30 g,桑寄生30 g,防己10 g,川續(xù)斷片20 g,烏梢蛇20 g,蜈蚣3條,制馬錢(qián)子1.5 g,甘草片10 g。3劑,水煎分服;維生素B1片20 mg,每日3次。方中獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血和營(yíng)、活絡(luò)通痹,二者合為君藥。防己祛風(fēng)濕、止痛、利水,《藥性解》中記載其味辛苦,性平溫,尤善腰以下至足濕熱腫盛;川續(xù)斷片甘溫助陽(yáng),補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、通利血脈;狗脊強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕,三者合為臣藥。烏梢蛇甘平,祛風(fēng)通絡(luò),用于風(fēng)濕頑痹,麻木拘攣。蜈蚣為蟲(chóng)類(lèi)藥物,性走竄以搜風(fēng)通絡(luò),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蜈蚣,走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之。”馬錢(qián)子善于搜風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,是治療風(fēng)濕頑痹痛、肌膚麻木的要藥。因馬錢(qián)子含有劇毒,故在使用前應(yīng)嚴(yán)格炮制,常規(guī)用量為0.3～0.6 g,崔公讓教授在此處應(yīng)用1.5 g,取其峻猛之力。三者合為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共成補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕止痹痛之劑。

2019年2月1日九診：患者訴左下肢疼痛整體較前明顯減輕,左足背及足踝自覺(jué)麻木不適,原疼痛處呈間斷性跳痛,間隔時(shí)間1～2 h,口述分級(jí)評(píng)分法(VRS)由10分減輕至3分。治療：八診中藥方劑守方,7劑;穴位注射同六診。

2019年2月13日十診：患者訴左下肢疼痛明顯減輕,疼痛可耐受,夜間睡眠可,左下肢脛骨前緣壓痛(＋);左大趾短暫性陣發(fā)性刺痛。治療：中藥方劑守方,7劑;穴位注射同十診。

2019年2月20日十一診：患者訴左下肢疼痛基本消失,活動(dòng)無(wú)受限,口述VRS 評(píng)分減至2 分。體格檢查：由足背沿脛骨前緣向上輕觸診未觸及稍硬固定性壓痛點(diǎn)。囑患者回家適當(dāng)活動(dòng),避免左下肢過(guò)度負(fù)重。隨后電話隨診患者未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)稱(chēng)腓淺神經(jīng)皮支卡壓綜合征為“痛痹”?！端貑?wèn)·痹論》云：“所謂痹者,各以其時(shí),重感于風(fēng)寒濕之氣也。”“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。”崔公讓教授總結(jié)多年診病經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,本病外由風(fēng)、寒、濕等因素引起,內(nèi)以素體稟賦不足,正氣虛弱,肝腎虧虛為因。內(nèi)外因素長(zhǎng)期為患,造成筋骨、關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不通,筋脈拘急,不通則為痛。本病病程較長(zhǎng),發(fā)病前期癥狀不明顯或較輕,患者未予以重視或失治誤治,風(fēng)寒濕邪長(zhǎng)期侵襲于下肢,以致病情遷廷不愈,正虛而邪不祛。辨證為寒濕阻絡(luò)合并肝腎虧虛,故在治療過(guò)程中應(yīng)注重“通”“補(bǔ)”二字。治則以溫補(bǔ)肝腎、散寒為主,然疏風(fēng)燥濕,仍不可缺。在本案中,由于腓淺神經(jīng)皮支已出現(xiàn)卡壓而引起疼痛,故應(yīng)以注射治療為先以緩解神經(jīng)卡壓癥狀,配以中藥湯劑補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛。注射治療時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液,其滲透壓和機(jī)體的血漿、組織液大致相同,可穩(wěn)定局部組織內(nèi)環(huán)境。地塞米松為糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、消除水腫、松解粘連的作用,可制止炎性反應(yīng),減少炎性滲出,促進(jìn)炎性產(chǎn)物的吸收。輔以甲鈷胺使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常。維生素B1維持人體神經(jīng)功能正常,促進(jìn)乳酸及其他代謝物的排出[3]。所用中藥方劑注重補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、止痹痛。下巨虛在小腿前外側(cè),主“乳癰驚痹,脛重,足跗不收,跟痛”,現(xiàn)代解剖表明此處有脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌,淺層布有腓淺神經(jīng)分支;條口在小腿前外側(cè),“主足麻木,風(fēng)氣,足下熱,不能久立,足寒膝痛,脛寒濕痹,腳痛胻腫,轉(zhuǎn)筋,足緩不收”。崔公讓教授認(rèn)為,本病治療不可拘泥于上述兩穴,應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行指腹觸診,當(dāng)指腹下可觸及結(jié)節(jié)且壓痛明顯時(shí),也應(yīng)作為注射點(diǎn)進(jìn)行治療。