張延海 王佳冰 李文成

（遼陽市第二人民醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

腦結核瘤與腦轉移瘤作為腦內(nèi)最常見的結節(jié)性病變，二者影像學及臨床表現(xiàn)相似，因此二者的鑒別診斷一直是臨床工作中的難點。筆者回顧性分析2008年2月至2017年10月經(jīng)我院手術病理或臨床治療證實的24例腦結核瘤與48例腦轉移瘤患者的臨床資料，分析其間差異，旨在探討MRI檢查對二者的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者中腦結核瘤24例，男10例，女14例，年齡8～53歲，平均年齡32歲。腦轉移瘤48例，男30例，女18例，年齡37～76歲，平均年齡62歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇、偏癱等癥狀。24例腦結核瘤中4例單發(fā)腦結核瘤經(jīng)手術病理證實，10例腦脊液Mtb培養(yǎng)陽性，10例合并活動性肺結核。48例腦轉移瘤中6例單發(fā)腦轉移瘤經(jīng)手術病理證實，余42例均有明確的原發(fā)腫瘤史。

1.2 檢查方法：采用PHILIPS Achieva 1.5T超導磁共振機行頭部常規(guī)MRI及增強掃描。使用正交頭線圈，層厚6.5 mm，間隔1.5 mm，矩陣196X256。序列包括橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及矢狀位T2WI。增強掃描采用釓噴酸葡胺以0.1 mmol/kg行靜脈注射后，行常規(guī)橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

2 結果

2.1 年齡、大小及數(shù)目：本組病例腦結核瘤8～53歲，中位年齡37歲；腦轉移瘤37～76歲，中位年齡63歲。腦結核瘤單發(fā)4例，多發(fā)14例，粟粒型6例，直徑為0.2～2.6 cm，多發(fā)結節(jié)共54個病灶，直徑≤1.0 cm的病灶共44個（81.5%），粟粒型結節(jié)數(shù)目未統(tǒng)計；腦轉移瘤單發(fā)16例，多發(fā)32例，直徑為0.7～4.8 cm，共126個病灶，直徑≤1.0 cm病灶共54個（42.9%）。

2.2 MRI信號特征及增強表現(xiàn)：本組24例腦結核瘤中未成熟型結核瘤8例，MR表現(xiàn)為長/等T1長T2信號；成熟型結核瘤具有干酪樣壞死實性核心10例，干酪樣壞死液化核心6例，MR表現(xiàn)為特征性“靶征”，MR增強掃描結節(jié)狀強化8例，不規(guī)則環(huán)狀強化2例，薄壁、光滑14例。本組48例腦轉移瘤平掃表現(xiàn)為不均勻長T1長T2信號，MR增強掃描呈結節(jié)狀強化8例，呈花環(huán)狀強化壁毛糙或伴壁結節(jié)38例，內(nèi)壁光整2例。

3.3 瘤周水腫及腦膜受累：本組病例中表現(xiàn)為中重度水腫的，腦結核瘤4例，腦轉移瘤32例。腦結核瘤腦膜受累6例，表現(xiàn)為基底池、外側裂線狀強化；腦轉移瘤腦膜受累4例，表現(xiàn)為大腦半球線狀強化。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核感染多由血行感染引起，常繼發(fā)于肺或其他部位活動性結核，而腦結核瘤是CNS結核損害腦實質的最常見形式，是CNS感染結核桿菌后形成的一種肉芽腫樣病變，約占顱內(nèi)占位性病變的5%-8%，腦轉移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占腦腫瘤的15%～30%[1]，可來自全身各部位腫瘤，其中以肺癌最常見。二者在臨床及影像學表現(xiàn)上有諸多相似，一直是臨床工作中的難點。

腦結核瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下的兒童、青少年最多見，成年人少見，而腦轉移瘤多見于中老年人。腦結核瘤與腦轉移瘤病灶大小相差較明顯，結核瘤要比轉移瘤小的多。據(jù)過麗芳[2]等報道的82.56%的腦結核瘤直徑＜1.0 cm，而腦轉移瘤直徑＜1.0 cm只有41.01%，與本文（81.5%/42.9%）基本相符。造成病灶大小差異可能與CNS感染結核菌時，癥狀多較明顯，更容易被早起發(fā)現(xiàn)。腦結核瘤與腦轉移瘤都可以表現(xiàn)為單個或多個病灶，腦轉移瘤單發(fā)病灶要比腦結核瘤更常見些，本組病例中腦轉移瘤單發(fā)病灶達33.3%，而腦結核瘤僅有16.7%；腦轉移瘤極少表現(xiàn)為彌漫分布粟粒性結節(jié)，因此當見此改變時，要想到腦結核瘤的可能。

大多數(shù)學者習慣將腦結核瘤分為未成熟結核瘤和成熟結核瘤[3]。未成熟型為結核瘤的初期類型，MR表現(xiàn)為長或等T1長T2信號，病理上主要以炎性滲出為主，灶周水腫較明顯。成熟型結核瘤MR可表現(xiàn)為特征性“靶征”，即干酪樣壞死中心（核心）實性部分為等/稍長T1稍短/等T2信號，核心壞死液化后呈長T1長T2信號，結核結節(jié)的干酪樣壞死物的信號取決于壞死物內(nèi)水的含量及蛋白、脂質的濃度[4]；周邊炎性肉芽組織（中環(huán)）由于含水量較多，形成長T1長T2信號環(huán)；最外壁富含膠原纖維（外環(huán)），呈長T1短T2信號，構成了最外層的黑環(huán)。成熟結核結節(jié)由于周邊腦實質炎性反應減輕或消失，故水腫較輕[5]。未成熟結核瘤增強表現(xiàn)為結節(jié)狀強化，成熟型表現(xiàn)為環(huán)狀強化，壁薄且光滑，壁厚與平掃時中環(huán)及外環(huán)的總厚度相當。

大部分腦轉移瘤MR平掃信號無特異性，其信號改變可多種多樣，由于多數(shù)腦轉移瘤血供比較豐富，瘤體生長迅速，導致瘤體內(nèi)部由于缺血而發(fā)出壞死、囊變，同時伴隨生成大量不成熟的腫瘤新生血管，管壁薄弱，易扭曲變形及破裂出血，因此腦轉移瘤多數(shù)表現(xiàn)為信號不均勻。轉移瘤周邊常伴有中重度水腫，其范圍遠遠大于瘤體，即“小腫瘤、大水腫”，一般認為水腫范圍與轉移灶大小無直接關系。MR增強掃描腦轉移瘤無囊變壞死時表現(xiàn)為結節(jié)狀或斑片狀強化，發(fā)生囊變壞死時表現(xiàn)為花環(huán)狀強化。轉移瘤的環(huán)狀強化與結核瘤明顯不同，大部分表現(xiàn)為壁毛糙或伴壁結節(jié)，只有少數(shù)表現(xiàn)為內(nèi)壁光整。

由于腦結核瘤可以是由結核性腦膜炎演變而成，因此腦結核瘤腦膜受累的比例要比腦轉移瘤腦膜受累高的多。腦結核瘤腦膜受累主要累及基底池，表現(xiàn)為腦池、腦裂模糊、變窄，增強可見線條狀、串珠狀強化。而腦轉移瘤腦膜受累范圍較廣，可分布于一側或兩側大腦半球。

總之，腦結核瘤與腦轉移瘤的MR表現(xiàn)具有一定差異，MR檢查對二者的鑒別診斷具有重要的臨床價值。然而，密切結合臨床及原發(fā)病史，同樣具有重要的鑒別意義。