姚 璽，于孟軻，吳 疆，呂 敏，謝 錚*

流感是一種世界范圍傳播的主要傳染病，每年造成300萬～500萬人嚴(yán)重感染，29萬～65萬人死亡［1］，嚴(yán)重威脅人群健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)，被世界衛(wèi)生組織列為全球監(jiān)測的首要傳染?。?］。老年人群患有較多基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，是流感的易感人群［3］。接種流感疫苗是目前預(yù)防流感流行的最有效措施［4-7］。研究顯示，接種流感疫苗不僅可以減少流感樣疾病的發(fā)生，也可以減少由于感染流感病毒而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥［8］，同時(shí)也可降低由流感及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用損失，對(duì)老年人群可獲得較高的成本效益［9］。

國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，2012—2013年青島市醫(yī)務(wù)人員的流感疫苗接種率僅為6.5%［10］。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員的“意見領(lǐng)袖”接種行為會(huì)影響到其他醫(yī)務(wù)人員［11］。同理，醫(yī)務(wù)人員的接種行為可能也會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生影響。既往研究顯示，將醫(yī)務(wù)人員的建議視為權(quán)威的老年人，其疫苗接種率是不以醫(yī)務(wù)人員建議為權(quán)威的老年人的1.3倍［12］；另一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生建議接種疫苗的老年人，疫苗接種率是沒有得到醫(yī)生建議的老年人的2.647倍［13］。說明在“醫(yī)護(hù)權(quán)威”作用下，醫(yī)務(wù)人員的建議對(duì)提高老年人的流感疫苗接種率有重要作用。醫(yī)務(wù)人員作為老年人獲取流感或流感疫苗知識(shí)的重要信息來源之一［14］，承擔(dān)重要的宣傳作用。然而，以往研究中對(duì)于接種疫苗的影響因素關(guān)注角度常集中于衛(wèi)生服務(wù)的需方，即老年人群，從衛(wèi)生服務(wù)供方即醫(yī)務(wù)人員角度探討老年人接種流感疫苗影響因素的分析較少。為此，本研究選擇北京市基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)老年人流感疫苗接種的醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，探究醫(yī)務(wù)人員因素對(duì)老年人接種流感疫苗的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2017年1月選取北京市基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事老年人流感疫苗接種工作的醫(yī)務(wù)人員、全科診室醫(yī)務(wù)人員。

1.2 抽樣方法 首先，按城鄉(xiāng)區(qū)域劃分，城區(qū)選取朝陽區(qū)，郊區(qū)選取順義區(qū)。根據(jù)2015年北京市疾病預(yù)防控制中心老年人流感疫苗接種率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，朝陽區(qū)抽取老年人接種率較高的高碑店社區(qū)、將臺(tái)社區(qū)和接種率較低的勁松社區(qū)、呼家樓第二社區(qū)，順義區(qū)抽取仁和鎮(zhèn)、李橋鎮(zhèn)，共計(jì)6個(gè)接種點(diǎn)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長推薦，每個(gè)接種點(diǎn)選取負(fù)責(zé)接種工作的預(yù)防保健科（下簡稱“防保科”）科室負(fù)責(zé)人1名，工作年限3年以上的防?？漆t(yī)務(wù)人員1～2名，全科醫(yī)生1～2名，共計(jì)21名。其中男6名，女15名；年齡27～65歲，平均年齡（35.0±10.4）歲。防保科醫(yī)務(wù)人員9名，保健科負(fù)責(zé)人6名，全科醫(yī)生6名（其中含1名中醫(yī)醫(yī)生）；高碑店社區(qū)4名，勁松社區(qū)4名，將臺(tái)社區(qū)4名，呼家樓第二社區(qū)3名，仁和鎮(zhèn)3名，李橋鎮(zhèn)3名。

1.3 資料收集方法 根據(jù)研究內(nèi)容制定訪談提綱，采用個(gè)人深度訪談法，對(duì)21名訪談對(duì)象進(jìn)行訪談。

訪談采用信息飽和原則，通過最大差異的信息飽和反映信息的整體質(zhì)性，若從訪談對(duì)象處不再能獲取新的信息，則理論上調(diào)查到此為止。

為確保安靜、相對(duì)獨(dú)立的訪談環(huán)境，訪談地點(diǎn)選在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的會(huì)議室或休息室。訪談過程中采用訪談小組，兩人一組，一人主問，一人輔問并記錄。

1.4 資料分析方法 在征得訪談對(duì)象同意后，對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，依據(jù)錄音轉(zhuǎn)錄出訪談文字稿。使用Excel進(jìn)行主題框架法分析資料得到結(jié)果。

資料的分析根據(jù)原始資料、研究目的、訪談中的關(guān)鍵問題等確定編碼方式。將訪談資料進(jìn)行編碼并整理匯總至一份Excel表格，使用主題框架法提煉結(jié)果，將訪談內(nèi)容分為“對(duì)流感及流感疫苗的認(rèn)識(shí)”“對(duì)流感及流感疫苗的態(tài)度”“自身是否接受流感疫苗”“接種季的宣傳教育及組織”4個(gè)主題進(jìn)行分析。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）世界衛(wèi)生組織等建議老年人每年接種流感疫苗。醫(yī)務(wù)人員是影響公眾接種行為的重要因素，是老年人最信任的健康信息來源。（2）本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于流感及流感疫苗認(rèn)識(shí)程度參差不齊。大部分醫(yī)務(wù)人員自身并未接種流感疫苗，并且推薦老年人接種疫苗態(tài)度偏于保守。醫(yī)院內(nèi)部未形成共識(shí)，保健科與全科診室間合作機(jī)制較少。全科醫(yī)生對(duì)流感疫苗接種工作關(guān)心程度低，疫苗結(jié)合慢性病管理的宣傳效果有限。（3）與既往文獻(xiàn)不同，本研究從衛(wèi)生服務(wù)供方即醫(yī)務(wù)人員角度探討老年人接種流感疫苗影響因素，為設(shè)計(jì)供方干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。（4）建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員流感及疫苗相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、提升醫(yī)務(wù)人員疫苗信心、加強(qiáng)科室間（保健科與全科診室間）聯(lián)系。這將有助于開展流感疫苗接種工作、促進(jìn)老年人群接種流感疫苗，提高流感疫苗接種覆蓋率。

2 結(jié)果

2.1 大部分醫(yī)務(wù)人員自身并未接種流感疫苗 訪談中大部分醫(yī)務(wù)人員自身并未接種流感疫苗，主要有以下4方面原因。

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身流感易感性認(rèn)知不足 訪談過程中，提及流感易感人群，醫(yī)務(wù)人員普遍會(huì)提到老年人和兒童，常忽略醫(yī)務(wù)人員群體。訪談中問及“您自己為什么沒有接種流感疫苗”時(shí)，一些醫(yī)務(wù)人員表示“我覺得我抵抗力還行，應(yīng)該不用打”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？瓶茊T，女，26歲）。而相比于普通人群，醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動(dòng)中常接觸流感患者，暴露于流感病毒的風(fēng)險(xiǎn)更高；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員感染流感病毒后也增加了傳播給患者的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員存在其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)競爭優(yōu)先 醫(yī)務(wù)人員在其日常診療活動(dòng)中，常會(huì)接觸各類疾病患者。訪談中1位保健科負(fù)責(zé)人表示，“（我沒接種流感疫苗），因?yàn)槲矣X得做這個(gè)工作，真的有抗體。我們接觸的傳染病太多了，麻疹、風(fēng)疹、艾滋病我們什么不接觸啊，我們已經(jīng)百毒不侵了”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？瓶崎L，女，32歲）。醫(yī)務(wù)人員日常工作中面臨各種疾病風(fēng)險(xiǎn)，相較于艾滋病等威脅性更高的傳染病，流感并不是其最需要擔(dān)心的疾病。

2.1.3 醫(yī)務(wù)人員輕視流感的危害和嚴(yán)重性 對(duì)流感危害及嚴(yán)重性存在質(zhì)疑也是醫(yī)務(wù)人員未接種流感疫苗的重要原因之一。一些醫(yī)務(wù)人員表示，“這個(gè)流感說實(shí)話，如果要治療及時(shí)護(hù)理得當(dāng)?shù)脑挘粫?huì)說有什么嚴(yán)重的后果，但是別的，比如百日咳、白喉、破傷風(fēng)這些真得了的話，沒有一個(gè)是幾天就能（緩）過勁的”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科護(hù)士，女，30歲），“年輕人自身的抵抗防御力應(yīng)該是夠的，就是有一點(diǎn)輕微的感冒也對(duì)我們年輕人影響不大”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主任，男，46歲）。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感疫苗適應(yīng)證和不良反應(yīng)了解不足 對(duì)流感疫苗適應(yīng)證了解不足和接種后不良反應(yīng)的抵觸，影響部分醫(yī)務(wù)人員自身的接種行為。一位準(zhǔn)備妊娠的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心“因?yàn)槿绻f你要想懷孕的話，那接種這個(gè)東西是不是可能會(huì)影響到你后期妊娠？”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生，女，34歲），也有醫(yī)務(wù)人員表示“但是我還說實(shí)在的，當(dāng)這么多年大夫，我認(rèn)為所有外部的東西注射到身體里面我覺得都不舒服”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生，男，33歲），這實(shí)際上反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)疫苗信心的不足。

2.2 作為醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感認(rèn)識(shí)程度參差不齊 醫(yī)務(wù)人員是老年人獲取流感或流感疫苗知識(shí)的重要信息來源之一，若醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感或流感疫苗了解不足或存在誤區(qū)，不利于向老年人群普及正確的知識(shí)，從而影響老年人群流感疫苗接種率。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感認(rèn)識(shí)程度參差不齊，具體表現(xiàn)為全科醫(yī)生對(duì)流感及流感疫苗認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)院內(nèi)二次培訓(xùn)的內(nèi)容和形式有待改進(jìn)。

2.2.1 全科醫(yī)生對(duì)于流感及流感疫苗認(rèn)識(shí)較欠缺 缺乏二次培訓(xùn)的全科醫(yī)生對(duì)于流感及流感疫苗的認(rèn)識(shí)常存在一知半解的情況。一位全科中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為，“（流感）當(dāng)然比普通的感冒重一些，但就我學(xué)這個(gè)中醫(yī)來說，他（老年人）如果是得了流感，就普通地吃一些藥，如果（藥）吃得對(duì)癥的話，也是可以控制的。如果比較信任我們的，（即使）這個(gè)常用的藥真的是控制不了，就喝一些湯藥是肯定能控制住的”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科中醫(yī)醫(yī)生，女，65歲）。談及流感疫苗的預(yù)防措施時(shí)，該醫(yī)生認(rèn)為“預(yù)防的話，我們確實(shí)沒有特別合適的方法，因?yàn)楝F(xiàn)在沒有可以預(yù)防的藥吧”。

2.2.2 院內(nèi)二次培訓(xùn)對(duì)象主要為防?？漆t(yī)務(wù)人員，其他科室參與程度低 通過訪談得知，各接種點(diǎn)的防保科負(fù)責(zé)人在流感季前會(huì)參加區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織的培訓(xùn)會(huì)，之后在院內(nèi)組織開展二次培訓(xùn)。防?？曝?fù)責(zé)人表示，“（二次培訓(xùn)）是培訓(xùn)防?？频?，他們承擔(dān)接種工作”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？聘笨崎L，女，33歲），說明參加二次培訓(xùn)的主要為防?？漆t(yī)務(wù)人員，其他科室醫(yī)務(wù)人員，尤其是平時(shí)出診和老年人接觸較多的全科醫(yī)生并不參與培訓(xùn)。

2.2.3 二次培訓(xùn)內(nèi)容常規(guī)化，缺乏相應(yīng)考核措施 院內(nèi)組織的二次培訓(xùn)內(nèi)容主要為對(duì)流感及疫苗株的介紹，更新內(nèi)容較少。參加過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員回憶培訓(xùn)內(nèi)容為“院內(nèi)二次培訓(xùn)就是介紹一下流感，疫苗成分、廠家、政策，確定接種對(duì)象，包括接種前后需要注意的事項(xiàng)、應(yīng)急、急救”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？聘笨崎L，女，33歲），“培訓(xùn)內(nèi)容總體上大同小異”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任，女，38歲）。而培訓(xùn)過后缺乏相應(yīng)的考核措施，易導(dǎo)致培訓(xùn)流于形式，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)并未深入理解和掌握。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部尚未形成共識(shí)，各科室醫(yī)務(wù)人員合作宣傳機(jī)制很少 在流感季到來前，全科醫(yī)生在日常診療工作中告知患者即將要開展流感疫苗接種信息并解答相關(guān)疑問，可能會(huì)有助于提高老年人流感疫苗接種率。但是在訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)部尚未形成共識(shí)，各科室間缺乏宣傳的合作機(jī)制，工作聯(lián)系較少。

2.3.1 預(yù)防保健與臨床之間工作不銜接 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室間工作缺乏銜接，合作程度低。問及原因時(shí)，防?？漆t(yī)務(wù)人員解釋“（全科醫(yī)務(wù)人員）他們那邊可能一到冬季，門診那邊也比較忙，去做這個(gè)提醒，去做這個(gè)宣傳、告知我覺得做得應(yīng)該比較少。即使是說有其他任務(wù)在的情況下，可能告知的也不是很詳細(xì)”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？漆t(yī)生，女，27歲），更有醫(yī)務(wù)人員明確表示“誰的工作誰著急”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？漆t(yī)生，男，27歲）。

2.3.2 接種任務(wù)集中于防?？疲漆t(yī)生關(guān)心程度低 流感疫苗接種任務(wù)集中于防?？?，全科醫(yī)生對(duì)于流感疫苗接種關(guān)注度較低。訪談中，部分全科醫(yī)務(wù)人員表示“我對(duì)于整個(gè)流感疫苗接種確實(shí)不太關(guān)注，所以對(duì)于他們怎么培訓(xùn)、怎么接種的我也不太了解”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科中醫(yī)醫(yī)生，女，65歲），由全科醫(yī)生在日常診療中建議老年人接種流感疫苗，防?？漆t(yī)生認(rèn)為效果一般，“這個(gè)東西您要是說讓全科去說的話，我覺得他們不會(huì)去說，可能他對(duì)流感疫苗都不是那么了解，就算說他也說不到點(diǎn)上”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？瓶崎L，男，40歲）。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)向老年人推薦接種疫苗持保守態(tài)度 訪談中發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)流感疫苗接種的適應(yīng)證或禁忌證難以把握，以及在當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下對(duì)醫(yī)患糾紛有所擔(dān)心，醫(yī)務(wù)人員被問及是否會(huì)建議前來就診的老年患者接種流感疫苗時(shí)，態(tài)度偏于保守。

2.4.1 對(duì)醫(yī)患糾紛的擔(dān)憂影響接種工作順利開展 醫(yī)務(wù)人員因擔(dān)憂醫(yī)患糾紛，對(duì)老年人接種疫苗持保守態(tài)度。有醫(yī)務(wù)人員表示“有些大夫說我不擔(dān)這個(gè)責(zé)任，你有病就都別打，真有這樣的”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？漆t(yī)生，女，27歲），“糖尿病也是不給打的，因?yàn)檎l都怕出事兒嘛，就是很多地方他不會(huì)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去走，多一事不如少一事”（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？瓶崎L，男，43歲）。保守態(tài)度不利于接種工作的正常開展，從而影響老年人流感疫苗接種。

2.4.2 醫(yī)務(wù)人員不建議疫苗禁忌證難以判斷的老年人接種疫苗 在實(shí)際接種過程中，對(duì)于難以判斷流感疫苗適應(yīng)證或禁忌證的老年人，醫(yī)務(wù)人員不建議其接種疫苗?！拔覀冡t(yī)護(hù)人員對(duì)禁忌證的把握度，你把握的寬了的話，你的接種率可能就能上升。但如果出了問題你需要投入大量的財(cái)力、精力來處理這件事。但是如果你這個(gè)把握的嚴(yán)的話，那你接種率肯定是降，他們認(rèn)為可以打你不給他打”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？聘笨崎L，女，33歲），對(duì)適應(yīng)證或禁忌證的從嚴(yán)把握，可能是影響老年人疫苗接種率的原因。

3 討論

醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感、流感疫苗以及免費(fèi)政策的知識(shí)、態(tài)度、行為會(huì)影響老年人接種流感疫苗。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在知識(shí)方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于流感及流感疫苗認(rèn)識(shí)程度參差不齊，可能無法向老年人群提供正確的相關(guān)知識(shí)，從而失去醫(yī)務(wù)人員糾正老年人對(duì)流感、流感疫苗誤解的機(jī)會(huì)；在態(tài)度方面，預(yù)防接種工作中對(duì)禁忌證的從嚴(yán)把握和對(duì)醫(yī)患糾紛的擔(dān)憂，使得醫(yī)務(wù)人員建議老年人接種流感疫苗態(tài)度偏于保守；而行為方面，大部分醫(yī)務(wù)人員自身未接種流感疫苗，在老年人群中缺少“示范效應(yīng)”；同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室間的合作較少，預(yù)防保健工作與臨床診療工作缺乏銜接，難以發(fā)揮宣傳流感疫苗的協(xié)同作用。這也印證了朱小鳳等［15］“社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感疫苗有效性的肯定，明確知道接種的重點(diǎn)人群，在流感季節(jié)建議前來就診的老年人接種疫苗以及參加流感的宣傳教育活動(dòng)，能顯著提高老年人流感疫苗的接種率”的觀點(diǎn)。

北京市從2007年開始，每年在10—11月份為中小學(xué)生和北京戶籍60歲以上老年人開展流感疫苗免費(fèi)接種活動(dòng)［16］。在消除經(jīng)濟(jì)障礙因素后，北京市老年人疫苗接種率和影響因素對(duì)于全國推廣流感疫苗接種有重要借鑒意義。

本次研究嘗試從醫(yī)務(wù)人員角度探討老年人接種流感疫苗的影響因素，明確了醫(yī)務(wù)人員流感及流感疫苗相關(guān)知識(shí)及態(tài)度、自身接種行為、科室間合作對(duì)促進(jìn)老年人群流感疫苗接種具有重要意義。這也提示加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員流感及流感疫苗相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，明確疫苗適應(yīng)證和禁忌證范圍，培訓(xùn)后建立考核制度鞏固知識(shí)的掌握，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)疫苗的信心，有助于流感疫苗接種工作的順利開展，進(jìn)而促進(jìn)老年人群疫苗接種率的提高。

本研究中醫(yī)務(wù)人員科室劃分為防?？坪腿苾深悾谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室劃分更為細(xì)致，這可能會(huì)影響調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量，但對(duì)疫苗接種率影響因素的探索并無大礙。有待下一步研究進(jìn)行補(bǔ)充和完善，以期為其他地區(qū)提供參考。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)流感及流感疫苗認(rèn)識(shí)程度不一，推薦流感疫苗態(tài)度保守。科室間合作宣傳機(jī)制較少，全科醫(yī)生對(duì)接種工作關(guān)心程度低。本研究為定性研究，并不能得出因果關(guān)系。但是為后續(xù)研究醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人接種流感疫苗的影響，以及設(shè)計(jì)醫(yī)務(wù)人員干預(yù)措施、提升老年人群疫苗接種率，提供了線索與科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：吳疆、呂敏、謝錚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；姚璽、于孟軻進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)收集，論文的修訂；姚璽進(jìn)行文獻(xiàn)整理，撰寫論文；謝錚對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。