宋曉丹，佘延芬△，陳 豪，高亞玉，范璽勝，祝 潔，俞舒丹，于傲天，冀燕銀，許潤三

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200； 2. 中日友好醫(yī)院，北京 100029； 3. 河北北方學(xué)院，張家口 075000)

許潤三教授，男，1926年生人，第三屆國醫(yī)大師，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院著名中醫(yī)婦科專家、終身教授，從醫(yī) 70余年擅長利用中醫(yī)診治各種婦科常見病、疑難病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，20～60歲婦女陰道炎患病率約1/5。陰道炎屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”“陰癢”等范疇，古亦有“十女九帶”之訓(xùn)，可見患病人群數(shù)量之大。傅山[2]有云：“夫帶下俱是濕癥。”后世醫(yī)家多認(rèn)為濕邪是導(dǎo)致本病的主要原因且從濕論治。許潤三既認(rèn)同從濕邪論治帶下癥，又在70余年臨床治療中形成了自己對(duì)陰道炎獨(dú)特的辨證治療思路。認(rèn)為陰道炎癥見帶下量多而不伴陰癢者，其病機(jī)以脾虛濕盛為主，脾氣虛損失運(yùn)、水谷精微及津液輸布失常聚而為濕，濕邪隨脾虛下注傷及任帶發(fā)為帶下，可用完帶湯加減治之。然對(duì)于伴有陰癢的陰道炎患者治療思路則不然，現(xiàn)介紹如下。

1 陰道炎的辨證認(rèn)識(shí)

1.1 從火熱辨陰癢

《素問·至真要大論篇》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心。”劉完素在《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》[3]中曰:“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”，并注“微熱則癢。”張介賓在《類經(jīng)》[4]中亦云: “熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢”，皆闡明癢癥的發(fā)病源自火熱。許潤三認(rèn)為陰癢應(yīng)辨為火熱，但又應(yīng)分為實(shí)火和虛火兩類。青中年陰道炎患者主癥通常表現(xiàn)為帶下量多、色黃而癢，并認(rèn)為該病證由濕聚久生熱、漸化為火所致。老年性陰道炎主癥通常為白帶量少、陰道干、癢，或白帶量多伴瘙癢。根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“年四十，而陰氣自半也”，以及《諸病源候論》[5]:“腎榮于陰器，腎氣虛……虛則為風(fēng)邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚，故癢”，認(rèn)為老年性陰道炎的陰癢多由腎陰不足、陰竅不得濡養(yǎng)而生風(fēng)化燥、燥而生火所致，所以老年女性陰道炎多為虛火。

1.2 從氣虛辨帶下量多

許潤三認(rèn)為帶下量多的原因在于氣虛。氣是構(gòu)成人體、保證生命活動(dòng)必不可少的物質(zhì)，對(duì)體內(nèi)的津液具有統(tǒng)攝、封藏等作用。氣虛則帶脈失去約束，任胞不能固護(hù)，濕邪下陷而致帶下量多。臨床上導(dǎo)致帶下量多的氣虛包括脾氣虛損以及腎氣虛損封藏失司。《傅青主女科》帶下篇語[2]：“脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物?！壁w獻(xiàn)可于《邯鄲遺稿》[6]中云：“下焦腎氣虛損，帶脈漏下”，故許潤三指出治療帶下量多要從氣虛論治，在臨床上多以補(bǔ)氣升提和固攝氣機(jī)為主。

2 陰道炎的治療

2.1 從補(bǔ)氣血、清濕熱辨治青中年陰道炎

青中年女性陰道炎發(fā)病的臨床表現(xiàn)多為帶下量多、色黃、陰道瘙癢。許潤三認(rèn)為此類癥狀多由氣虛濕熱乘之下注所致。當(dāng)今社會(huì)，青中年女性壓力日益增大，思慮過重、熬夜、失眠以及房勞多產(chǎn)等因素均易致勞倦傷脾，致氣血不足。患者氣血虛弱統(tǒng)攝無權(quán)，脾虛濕盛、濕邪下陷聚流成帶，又因濕結(jié)化熱、熱蘊(yùn)陰部而致瘙癢。針對(duì)此證，許潤三擅長采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯[7]22補(bǔ)氣血，白英清濕瀉火熱，臨床效果較為顯著。取黃芪、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)氣血，以黃芪補(bǔ)氣，且有助益生血之效，使陽生陰長，氣旺血充，配以當(dāng)歸和營養(yǎng)血，補(bǔ)虛固帶，再得黃芪生血之助，使陰血漸充，補(bǔ)益氣血功效確切。白英首載于《神農(nóng)本草藥》[8]，在《證類本草》[9]《本草綱目》[10]等著作中均有記載，其味辛苦甘，性微寒，有清熱解毒、祛風(fēng)利濕之效。現(xiàn)代研究表明，白英所含的化學(xué)成分具有抗癌、抗炎、抗過敏作用[11]。在治療青中年女性陰道炎中，則根據(jù)古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究所載運(yùn)用白英，一取辨證之意清濕熱，二取辨病之意抗炎[12]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)用白英劑量要大，據(jù)病情往往可以用到30～50 g。

2.2 從清虛熱、升提固攝氣機(jī)辨治老年性陰道炎

老年女性陰道炎發(fā)病常多見，外陰干癢甚則有疼痛灼燒感，入夜加劇，帶下量少色黃或帶下量多色黃質(zhì)稀如水樣，常伴有子宮脫垂。許潤三認(rèn)為此證是由于老年女性年老體弱、腎精虧虛、陰血耗損、氣虛下陷攝帶無權(quán)所致，提出以“清虛熱，升提固攝氣機(jī)”為治療原則。在眾多方劑中，選用二仙湯與補(bǔ)中益氣湯化裁。二仙湯[13]出自《婦產(chǎn)科學(xué)》，專門用于治療女性更年期疾病。許潤三以黃柏(鹽炒)、知母(鹽炒)滋腎陰、清虛熱，使用仙茅、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎陽。藥物用意一是根據(jù)張景岳“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”[14]的思想，于“陽中求陰”使陰根于陽而得所化；二是通過這3味藥鼓動(dòng)腎陽、除濕，陽主動(dòng)可以固攝封藏腎精，以防下陷，配合補(bǔ)中益氣湯[7]13可升提氣機(jī)，固任止帶。補(bǔ)中益氣湯中重用黃芪，配伍黨參、白術(shù)(炒)、甘草(炙)調(diào)補(bǔ)中氣，升麻、柴胡、葛根升提氣機(jī)，當(dāng)歸養(yǎng)血和營使血充燥化而癢止，陳皮理氣化滯，補(bǔ)而不滯，調(diào)暢氣機(jī)。這2個(gè)方子化裁既調(diào)補(bǔ)肝腎清降虛熱，又使氣機(jī)得以升提，封藏腎精，對(duì)于老年性陰道炎的調(diào)治效果十分顯著。

3 典型病案

案1：患者女，32歲，2018年3月7日來就診：主訴白帶量多伴陰道瘙癢10余天。近10余天白帶量多、色黃黏稠伴有陰道瘙癢，陰部生有息肉樣物質(zhì)。2018年2月25日來潮，平素月經(jīng)5/25～28 d，經(jīng)量中等有血塊，來潮第1天腰酸，小腹陣痛,舌質(zhì)紅胖大舌根部苔黃膩，脈細(xì)沉取無力。就診檢查后確診為陰道炎,辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虧虛證，治宜清濕熱、補(bǔ)氣血。方藥：黃芪60 g，白英30 g，當(dāng)歸15 g，大棗3枚，地膚子10 g，蛇床子10 g，黃連8 g，黃芩8 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年3月14日復(fù)診：患者帶下量明顯減少，已無陰道瘙癢癥狀，陰部息肉樣物質(zhì)基本消失，舌質(zhì)紅苔黃白膩，脈細(xì)沉取無力。為鞏固療效，依上方7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。1周后電話隨訪，患者告知陰道炎癥狀已愈。

按語：此患者由于氣血虧虛，任帶固攝不足，致帶下量多；濕熱乘之注于下焦，久而生火導(dǎo)致陰道癢及帶下色黃質(zhì)黏；濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀阻胞宮，故來潮腹痛。加之舌脈辨證，以“清濕熱，補(bǔ)氣血”為治則，擬“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”為基礎(chǔ)方，黃芪當(dāng)歸益氣生血，取大棗補(bǔ)血之用，補(bǔ)益氣血功效確切；依其濕熱癥狀取白英、地膚子、蛇床子、黃連、黃芩清下焦相火，清熱燥濕止癢。氣血足任帶盛則帶正常，濕去火熱無以依附則癢自止。此方用藥少而精直中病所，故一診過后患者帶下量明顯減少，陰癢癥狀消，繼續(xù)服用原方清利濕熱，補(bǔ)益氣血以善后。

案2：患者女，60歲，2018年3月26日前來就診：主訴陰道干癢不適2月余。近2個(gè)月陰道灼熱、干癢，子宮脫垂?，F(xiàn)多夢(mèng)、腰酸、耳鳴，舌質(zhì)紫暗布滿瘀斑，脈無力。就診檢查后確診為老年性陰道炎。證屬肝腎陰虛，氣機(jī)下陷證，治宜清虛熱、升提固攝氣機(jī)。處方：黃柏(鹽炒)8 g，知母(鹽炒)8 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸10 g，黃芪25 g，土鱉蟲10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，升麻6 g，葛根12 g，白術(shù)(炒)8 g，陳皮8 g，柴胡8 g，甘草(炙)6 g，石斛10 g，三七(制粉沖服)10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年4月3日二診：陰道干癢明顯好轉(zhuǎn)，子宮脫垂感覺如前，舌質(zhì)紫暗，瘀斑較前減少，脈較前有力。處方：依上方去三七，加土鱉蟲15 g，改黃芪50 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年4月10日三診：陰道干癢均較前減輕，子宮脫垂感稍有改善，舌質(zhì)稍紫暗，少量瘀斑，苔稍黃膩，脈稍無力。處方：依上方14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。同時(shí)給予外洗方7付：花椒30 g，艾葉50 g，百部30 g，苦參15 g。3個(gè)月后患者因它病來診，告知陰道炎癥狀已經(jīng)痊愈，未見復(fù)發(fā)。

按語：此患者因年老體弱肝腎虧虛，導(dǎo)致陰虛火旺、陰血不足而造成陰道干癢灼熱；氣虛、氣機(jī)下陷引起子宮脫垂癥狀；腎主骨生髓，腎精耗損故發(fā)生腰酸；髓海不榮、虛陽上擾、上蒙清竅導(dǎo)致耳鳴；陰虛內(nèi)熱、熱擾心神，所以多夢(mèng)，病機(jī)總屬肝腎陰虛，氣機(jī)下陷。采用二仙湯和補(bǔ)中益氣湯化裁，既補(bǔ)益肝腎，滋陰潤燥清虛火，又提升氣機(jī)；針對(duì)氣機(jī)不暢致血行不暢之癥，加土鱉蟲、桃仁、紅花、三七活血化瘀，血為氣之母，血行則氣自行。全方共奏補(bǔ)益肝腎、升提氣機(jī)功效，故二診過后患者癥狀均明顯減輕。三診加外洗方增強(qiáng)止癢功效，療效顯著，三診之后患者愈。

4 結(jié)語

作為中醫(yī)婦科大家，許潤三對(duì)于陰道炎的認(rèn)識(shí)及治療既遵古又不拘泥于古，將經(jīng)典、經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代研究結(jié)合起來，形成了自己獨(dú)特的辨證論治思想體系。在治療陰道炎的過程中，強(qiáng)調(diào)辨清疾病本質(zhì)，提出“治帶先治氣”“治癢先治火，治火分虛實(shí)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床效果顯著，豐富了中醫(yī)治療陰道炎的內(nèi)涵。