李 明

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

質量持續(xù)改進是醫(yī)院管理永恒的話題，不斷改善服務，使患者滿意是護理管理的中心任務[1-2]。對于慢性腎衰尿毒癥患者，需要長期進行血液透析治療以延長生命，為了保證和提高血液透析質量，自2015年以來，筆者所在醫(yī)院在加強護理質量管理與持續(xù)改進方面作了一些探討，取得一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院血液凈化中心2017年1月至2018年10月血液透析患者456例，男236例，女220例，每月完成血液透析和血液濾過約4600例次。

1.2 持續(xù)質量管理

1.2.1 預防交叉感染：①患者進入透析室換專用的拖鞋、衣服，謝絕陪護及閑雜人員進入，保持透析室整潔，避免感染及交叉感染。②對透析室的空氣、物表和地面每天消毒兩次。③由專人每月對透析室的空氣和透析液進行細菌培養(yǎng)；菌落數(shù)不超過100 cuf/ml[3]。④患者按有無肝炎感染分室透析。透析器、透析管道一次性使用，透析機內外均班班消毒。

1.2.2 規(guī)律血液透析：由透析醫(yī)師根據(jù)患者病情、透析次數(shù)及體質量預先按排好患者一周的透析時間。長期透析者需嚴格按照排班表上的規(guī)定時間按時透析，無醫(yī)師批準不得隨意更改透析時間或減少透析次數(shù)，以保證患者接受充分的透析治療，同時也避免了管理的混亂。

1.2.3 患者及護理人員的分組：①患者分區(qū)：患者按有無肝炎感染分為2個透析區(qū)域，并且相對固定透析機和相對固定使用某種透析器，有利于醫(yī)務人員了解透析器的特點及患者的透析情況，使透析平穩(wěn)進行。②護士分組：護士按患者分組情況分為4組，新老搭配，每組選定主管小組長，上班時固定在某個透析區(qū)域，以便掌握患者病情及透析過程的特點，如肝素量，脫水量、內瘺穿刺情況、透析器的使用情況和患者的心理狀況等。

1.2.4 血管通路的保護：血管通路是血液透析患者的生命線，而自體動靜脈內瘺是首選血管通路，為保證充足的血流量和充分透析，正確地使用和保護動靜脈內瘺要從新瘺開始。新瘺使用一般在術后4～6周，由血透中心的醫(yī)師、護士長或主管小組長評估并確定新瘺使用時間。新瘺的穿刺由高年資的血透護士擔任，在距離吻合口5 cm以上血管雜音最明顯的地方進行穿刺引血，新瘺的血流量勿過大，一般為160～200 mL/min，以防新瘺血流不足而發(fā)生瘺管閉塞[4]。治療結束后，指導患者正確按壓穿刺點15～20 min，并向患者做好新瘺使用后注意事項的宣教，如2 h后去除加壓的紗布，24 h內勿沾濕穿刺口，24 h后熱敷并使用喜療妥等。

1.2.5 規(guī)范用藥：透析器和透析管路凝血是造成血液透析患者貧血的重要原因之一。①筆者所在科醫(yī)務人員根據(jù)患者透析器和透析管路的凝血情況及時調整抗凝劑的用量和透析過程中的血流速度，以最大限度地減少透析器和透析管路的凝血。②鐵是合成Hb所必需的原料，鐵缺乏會直接影響促紅細胞生成素的療效，當口服鐵劑不能維持充分的鐵儲備時，則需要靜脈使用鐵劑；在確保鐵充足的前提下，根據(jù)定期化驗的血常規(guī)結果對患者促紅細胞生成素的用量進行調整[5-6]。

1.2.6 飲食管理：飲食療法是提高維持性血液透析患者存活率的關鍵。為此，筆者所在科醫(yī)務人員要求患者及家屬認真學習透析患者飲食須知，了解補充營養(yǎng)與控制飲食的重要性。①嚴格控制液體的攝入：透析患者多為無尿或少尿，攝入過多水分會使患者出現(xiàn)高血壓、心衰等癥狀，危及患者生命，故應嚴格限制進水量，兩次透析之間的體質量增加以2～3 kg為度，每次透析脫水量不宜超過基礎體質量的5%，以防止透析過程中低血壓的發(fā)生[4]。②選擇性地攝人電解質：由于透析患者腎臟多無排毒功能，易致電解質紊亂，如高血磷、高血鉀，故必須避免進食含鉀高的食物，如冬菇、海產(chǎn)品、香蕉、桔子等，多進維生素豐富的食物。③補充適量的蛋白質：由于透析造成氨基酸的丟失，常引起低蛋白血癥，故應指導患者多食優(yōu)質動物蛋白，如牛奶、瘦肉等，每天進食蛋白質量1～1.5 g/kg。

1.2.7 健康教育：根據(jù)血液透析患者的病情特點和健康需求制訂健康教育計劃，發(fā)放腎病知識的宣傳單，定期組織患者及家屬聽醫(yī)學知識講座，提高自我護理意識，促進其角色轉化。健康教育穿插于整個護理過程中，當患者遇到問題時，醫(yī)護人員隨時向他們講解有關知識。

2 結果

實施持續(xù)改進措施后，護理質量明顯提高，血液透析患者因為急性左心衰竭、高鉀血癥等原因需要急診血液透析的患者明顯減少。高鉀血癥發(fā)生率由1.78%下降到0.19%，透析過程中低血壓發(fā)生率由7.75%下降到2.35%，456例患者中自體動靜脈內瘺376例，無一例因穿刺或使用不當造成內瘺閉塞，血流量均達到220～280 mL/min，Hb達到110 g/L的患者比例也從27%上升到42%，患者生活質量提高，生活可自理者由66%上升到93%，可參加工作的患者由41%上升到57%，患者滿意度由82%上升到96%。

3 討 論

3.1 實施質量持續(xù)改進減少了血液透析并發(fā)癥的發(fā)生：充分和有效的血液透析是保證透析質量的關鍵。實施質量持續(xù)改進，由專人根據(jù)患者病情、透析次數(shù)及體質量等預先排好患者的透析時間，以保證患者接受充分的透析治療。護理人員的分組，使護士對本組患者整體情況有全面的了解，可根據(jù)每例患者每次治療的情況和特點制定不同的血液透析模式，并針對患者具體情況進行健康教育。本組結果顯示，實施質量持續(xù)改進后，血液透析患者高鉀血癥、透析過程中低血壓發(fā)生率明顯下降；Hb達到110 g/L的患者比例、生活可自理患者比例、可參加工作患者比例、患者滿意度均明顯提高。結果說明，實施質量持續(xù)改進，對提高患者的血液透析質量和生活質量，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦和經(jīng)濟損失具有積極的作用。

3.2 實施質量持續(xù)改進提高了護理質量：實施質量持續(xù)改進，對患者及護理人員進行分組，使小組成員在一定的時間內相對固定，保持了工作的延續(xù)性，縮短了護患之間的距離，改善了護患關系，使患者得到個性化的治療和護理。由于組內成員工作經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗、業(yè)務能力不同，小組成員可互相學習，提高學習的積極性和主動性，提高了整體護理素質，從而使患者得到更優(yōu)的護理服務。本組結果進一步說明，實施質量持續(xù)改進，增強了護士對患者的服務意識和責任感，從而護理質量得到提高[7-8]。