丁雯雯1 康志媛2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

康志媛教授從事中醫(yī)藥治療婦產(chǎn)科疾病事業(yè)三十余載，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合癥、圍絕經(jīng)綜合征、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥等生殖內(nèi)分泌疾病，在婦產(chǎn)科疾病治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失調(diào)的疾病，表現(xiàn)為經(jīng)血非時(shí)暴下、或淋漓不凈，隨著病情的發(fā)展，病機(jī)演變，治療起來復(fù)雜而困難，是婦科臨床常見病，亦是婦科急癥、重癥、疑難癥，不僅給女性正常生活造成不便，更嚴(yán)重危害女性的身心健康[1]。根據(jù)癥狀，與西醫(yī)學(xué)“無排卵性功血”相類，發(fā)病以青春期與圍絕經(jīng)期最多見。圍絕經(jīng)期功血是隨著卵巢功能的不斷衰退，其對(duì)垂體Gn的反應(yīng)性下降，子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而缺乏孕激素作用，引發(fā)的雌激素撤退或者突破性出血[2]。西醫(yī)對(duì)于本病的治療方法包括激素替代、口服止血藥物甚至手術(shù)治療，治療過程中不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期使用激素替代治療可能輕度增加卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌以及心血管疾病及血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，康志媛教授在臨床中對(duì)圍絕經(jīng)期崩漏患者進(jìn)行辨證論治，收效甚佳，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，特總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

崩漏發(fā)病的根本原因可歸結(jié)為腎—天癸—沖任—胞宮軸功能的嚴(yán)重失衡，康志媛教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性崩漏的發(fā)生以虛證為主，虛實(shí)夾雜，病機(jī)以腎虛為本，虛熱、血瘀為標(biāo)，與心、肝、脾三臟關(guān)系密切[4]。

1.1 腎虛為本 腎精虧虛，沖任失攝是本病發(fā)病的根本病機(jī)。《素問·上古天真論》云: “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)； 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎藏精，主生殖，主宰人的生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老，女子月經(jīng)的周期正常與否與其關(guān)系密切。圍絕經(jīng)期為中年婦女轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏昱缘年P(guān)鍵時(shí)期，身體機(jī)能由旺盛逐漸衰退，正如黃帝內(nèi)經(jīng)云：“年四十，陰氣自半，起居衰矣”，婦人在絕經(jīng)前后，正值七七之年，腎中精氣逐漸虛衰，封藏功能下降、臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)，沖任失固，發(fā)為本病。加之婦女青中年時(shí)期因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多次傷于陰血，常處于陰血相對(duì)不足的狀態(tài)，故臨床以腎陰虛多見，表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗，腰酸耳鳴，口干心煩，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)而數(shù)。

1.2 虛熱、瘀血為標(biāo) 歷代婦科名家對(duì)本病的發(fā)病原因論述有許多，總的來說病因病機(jī)不外乎血瘀、氣虛、腎虛、氣滯、血熱等，但最終均可致瘀?？抵炬陆淌谠诠湃嘶A(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為絕經(jīng)過渡期婦女之崩漏不外虛熱、瘀血等病因損傷沖任，致使沖任失常，胞宮藏泄功能紊亂，月經(jīng)非時(shí)而下。圍絕經(jīng)期婦女，腎中精氣漸衰，氣能行血，氣虛則行血無力而成瘀，瘀血瘀滯于子宮，阻滯氣機(jī)，使血不循經(jīng)而外溢，正如孫思邈云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！毖缑}外又會(huì)進(jìn)一步加重瘀血的狀態(tài)，如此惡性循環(huán)，所謂“離經(jīng)之血便是瘀”。婦人月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)皆會(huì)損傷陰血，陰液耗傷，常為陰液相對(duì)不足的狀態(tài)，陰血虛而生內(nèi)熱，此種虛熱又可迫血妄行，使血液不能循經(jīng)而行，游溢至脈外，成為瘀血，另外虛熱煎灼津液，使津液粘稠也可致瘀?？梢娞摕崤c瘀血常相互作用，合而為病，既是崩漏發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是關(guān)鍵的致病因素。

1.3 常涉心肝脾三臟 腎中精氣不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，各臟腑氣血失衡，五臟受損，正如《景岳全書》云: “五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！蹦I水不足于下，心火相對(duì)偏盛于上，失于制衡，擾亂心神，可出現(xiàn)心煩、失眠多夢(mèng)甚至情志異常等；肝腎同源，腎水生肝木，腎陰虧虛，則精少不足化血，不能涵養(yǎng)肝木，肝失柔養(yǎng)，偏亢于上，則可出現(xiàn)急躁易怒、胸脅脹悶、頭痛、眩暈等癥；脾腎兩臟先后天互養(yǎng)，腎虛不能資養(yǎng)后天，致脾虛固攝失職，加重出血傾向，出現(xiàn)漏下量多、色淡等。

2 治療原則

康志媛教授在臨證中對(duì)圍絕經(jīng)期崩漏患者的治療本著急則治其本，緩則治其標(biāo)的原則，血崩之時(shí)重在活血祛瘀止血以塞其流、澄其源，血止之時(shí)重在補(bǔ)腎養(yǎng)陰，兼疏肝、健脾以復(fù)其舊、培其本。

2.1 急則活血祛瘀止血為先 對(duì)崩漏患者血崩時(shí)的治療，康志媛教授主張不能一味應(yīng)用固澀之品，正如《傅青主女科》云：“瘀血內(nèi)攻，不知解瘀而用補(bǔ)澀，則反致新血不得生，舊血無以化?！北缆┗颊唠x經(jīng)之血瘀滯胞宮，瘀血為其主要的病理產(chǎn)物，過多過早的應(yīng)用固澀之品有止血留瘀之弊，如果出血止住卻仍有瘀血留滯于胞宮，又會(huì)成為本病反復(fù)發(fā)病的宿根，加重其纏綿難愈之勢(shì)。因此康志媛教授治療崩漏出血期的重點(diǎn)以化瘀止血為主，結(jié)合舌脈、癥狀謹(jǐn)慎辨別導(dǎo)致血瘀的病因，巧妙組方，化瘀而不留瘀。對(duì)于藥物的選用，康教授一般選用藥性平和之品，常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“四烏賊骨一蔗茹丸”為基本方。烏賊骨氣味咸溫下行，資養(yǎng)腎水，助腎封藏之職，又可收澀止血；茜草氣味甘寒，可柔肝涼血活血，止血化瘀，二藥合用，針對(duì)崩漏之病機(jī)，補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血，增加肝腎封藏之功，固沖止血而不留瘀。

2.2 緩則補(bǔ)腎治本為重，兼疏肝、健脾 素言久漏必虛，且更年期婦女臟腑功能處于逐漸衰弱的階段，“五臟之傷，窮必及腎”，故對(duì)于血止后的患者，應(yīng)以補(bǔ)腎固本為主，以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。中藥常用補(bǔ)益腎中陰陽(yáng)之品，常用的有菟絲子，鹽補(bǔ)骨脂，枸杞子，其中枸杞子、菟絲子性平，補(bǔ)骨脂溫，諸合用以雙補(bǔ)陰陽(yáng)，以陽(yáng)為主，體現(xiàn)出陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。肝主疏泄，肝氣條達(dá)，則疏泄有度，經(jīng)血泄溢有常。脾統(tǒng)血主運(yùn)化，為后天之本，脾氣健運(yùn)，則沖任氣血調(diào)和，月事有期。故康志媛教授臨床中常用血中之氣藥—香附、白芍、黃芪、白術(shù)疏肝健脾。

3 病案舉例

患者，女，48 歲，因陰道不規(guī)則出血20余天于 2018年6月20 日初診。訴近一年來月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)期10～15天，周期30～35天，LMP：2018年5月29日，前5日量稍多，每日可濕透3～4片衛(wèi)生巾，之后量逐漸減少至每日濕透1片衛(wèi)生巾，至今未凈，色深紅，有大量大血塊，腹痛時(shí)作，塊下減輕，伴五心煩熱，口干，偶烘熱汗出，失眠，納差，大便稀溏，舌質(zhì)紫暗，少苔，脈澀，查血β-HCG 陰性，婦科陰式超聲提示子宮、附件未見異常，子宮內(nèi)膜厚6mm。3月前因陰道淋漓出血日久，予診斷性刮宮術(shù)，病理提示：簡(jiǎn)單型子宮內(nèi)膜增生。故西醫(yī)診斷：1.異常子宮出血，2.圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷: 崩漏-陰虛血熱兼血瘀證。擬方：生地黃15g，熟地黃15g，黃芩10g，黃柏12g，續(xù)斷15，山藥20g，炒白芍20g，海螵蛸15g，茜草15g，紅花15g，益母草30g，墨旱蓮20g，5劑，水煎早晚分服，日1劑。

2018年6月25日二診，訴陰道出血明顯減少，色深紅，瘀血塊消失，腹痛消失，口干、心煩較前稍輕，余證如前，仍烘熱汗出，失眠納差，大便稍溏，診舌紫暗較前轉(zhuǎn)淡，少苔，脈澀。結(jié)合舌質(zhì)及瘀血塊消失，患者體內(nèi)瘀血已去，效不更方，遂守原方，去紅花、益母草，加海螵蛸、茜草各20g，5劑。

2018年7月10日三診，訴服藥3天后陰道出血停止，口干、 心煩、烘熱癥狀較前稍緩解，腰酸，乏力，大便正常。擬方：當(dāng)歸12g，熟地黃15g，山萸肉18g，菟絲子18g，枸杞子15g，山藥15g，杜仲，20g，墨旱蓮18g，女貞子18g，15劑，水煎分服，日1劑。同法連續(xù)調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期后患者月經(jīng)逐漸恢復(fù)正常周期，圍絕經(jīng)期癥狀逐漸消失。按：此患者陰道不規(guī)則出血，色暗，有血塊，乃血瘀之象，圍絕經(jīng)期婦女腎中精氣漸衰，陰精不足，故見腰酸、乏力，陰虛致虛熱內(nèi)生，見經(jīng)血暗紅，五心煩熱、失眠，口干等，陰道出血伴有血塊，舌紫暗，脈澀為血瘀之象，脾氣虛不能運(yùn)化水谷精微而見納差、大便稀溏，系脾腎虛為本，陰虛血瘀為標(biāo)之證。遂經(jīng)期用藥以滋陰降火、活血化瘀為主以止血，方用保陰煎合四烏鲗骨一蘆茹丸，陰液得滋，虛火得降，瘀血得祛，新血得生，則血室歸為安寧，陰道出血止。待血止后改用歸腎丸加減，方中熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎，為六味地黃丸中“三補(bǔ)”，菟絲子、桑寄生、川牛膝補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任。如此周期用藥使腎氣充，瘀血祛，胞宮開闔有節(jié)，血室蓄溢有常，則病自向愈。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期崩漏病因病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，治病當(dāng)謹(jǐn)慎辨證，隨證治之，不可拘泥于一方一藥。若合并感染、出血過多重度貧血或有惡變傾向者，需中西醫(yī)結(jié)合治療，不可延誤病情。