于炳文 金 明 彭紹鵬 張 雪 劉鳳磊 劉建雄

(甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730000)

腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)多發(fā)于頭頸部腺樣組織，主要起源于上皮組織并具有嗜神經(jīng)性這一獨(dú)特的生物學(xué)行為，緩慢生長(zhǎng)。不同于其他腫瘤，腺樣囊性癌容易沿神經(jīng)擴(kuò)展并轉(zhuǎn)移，早期常出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀，如面部感覺(jué)異常、麻木、疼痛及面癱等，晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，肺部較為常見(jiàn)，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)，海綿竇區(qū)轉(zhuǎn)移而原發(fā)病灶不明的極為罕見(jiàn)。2019年7月我院收治1例以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀的海綿竇區(qū)腺樣囊性癌，完善相關(guān)頭頸部腺體檢查，未找到原發(fā)病變的證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，55歲，以“左側(cè)面部疼痛2年，復(fù)視2個(gè)月”2019年7月入院。2年前出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛，局限于左側(cè)臉頰部，未跨過(guò)中線，口服止痛藥物好轉(zhuǎn)，疼痛逐漸遷移至眶周及額部皮膚，均局限于左側(cè)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“三叉神經(jīng)痛”，予卡馬西平100 mg一天3次，效果不明顯，三叉神經(jīng)痛Barrow疼痛分級(jí)V級(jí)。2個(gè)月前突然出現(xiàn)視物重影，就診于某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，予卡馬西平(100 mg一天3次)聯(lián)合加巴噴丁(第1日300 mg 1次，第2日300 mg 2次，第3日300 mg 3次，之后300 mg一天3次維持)治療，仍效果不佳，就診于我院。查體：左側(cè)角膜反射遲鈍，左側(cè)眼球外展不能，左側(cè)上瞼下垂，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向左側(cè)偏斜，累及神經(jīng)為左側(cè)第Ⅳ,Ⅴ(1、2),Ⅵ,Ⅶ腦神經(jīng)，其中第Ⅳ,Ⅴ(1、2),Ⅵ腦神經(jīng)為海綿竇區(qū)走行腦神經(jīng)，考慮海綿竇疾患。頭顱MR平掃(圖1)左側(cè)海綿竇區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影；增強(qiáng)掃描(圖2)提示左側(cè)海綿竇區(qū)不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀未強(qiáng)化區(qū)。鞍區(qū)顱骨CT薄層掃描(圖3)提示左側(cè)鞍區(qū)可疑軟組織影，左側(cè)圓孔較對(duì)側(cè)擴(kuò)大，考慮三叉神經(jīng)(Ⅴ1、Ⅴ2支病變)。全腦血管造影(DSA)證實(shí)左側(cè)海綿竇區(qū)血管無(wú)異常變化。術(shù)前考慮“海綿竇區(qū)占位，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，繼發(fā)性復(fù)視”。于2019年9月7日在全麻下行左側(cè)耳前顳下硬膜下入路海綿竇區(qū)占位性病變切除術(shù)。術(shù)前行腰大池引流，釋放腦脊液約30 ml。術(shù)中見(jiàn)海綿竇外膜被腫瘤組織頂起(圖4A)，切開(kāi)海綿竇外膜可見(jiàn)腫瘤組織，腫瘤為實(shí)性組織，呈黃色，質(zhì)硬，血供一般，與周圍組織界限明顯，腫瘤組織嚴(yán)重浸潤(rùn)三叉神經(jīng)上頜支及半月神經(jīng)節(jié)(圖4B)。仔細(xì)切除腫瘤組織及被浸潤(rùn)的上頜支，將術(shù)野下瘤體完全切除。

術(shù)后病理(圖5)：HE染色見(jiàn)上皮樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，排列呈大小不等囊泡、篩孔、巢團(tuán)及腺管樣，周邊細(xì)胞略呈柵欄狀排列，細(xì)胞排列紊亂，核形欠規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)，胞漿量少，粉染，部分囊泡內(nèi)可見(jiàn)少許黏液樣分泌。免疫組化：細(xì)胞角蛋白7(CK7)(+)，神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)(-)，血小板-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(CD31)(-)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記34(CD34)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，CK5/6(+)，P63(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)，S-100(-)，CK8/18(+)，廣譜細(xì)胞角蛋白(CKp)(+)，波形蛋白(Vimentin)(部分+)，肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白(Calponin)(-)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記117(CD117)(+)，P53(-)，神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白(NF)(-)，孕激素受體(PR)(-)，少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子2(Olig-2)(-)，Bcl-2(+)，Ki-67(增殖指數(shù)30%)。病理診斷腺樣囊性癌。

明確病理結(jié)果后，補(bǔ)充腺樣囊性癌易生長(zhǎng)部位的相關(guān)檢查：涎腺B超提示雙側(cè)腮腺、頜下腺腺體回聲均勻，未見(jiàn)腫物影；鼻竇MR平掃提示鼻咽腔結(jié)構(gòu)基本正常，雙側(cè)咽隱窩對(duì)稱，結(jié)構(gòu)如常，雙側(cè)腮腺、頜下腺未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，頜下未見(jiàn)異常增大淋巴影；眼眶CT薄層掃描及增強(qiáng)MR雙側(cè)淚腺未見(jiàn)明顯異常改變。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)行伽馬刀放療一次。左側(cè)面部疼痛(三叉神經(jīng)痛)減輕至Barrow疼痛分級(jí)Ⅱ級(jí)，復(fù)視較術(shù)前無(wú)明顯變化。

2 討論

腺樣囊性癌是一種具有獨(dú)特生物學(xué)行為的原發(fā)性涎腺腫瘤，好發(fā)于大、小唾液腺，鼻咽部及淚腺，也可發(fā)生于肺、氣管、乳腺及皮膚，而這些區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)[1,2]。鼻竇因接近前顱底和中顱底，腺樣囊性癌可侵蝕篩板直接浸潤(rùn)或向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且通過(guò)鼻竇腔沿腦神經(jīng)如上頜神經(jīng)和翼管神經(jīng)(Vidian神經(jīng))進(jìn)入中顱底，因腺樣囊性癌具有嗜神經(jīng)性和彌漫性軟組織浸潤(rùn)的傾向，故其多通過(guò)神經(jīng)浸潤(rùn)侵蝕、連續(xù)彌漫性軟組織浸潤(rùn)或血行播散而擴(kuò)散，由頭頸部腺體發(fā)病后在進(jìn)展期轉(zhuǎn)移至顱底[3]。雖然腺樣囊性癌在頭頸部比較常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移至顱底，但仍有原發(fā)灶不明考慮原發(fā)于顱底海綿竇區(qū)的個(gè)案報(bào)道。

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院Dong等[4]回顧性分析18例鼻咽腺樣囊腺癌(nasopharyngeal adenoid cystic carcinoma，NACC)和182例角化性鱗狀細(xì)胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma，KSCC)的MR結(jié)果和臨床資料，結(jié)果顯示，NACC顱底侵犯率(66.7% vs.53.3%，P=0.020)、海綿竇侵犯率(33.3% vs.13.7%，P=0.028)、腦神經(jīng)麻痹發(fā)生率(33.3% vs.13.7%，P<0.001)、神經(jīng)孔受侵率(66.7% vs. 36.3%，P=0.020)、卵圓孔受侵率(50.0% vs. 24.1%，P=0.018)均明顯高于KSCC?？梢?jiàn)，相較于鼻咽部KSCC，NACC有更容易向顱底及海綿竇區(qū)浸潤(rùn)的趨勢(shì)，淚腺等腺體發(fā)生的腺樣囊性癌是否也有這類向顱底及海綿竇轉(zhuǎn)移的傾向，尚需要更多的臨床研究。

Alleyne等[5]報(bào)道顱外發(fā)生的腺樣囊性癌向顱內(nèi)擴(kuò)散時(shí)易侵犯視交叉及同側(cè)半月神經(jīng)節(jié)，侵犯視交叉的腺樣囊性癌多由鼻腔或鼻竇起源的腺樣囊性癌細(xì)胞侵蝕篩板沿視神經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散所致，而侵犯半月神經(jīng)節(jié)的腺樣囊性癌則可能起源于咽鼓管的腺上皮細(xì)胞。CD56(-)提示病灶腺癌轉(zhuǎn)移來(lái)源可能，Ki-67(增殖指數(shù)30%)說(shuō)明該腫瘤細(xì)胞增殖速度快，惡性度較高，多考慮其為其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)，基于這些文獻(xiàn)及免疫組化結(jié)果，我們認(rèn)為本例海綿竇區(qū)腺樣囊性癌為轉(zhuǎn)移所致，但鼻咽部相關(guān)腺體均沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果驗(yàn)證這一結(jié)論。再次詳細(xì)詢問(wèn)病史，半年前開(kāi)始自覺(jué)左側(cè)淚液分泌少，偶有左側(cè)無(wú)淚，因此我們向淚腺方向探尋。Shinder等[6]報(bào)道268例眼眶腫瘤，上皮性淚腺腫瘤占10%(27例)，其中僅2例為良性多形性腺瘤，25例為惡性，腺樣囊性癌最常見(jiàn)(18例)，在上皮性淚腺腫瘤中占66.7%(18/27)。故結(jié)合本例臨床表現(xiàn)，我們高度懷疑其腺樣囊性癌與淚腺存在關(guān)系，于是請(qǐng)我院眼科會(huì)診，但眼科相關(guān)檢查雙側(cè)淚腺未見(jiàn)明顯異常。難道對(duì)于原發(fā)灶的探尋就此止步，本例腺樣囊性癌為海綿竇原發(fā)病灶？

2006年?yáng)|京Keio大學(xué)醫(yī)學(xué)院Adachi等[7]也報(bào)道1例海綿竇區(qū)腺樣囊性癌，行開(kāi)顱腫瘤全切除術(shù)，病理證實(shí)為腺樣囊性癌，免疫組化提示高度轉(zhuǎn)移傾向，但完善相關(guān)腺體檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變的證據(jù)。

佛羅里達(dá)州邁阿密米勒大學(xué)醫(yī)學(xué)院Tse等[8]2006年報(bào)道1例與本例相似，為58歲男性，主訴進(jìn)行性復(fù)視和眼眶不適，眼眶MR顯示左側(cè)海綿竇有軟組織腫塊，活檢提示腺樣囊性癌，左側(cè)淚腺及鄰近骨質(zhì)正常，行放化療使顱內(nèi)腫塊中度縮小后行外科手術(shù)切除海綿竇區(qū)腫物，并取少量眶尖及淚腺組織進(jìn)行病理檢查，在腺體組織周圍的神經(jīng)纖維束中有腺樣囊性癌腫瘤細(xì)胞，故認(rèn)為海綿竇檢測(cè)到的腺樣囊性癌可能起源于淚腺，但沒(méi)有淚腺腫塊，所以猜測(cè)發(fā)生在淚腺的腺樣囊性癌細(xì)胞在腫瘤發(fā)生的早期階段就沿淚腺神經(jīng)逆行擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移到達(dá)顱內(nèi)海綿竇區(qū)，并侵蝕三叉神經(jīng)節(jié)的眼支(Ⅴ1)，逃脫了腺樣囊性癌細(xì)胞在淚腺增殖形成腫塊的階段，使腫瘤的增殖期發(fā)生在海綿竇，從而導(dǎo)致沒(méi)有淚腺腫塊的淚腺腺樣囊性癌。本例同樣為左側(cè)海綿竇區(qū)腺樣囊性癌，免疫組化CD56(-)，提示病灶腺癌轉(zhuǎn)移來(lái)源可能，同時(shí)Ki-67(增殖指數(shù)30%)顯示腫瘤細(xì)胞增殖速度快，惡性度較高，強(qiáng)烈提示顱內(nèi)腺樣囊性癌為轉(zhuǎn)移所致，但眼科檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，可能也是沒(méi)有淚腺腫塊的淚腺腺樣囊性癌，擬行淚腺活檢，但患者家屬考慮淚腺檢查為陰性結(jié)果，暫不考慮行淚腺活組織檢查。

病理證實(shí)海綿竇區(qū)腺樣囊性癌而未找到原發(fā)灶極其少見(jiàn)，但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后均取得良好的效果，其中Tse等[8]進(jìn)一步切取少量淚腺組織活檢，腺體周圍的神經(jīng)纖維束中存在腺樣囊性癌腫瘤細(xì)胞，考慮淚腺腺樣囊性癌細(xì)胞“早期階段逃脫”；而Adachi等[7]未行相關(guān)腺體活檢，認(rèn)為是“原發(fā)于海綿竇區(qū)的腺樣囊性癌”。我們也認(rèn)為腺樣囊性癌原發(fā)于海綿竇區(qū)的可能性不大，或許更應(yīng)該為顱外腺體轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)所致，至于未能在顱外發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，我們認(rèn)同Tse等[8]對(duì)于淚腺腺樣囊性癌細(xì)胞“早期階段逃脫”的假說(shuō)，腺樣囊性癌細(xì)胞的增殖期發(fā)生在海綿竇，故在海綿竇區(qū)發(fā)現(xiàn)了明顯的腫物，而在顱外腺體無(wú)法發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。對(duì)于這一假說(shuō)的驗(yàn)證，需要更多的隱匿性顱外腺體腺樣囊性癌病例及對(duì)相關(guān)“正常腺體”的病理檢查。

Tse等[8]雖然僅切取少量淚腺組織活檢，大部分淚腺保留，進(jìn)行2周期放療，2年后對(duì)顳葉可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，病理結(jié)果顯示僅存在放射性壞死，定期耳鼻喉科相關(guān)腺體檢查5年，均未發(fā)現(xiàn)頭部和頸部的隱匿性腺樣囊性癌。對(duì)于海綿竇區(qū)腺樣囊性癌的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)全切是最為有效的治療方法，但如病灶與周圍重要結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重，多支持減壓性切除，因?yàn)槿心[瘤存在術(shù)中出血過(guò)多及神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。由于腺樣囊性癌屬于惡性腫瘤，且具有放射敏感性，手術(shù)和放療是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]。本例海綿竇區(qū)腺樣囊性癌全切術(shù)后1個(gè)月行第一周期放療，左側(cè)面部疼痛及復(fù)視癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，但是否發(fā)生淚腺或相關(guān)腺體腫塊形成、海綿竇區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)、中位生存期等預(yù)后，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

原發(fā)灶尋找不明的海綿竇區(qū)腺樣囊性癌是一種罕見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤，病例報(bào)道極少，對(duì)于其病因、診斷、治療及預(yù)后尚需更多病例的隨訪觀察?；诒纠厥獾娜嫔窠?jīng)痛患者，因伴隨外展不能等癥狀，定位為海綿竇區(qū)疾患，但MR平掃海綿竇區(qū)未見(jiàn)明顯異常，我們建議對(duì)于該類患者可繼續(xù)完善頭顱增強(qiáng)MR明確有無(wú)病變。對(duì)于海綿竇區(qū)或視交叉處占位性病變，雖然腺樣囊性癌顱內(nèi)發(fā)生率并不高，但仍需要行鑒別診斷，對(duì)淚腺及大、小涎腺行仔細(xì)體格檢查。對(duì)于海綿竇區(qū)或視交叉處占位性病變術(shù)后病理結(jié)果提示腺樣囊性癌患者，應(yīng)該術(shù)后對(duì)淚腺等腺體進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，尋找原發(fā)灶并進(jìn)一步治療，而對(duì)于原發(fā)灶探尋無(wú)果者，也應(yīng)該術(shù)后密切復(fù)查術(shù)區(qū)及可疑原發(fā)灶區(qū)域。