莊長(zhǎng)興

(福建省龍海市第一醫(yī)院,福建 漳州363199)

“陰陽(yáng)毒”首見(jiàn)于張仲景《金匱要略》,歷代醫(yī)籍如《脈經(jīng)》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》等對(duì)該病均有記載。但“陰陽(yáng)毒”究竟是何病,卻眾說(shuō)紛紜。筆者認(rèn)為,《金匱要略》在千余年流傳中,由于兵火戰(zhàn)亂,難免存在傳抄之訛,導(dǎo)致后世未能正確認(rèn)知該病證,因此,有必要打破傳統(tǒng)觀點(diǎn)重新研究“陰陽(yáng)毒”。

要搞清楚陰陽(yáng)毒這個(gè)病證,首先要清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：陰陽(yáng)毒屬傷寒病還是雜病?陽(yáng)毒和陰毒怎么區(qū)別?治療陽(yáng)毒的升麻鱉甲湯里有雄黃和蜀椒,治療陰毒為什么要去雄黃、蜀椒?升麻鱉甲湯何以服藥后會(huì)發(fā)汗?這幾個(gè)問(wèn)題也是困擾歷代金匱注家的問(wèn)題。

《金匱要略》曰：“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,吐膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！薄督饏T要略》中對(duì)陰陽(yáng)毒的證候描述較為簡(jiǎn)短,且無(wú)舌脈記載,給臨床運(yùn)用和推廣帶來(lái)不便。根據(jù)病名和癥狀可知,陰陽(yáng)毒主要是火毒為病,火毒的致病特點(diǎn)是易傷津動(dòng)血,觀陰陽(yáng)毒的主癥為“發(fā)斑,咽痛甚至吐膿血”,病位明顯已在血分。那么,陰陽(yáng)毒是雜病還是傷寒?

事實(shí)上,在《傷寒雜病論》中,傷寒和雜病是不分家的,宋代以前的醫(yī)書(shū)多把“陰陽(yáng)毒”與傷寒相提并論,《脈經(jīng)》《肘后備急方》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》均將陰陽(yáng)毒冠以“傷寒”或列于“傷寒門(mén)”,如《脈經(jīng)·平陽(yáng)毒陰毒百合狐惑脈證第三》云：“有傷寒一二日便成陽(yáng)毒……或傷寒初病一二日,便結(jié)成陰毒?！薄吨夂髠浼狈健ぶ蝹畷r(shí)氣溫病方第十三》記載：“初得傷寒……脈浮,面赤,斑斑如錦紋,喉咽痛……此名中陽(yáng)毒;若身重背強(qiáng),蟄蟄如被打……唇青面黑,四肢冷,脈沉細(xì)而緊數(shù),此名中陰毒?！薄缎∑贩健ぶ味聜T方》載：“傷寒一二日,便成陽(yáng)毒,或服藥吐下之后,變成陽(yáng)毒……傷寒初病一二日,便結(jié)成陰毒,或服湯藥六七日以上至十日,變成陰毒?！薄吨T病源候論·傷寒陰陽(yáng)毒候》的篇名就寫(xiě)作“傷寒陰陽(yáng)毒”?！抖鼗颓ｄ洝穂1]中有“陰毒傷寒脈已微”的記載,把傷寒和陰毒同稱(chēng)。宋代《太平圣惠方》有“夫傷寒已二日,或服湯藥吐下之后……咽喉痛,下膿血,此名陽(yáng)毒”的記載,也有“夫傷寒初得一二日,或服藥后至六七日……身如被杖,此名陰毒”的論述。可見(jiàn),陰陽(yáng)毒與傷寒存在密不可分的關(guān)系。陰陽(yáng)毒是人體感受火毒之邪后發(fā)病,從病因角度來(lái)講也屬外感病,其發(fā)病過(guò)程應(yīng)與中風(fēng)、傷寒類(lèi)似。

既然陰陽(yáng)毒和中風(fēng)、傷寒同屬于外感熱病,那么陰毒和陽(yáng)毒有什么區(qū)別?從《金匱要略》原文看,陽(yáng)毒和陰毒的癥狀區(qū)別主要在于面色,陽(yáng)毒是“面赤斑斑如錦紋”,而陰毒是“面目青”。因此,不少醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)毒和陰毒的主要區(qū)別是寒熱輕重的不同,熱重者為陽(yáng)毒,寒重者為陰毒[2],此說(shuō)以宋·朱肱《類(lèi)證活人書(shū)》為代表。也有其他醫(yī)家對(duì)此提出異議,認(rèn)為陽(yáng)毒是毒邪傷于陽(yáng)經(jīng),陰毒是毒邪傷于陰經(jīng),代表醫(yī)家有宋·趙以德、清·王履等。而清·尤在涇認(rèn)為“邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒,邪在陰者為陰毒也”,應(yīng)根據(jù)邪氣藏于表里的不同來(lái)區(qū)分陽(yáng)毒、陰毒,邪氣在表者為陽(yáng)毒,邪氣隱匿于里者為陰毒[3]。

筆者比較傾向于尤在涇的觀點(diǎn),火毒之邪初犯于表時(shí),必有發(fā)熱、惡寒等表證,表熱重故面赤斑斑;隨著邪熱向里內(nèi)傳,入于血中,故面色由赤轉(zhuǎn)青。因此,區(qū)分陽(yáng)毒和陰毒主要在于表證,有表證的是陽(yáng)毒,無(wú)表證的是陰毒。在治療上,張仲景治療陽(yáng)毒采用升麻鱉甲湯,方后注明“頓服之……取汗”,可見(jiàn)治療陽(yáng)毒用發(fā)汗法,而發(fā)汗法主要適應(yīng)證是表證,因此陽(yáng)毒應(yīng)該是有表證的。

介紹陰陽(yáng)毒的病因和病機(jī)后,再來(lái)探討陰陽(yáng)毒的選方用藥。張仲景采用升麻鱉甲湯(升麻、當(dāng)歸、甘草各二兩,蜀椒一兩,鱉甲手指大一片,雄黃半兩。上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服,取汗)治療陽(yáng)毒,治療陰毒則用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。歷代醫(yī)家對(duì)此多有爭(zhēng)議,認(rèn)為陽(yáng)毒用雄黃和蜀椒,陰毒反而去之,大違常理,代表醫(yī)家如徐靈胎、王孟英等,不少醫(yī)家甚至認(rèn)為應(yīng)該將陰毒和陽(yáng)毒的治法調(diào)換?！夺t(yī)宗金鑒》對(duì)此也有異議,認(rèn)為可能是在傳抄過(guò)程中存在錯(cuò)訛,筆者比較贊同傳抄錯(cuò)訛之說(shuō)。

正如前文所述,陽(yáng)毒和陰毒的區(qū)別主要在于有無(wú)表證,而唐代以前治療表證多用麻黃、桂枝,因此,可以推測(cè)《金匱要略》原書(shū)升麻鱉甲湯中的雄黃可能是麻黃的傳抄之誤,同樣的道理,蜀椒也不排除是桂枝的可能。雄黃味辛、性溫,入心、肝經(jīng),有燥濕、解毒、殺蟲(chóng)的功效,與陽(yáng)毒之火毒為病相悖,且用量用到半兩,不合常理。蜀椒味辛、性溫,主溫中散寒,性能大抵同桂枝,蜀椒色赤入心,不同的是,桂枝是溫心陽(yáng)而蜀椒散胸寒,可謂是一者治本,一者治標(biāo),類(lèi)似的藥對(duì)還有附子與烏頭、茯苓與豬苓等。觀張仲景治療驚狂之桂枝去芍藥加蜀椒龍骨牡蠣救逆湯可知,蜀椒可配伍桂枝加強(qiáng)溫補(bǔ)心陽(yáng)之功。從方劑組成上看,升麻、鱉甲、雄黃、蜀椒、當(dāng)歸、甘草均無(wú)發(fā)汗之功,從“服湯后取發(fā)汗”角度來(lái)講,桂枝比蜀椒更適用,因此,在升麻鱉甲湯中用桂枝比用蜀椒更合適?！吨夂髠浼狈健泛汀秱浼鼻Ы鹨健肪涊d本方有桂枝,可為佐證。

明白了升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒當(dāng)為麻黃、桂枝,再看升麻鱉甲湯就容易理解了。陽(yáng)毒是火毒之邪客于表并傷及血分,癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、面赤斑斑、咽喉痛、唾膿血等。因此,升麻鱉甲湯中用麻黃、桂枝發(fā)汗解表,升麻解毒,當(dāng)歸補(bǔ)血,鱉甲軟堅(jiān)活血,還可引諸藥入血分,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏解表利咽、解毒涼血、活血補(bǔ)血之功,可謂血分熱毒證表里同治之典范。陰毒是火毒邪氣直接入于血分,無(wú)表證,不需再用麻黃和桂枝發(fā)汗,故治療陰毒用升麻鱉甲湯去麻黃、桂枝。

以上是筆者關(guān)于陰陽(yáng)毒的病因、病機(jī)、治則的淺見(jiàn)。陰陽(yáng)毒在東漢時(shí)期究竟屬于何病,已不可考,也無(wú)法用現(xiàn)代病名與之相套,臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)盡量做到謹(jǐn)守病機(jī),辨證論治,凡是血分有熱的病證均可選用升麻鱉甲湯。如果說(shuō)張仲景為醫(yī)方之祖,那么升麻鱉甲湯就是治毒諸方之祖。毒的概念在中醫(yī)學(xué)中是非常寬泛的,凡劇烈的,或深伏的,或嚴(yán)重傳染的,或纏綿難愈的致病因素均可認(rèn)為是毒[4]。治毒之藥雖多,但升麻鱉甲湯啟示后人的在于表里同治,使邪有出路,而不是直折郁遏,企圖畢其功于一役。遵循這一思路,此方在臨床中應(yīng)有更廣泛地應(yīng)用,臨床中亦不乏將其用于治療紫癜、出血熱、登革熱、猩紅熱、紅斑狼瘡、回歸熱等疾病的報(bào)道[5]。