周 鵬，李珂佳，和 潔

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650101；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南昆明 650101）

隨著營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的快速發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持不再滿足于維持機(jī)體的氮平衡和提供能量，而是要能夠預(yù)防與糾正營(yíng)養(yǎng)不良、提高對(duì)治療的耐受性、減少并發(fā)癥、促進(jìn)疾病恢復(fù)、改善預(yù)后[1]。營(yíng)養(yǎng)支持有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）兩種途徑，目前廣泛應(yīng)用于危重患者、圍術(shù)期、成人燒傷、胰腺炎、胃腸道瘺等疾病[2]。本文通過對(duì)我院2014 - 2018腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品應(yīng)用情況進(jìn)行分析，旨為營(yíng)養(yǎng)藥物在臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于我院信息管理系統(tǒng)，提取2014 - 2018年EN、PN藥品的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、銷售金額、用藥數(shù)量等。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2014 - 2018年?duì)I養(yǎng)藥品的品種、名稱、用藥數(shù)量、銷售金額，計(jì)算其用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC），并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析[3]。限定日劑量（DDD）是指藥物用于治療成年患者主要適應(yīng)證時(shí)的平均每日維持劑量，DDD值參考《新編藥物學(xué)》（17版）[4]和藥品說明書、臨床實(shí)際用藥情況綜合確定，以營(yíng)養(yǎng)藥物作為唯一營(yíng)養(yǎng)來源時(shí)的平均日劑量為準(zhǔn)。用藥頻度（DDDs）=該藥品的年消耗量/該藥品的DDD值。限定日費(fèi)用（DDC）=該藥的年銷售金額/DDDs。DDDs越大，該藥的使用頻率越高。DDC越大，表示平均日費(fèi)用越高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)藥品的銷售金額及構(gòu)成比

2014 - 2018年?duì)I養(yǎng)藥品的銷售金額發(fā)生了很大變化，2014 - 2018年呈逐年遞增趨勢(shì)，2017年增幅最大（18.22%），2018年較2017年下降21.87%。PN藥品和EN藥品的銷售金額與營(yíng)養(yǎng)藥的變化趨勢(shì)基本一致。PN藥品在營(yíng)養(yǎng)藥品所占比例由2014年的93.56%下降至2018年的91.53%，EN藥品在營(yíng)養(yǎng)藥品中的所占比例由2014年的6.44%增長(zhǎng)為2018年的8.47%。具體見表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)藥品的DDDs與DDC

2014 - 2018年?duì)I養(yǎng)藥品的DDDs、DDC詳見表2（“-”表示當(dāng)年沒有該品種）。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)藥品的銷售金額與構(gòu)成變化

營(yíng)養(yǎng)藥品的銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)，說明臨床越來越重視營(yíng)養(yǎng)支持在疾病治療中的作用。2018年較2017年下降21.87%，分析產(chǎn)生原因如下：1）2017年底醫(yī)院實(shí)行藥品零加成政策；2）營(yíng)養(yǎng)藥品在2018年藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中均有不同程度的降價(jià)。從構(gòu)成比上看，PN與EN藥品相對(duì)穩(wěn)定，PN支持仍占主導(dǎo)地位。EN藥品的銷售金額構(gòu)成比例僅有6% ～ 8%，與近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5-8]報(bào)道的5% ～ 51%數(shù)據(jù)范圍相比，處于較低水平，與歐美國(guó)家的比例相差更大。PN在我國(guó)發(fā)展較早，接受度較高，一度被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方式。相比于PN，EN具有改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能、防止細(xì)菌易位發(fā)生、降低感染風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，因此目前國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持指南均強(qiáng)烈推薦營(yíng)養(yǎng)支持途徑首選EN。對(duì)尚有腸道功能的患者應(yīng)優(yōu)先考慮EN，當(dāng)患者不耐受或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，可選擇聯(lián)用或單獨(dú)使用PN[9]。我國(guó)的EN發(fā)展較晚及受醫(yī)保目錄報(bào)銷限制，因此臨床接受度不高。從增長(zhǎng)率方面看，EN藥品的銷售金額構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，在一定程度上說明臨床對(duì)EN的應(yīng)用日趨重視，但仍需要得到大力推廣[10]。

3.2 PN藥品銷售金額和DDDs

我院PN主要用于外科手術(shù)、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤患者等，PN藥品（脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等）實(shí)現(xiàn)品種全覆蓋，可以滿足臨床需要。2014- 2018年丙氨酰谷氨酰胺注射液、脂肪乳氨基酸（18）注射液和六合氨基酸的DDDs長(zhǎng)期居于前列，說明PN仍是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，且得到臨床普遍認(rèn)可。

脂肪乳是PN中的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可改善氮平衡，滿足人體對(duì)能量的需求，還能補(bǔ)充機(jī)體必需脂肪酸[11]。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（C8-24）和結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6-24）與脂肪乳（C14-24）相比，血清廓清和氧化速率較高，在改善氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面也有明顯優(yōu)勢(shì)，因此成為主要使用的兩種脂肪乳，脂肪乳（C14-24）注射液在2015年后停止采購(gòu)。結(jié)構(gòu)脂肪乳（C8-24）為化學(xué)合成的脂肪乳制劑，價(jià)格較高導(dǎo)致應(yīng)用受限，因此中長(zhǎng)鏈脂肪乳（C6-24）的DDDs較結(jié)構(gòu)脂肪乳高。

氨基酸是合成體內(nèi)蛋白質(zhì)和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，臨床應(yīng)用較為普遍，DDDs快速增長(zhǎng)。18AA-Ⅱ、18AA-Ⅴ、18AA-Ⅶ、氨基酸注射液均為平衡型氨基酸制劑，區(qū)別在于含量和輔料有所不同。平衡型氨基酸可提供人體所需的氨基酸，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)組織愈合，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。由表2可知，患者對(duì)18AA-Ⅶ和氨基酸注射液的接受度較高，使用頻率高，對(duì)18AA-Ⅱ接受度較低，但18AA-Ⅱ的DDDs逐年增加，這可能與醫(yī)生對(duì)該藥的選擇有關(guān)。該院為肝膽胰外科醫(yī)院，肝病病人較多，故肝病型氨基酸用量較大。3AA、六合氨基酸、20AA、15AA均為肝病患者所選用的氨基酸制劑。六合氨基酸DDDs最大并且逐年增加，說明醫(yī)生對(duì)六合氨基酸注射液選擇性高，患者接受度高。2014 - 2017年六合氨基酸DDDs增長(zhǎng)較快，2018年受醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理政策影響，DDDs明顯下降。筆者在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師將六合氨基酸用于肝功能正?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)支持，說明此藥存在濫用的情況。20AA的DDDs逐年下降，在2017年后停止采購(gòu)使用。3AA與15AA價(jià)格相對(duì)較低，但用量較少，可能與醫(yī)生的選擇性有關(guān)。小兒復(fù)方氨基酸注射液是兒童專用氨基酸，DDDs總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。丙氨酰谷氨酰胺注射液DDDs在2014 - 2017年位居第1位，2018年下降至第2位。丙氨酰谷氨酰胺作為一種重要的免疫調(diào)節(jié)型氨基酸，具有保持小腸黏膜正常的結(jié)構(gòu)和功能、增強(qiáng)免疫、降低危重患者死亡率與感染風(fēng)險(xiǎn)等作用[12]，其DDDs長(zhǎng)期排序靠前且穩(wěn)定，這可能與它的治療作用得到了充分認(rèn)可有關(guān)。但是筆者在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)丙氨酰谷氨酰胺未與至少5體積的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，僅用氯化鈉注射液或葡萄糖注射液作為載體溶液輸注，營(yíng)養(yǎng)支持的有效性值得商榷。

表1 2014 - 2018年?duì)I養(yǎng)藥品的銷售金額及構(gòu)成比Tab 1 Consumption sum and constituent ratio of nutrition drugs in 2014 - 2018

表2 2014 - 2018年腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品的DDDs及DDCTab 2 DDDs and DDC of parenteral and enteral nutrition drugs in 2014 - 2018

多種微量元素含錳、鐵、鉻、銅等九種微量元素，是某些酶、維生素和激素的活性因子，雖然在體內(nèi)含量不多，但攝入不足會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、創(chuàng)傷愈合等生理過程[13]?；颊咭蚋鞣N原因無法正常經(jīng)口進(jìn)食而需要接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，微量元素的供給是一個(gè)必須重視的問題。多種微量元素[Ⅱ]注射液的銷售金額及DDDs逐年上升，2018年DDDs排名第一，說明補(bǔ)充微量元素在臨床上日益受到重視，但增長(zhǎng)速度過快，可能存在臨床濫用的傾向。

維生素對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)和功能有調(diào)控作用，補(bǔ)充多種維生素能顯著增強(qiáng)人體免疫功能[14]。維生素日均費(fèi)用低，相比其他營(yíng)養(yǎng)制劑來說，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，因此使用量也更大。注射用12種復(fù)合維生素較水溶性+脂溶性維生素組合裝DDDs低，主要與其價(jià)格高昂有關(guān)。

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液和脂肪乳氨基酸（18）注射液為商業(yè)化的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液，可以直接混合后輸注，具有安全性好、穩(wěn)定性高和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)[15]。其中脂肪乳氨基酸（18）注射液的銷售金額穩(wěn)定前3位，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液位于6 ～ 9位，其DDDs在2018年首次超過脂肪乳氨基酸（18）注射液，說明脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液較前述藥品臨床接受度較差，但臨床接受度逐年增加，并在2018年實(shí)現(xiàn)反超。

3.3 EN藥品銷售金額和DDDs

自2014年以來，我院有7種EN制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液SP，EN乳劑（TP、TPF-T、TPF-DM、TP-HE），EN混懸液（TPF、TPF-DM）。EN乳劑TP在2016年后停止采購(gòu)，可能與現(xiàn)有EN品種已滿足臨床需要有關(guān)。各種EN藥品的DDDs排名都較靠后，與我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用較少有關(guān)，說明EN還未在我院得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。其中DDDs排在首位的是EN混懸液TPF（12～ 15位），和其營(yíng)養(yǎng)元素全面均衡、含有膳食纖維、應(yīng)用范圍廣有關(guān)。疾病適用型EN（TPF-T、TPF-DM、TP-HE）由于適用范圍限制和價(jià)格因素影響，使用量較低，但DDDs也在穩(wěn)步上升，說明臨床逐漸根據(jù)患者疾病特點(diǎn)開始個(gè)性化選擇EN制劑。

3.4 DDC分析

各種營(yíng)養(yǎng)藥品的DDC差異較大，最高的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF-DM（500元左右），最低的是注射用水溶性維生素（10元左右）。影響DDC的主要因素是零售價(jià)格和藥品采購(gòu)。2014 - 2016年藥品DDC基本穩(wěn)定，在2017 - 2018年均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，主要與藥品采購(gòu)價(jià)格下降和實(shí)行藥品零加成政策有關(guān)。結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6-24）注射液變化幅度最大，從220.22元下降到169.69元，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。維生素類及微量元素DDC較低，但DDDs居于前列，說明臨床需求量大，接受度高，是必不可少的營(yíng)養(yǎng)藥品。EN藥品的DDC偏高（200 ～ 500元），可能是因?yàn)樗瑺I(yíng)養(yǎng)素種類較多，可以作為完全的營(yíng)養(yǎng)來源，但價(jià)格偏高可能一定程度上會(huì)限制其臨床應(yīng)用。

綜上，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性日益凸顯，合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)藥品顯得尤為重要。目前我院營(yíng)養(yǎng)藥品支持仍以PN為主，EN藥品的應(yīng)用比例需進(jìn)一步提高，同時(shí)需要避免營(yíng)養(yǎng)藥品的濫用或過度使用。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)結(jié)合患者情況，共同努力提出合理化給藥方案，為患者提供經(jīng)濟(jì)、有效、安全的營(yíng)養(yǎng)支持治療。