王婷婷,謝 娟,王玉林

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng)550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng)550001)

單純性腎囊腫是常見(jiàn)的后天獲得性腎臟囊性疾病,無(wú)癥狀的腎囊腫在腹部超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查中可被發(fā)現(xiàn)。腎囊腫的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高,男女發(fā)病比例約為2∶1[1]。有報(bào)道稱,單純性腎囊腫患病率為7%～10%,且患病率與年齡、性別、高血壓病、吸煙和腎功能障礙等有關(guān),囊腫體積往往會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增大[2-4]。體積較小的囊腫一般不會(huì)引起癥狀,不需要治療,定期復(fù)查即可。當(dāng)囊腫壓迫鄰近器官及組織,可引起一系列臨床癥狀,如腰痛、血尿、梗阻等,囊腫一旦破潰,可造成血尿、尿路感染甚至全身感染等癥狀。

根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),可歸于中醫(yī)“腰痛”“積聚”“尿血”等范疇。腰為腎之府,腎主骨生髓,腎精虧損,則腰脊失養(yǎng),不榮則痛,《諸病源候論》曰:“腎主腰腳,腎經(jīng)虛損,風(fēng)冷乘之,故腰痛也。”張仲景曰:“積者,臟病也,終不移?！眴渭冃阅I囊腫病位在腎,位置固定,按張仲景所言當(dāng)屬“積”之范疇。對(duì)于該病的治療,西醫(yī)主要采用手術(shù)、腹腔鏡、囊腫抽吸、經(jīng)皮硬化劑等方法,手術(shù)和腹腔鏡治療具有侵入性,伴有潛在的手術(shù)并發(fā)癥。酒精是常用的硬化劑,但也存在疼痛、發(fā)熱、醉酒狀態(tài)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),單純囊腫抽吸及單次硬化治療后復(fù)發(fā)率分別為90%和43%,腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率為19%[5-6]。中醫(yī)根據(jù)患者臨床癥狀、疾病發(fā)展的不同階段,以及病情的表里陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)辨證施治,具有較好的臨床療效。

王玉林教授,貴州省各中醫(yī),全國(guó)第5批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,從業(yè)50余載,積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其治療單純性腎囊腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

“腰者,腎之府也”,腰痛的產(chǎn)生歸于不通則痛,不榮則痛。明·張介賓言:“腰痛證,舊有五辨:一曰陽(yáng)虛不足,少陰腎衰。二曰風(fēng)痹、風(fēng)寒、濕著腰痛。三曰勞役傷腎。四曰墜墮損傷。五曰寢臥濕地?！蹦I者,先天之本,水火之臟,生命活動(dòng)之根本,先天稟賦不足,氣血津液虧虛,經(jīng)脈不得濡養(yǎng),氣血運(yùn)行不暢,風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲,邪阻經(jīng)絡(luò),脈絡(luò)失和,故而疼痛。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“女子六七三陽(yáng)脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;丈夫五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁。”說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng),腎中精氣逐漸虧虛,與現(xiàn)代研究中腎囊腫的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)是一致的。先天不足,后天失養(yǎng),七情勞傷,飲食失調(diào),致肝脾失調(diào),肝失疏泄,脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失司,氣滯則水停,濕濁不化,痰瘀互結(jié),有形實(shí)邪凝聚而成積聚。氣為血之帥,脾統(tǒng)血、攝血,乃后天之本,先天不能溫養(yǎng)后天,后天不能滋養(yǎng)先天,脾氣虧虛,則統(tǒng)血、攝血功能失調(diào);水濕停聚,日久化熱,熱傷血絡(luò),血溢脈外,則見(jiàn)尿血。王玉林教授認(rèn)為,腎為先天之本,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,腎乃排泄有毒物質(zhì)之器官,具有調(diào)節(jié)人體功能平衡的作用。如人體水濕、痰飲、瘀血等不能及時(shí)排泄,邪聚體內(nèi),均可引起機(jī)體失衡。腎具有排泄污濁之力,有毒物質(zhì)日久結(jié)聚于腎,可導(dǎo)致腎臟失調(diào)。綜上所述,腎囊腫為有形毒邪結(jié)聚于腎,病位在腎,與肝、脾相關(guān),病性多為本虛標(biāo)實(shí),本虛責(zé)之于脾、腎,標(biāo)實(shí)責(zé)之于水濕、瘀血、痰飲。

2 治療方法

單純性腎囊腫多是良性的,早期無(wú)明顯癥狀,較小的腎囊腫無(wú)腎功能損害,一般不需要治療。但隨著年齡的增長(zhǎng),腎囊腫的體積可逐漸增大,可出現(xiàn)腰痛、血尿、梗阻等癥狀。西醫(yī)治療腎囊腫的方法主要包括:放射、超聲或CT引導(dǎo)下囊腫抽吸或經(jīng)皮硬化劑治療,腹腔鏡或開(kāi)放性外科手術(shù),輸尿管內(nèi)窺鏡切開(kāi)引流,腹腔鏡下去皮術(shù),根治性或部分性腎切除術(shù)治療[7]。中醫(yī)目前對(duì)腎囊腫的治療無(wú)明確的辨證分型,但臨床驗(yàn)案報(bào)道較多。盧躍卿認(rèn)為該病早期應(yīng)以利水化濕、祛瘀化痰為主;虛實(shí)夾雜階段應(yīng)滋陰清熱,兼以活血;疾病后期在行氣活血基礎(chǔ)上調(diào)整陰陽(yáng)[8]。鄭邦本認(rèn)為該病的基本治法為補(bǔ)腎活血、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛、利濕排濁,選用六味地黃丸為基本方加減治療[9]。王偉明等[10]以疏風(fēng)涼血、益氣利水法治療單純腎囊腫,可縮小腎囊腫的體積。王玉林教授認(rèn)為,囊腫的形成多因脾腎虧虛,氣血失調(diào),有形毒邪阻滯結(jié)聚,毒損腎絡(luò)而成。脾腎虧虛,正氣不足,故治療以補(bǔ)益正氣為主;氣機(jī)失調(diào),則水飲、痰濕、瘀血久滯停聚不散,化生濁毒,故須解毒降濁。在囊腫或腫瘤治療中,王玉林教授善用蛇六谷,其味辛、性溫,有毒,具有祛瘀消腫、化痰散結(jié)止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),蛇六谷具有抗腫瘤、調(diào)血脂、降血糖、減肥、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和抗衰老的作用[11]。王玉林教授認(rèn)為,無(wú)論囊腫還是腫瘤,在臨證治療時(shí)均可加用蛇六谷,且囑咐患者蛇六谷有毒,須先煎以消其毒性。

3 病案舉隅

患者,女,58歲,2019年9月16日初診。因“腰部疼痛半個(gè)月”就診?；颊甙雮€(gè)月前無(wú)明確誘因出現(xiàn)腰部疼痛,有酸脹感,勞則加重,患者訴出現(xiàn)血尿1次,量少,痰多,質(zhì)黏清稀,神疲乏力,言語(yǔ)低微,眠差,記憶力減退,尿頻、尿急,無(wú)尿痛,大便尚可。患者既往行膽囊切除術(shù)及卵巢切除術(shù)。腹部CT提示:右腎囊腫1.6 cm×2.2 cm,左腎小囊腫直徑約0.4 cm,膽囊切除狀態(tài)。腎功能、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。查體:血壓124/76 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),心、肺、腹無(wú)異常,雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛,雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)滑無(wú)力。處方:黃芪、紫背天葵、紫花地丁各30 g,太子參、墨旱蓮、蒲公英、蛇六谷(先煎1 h)各20 g,麩炒白術(shù)、炒酸棗仁、肉蓯蓉片各15 g,冬凌草60 g,石韋12 g,滑石(包煎)、金蕎麥、當(dāng)歸、甘草片各10 g。6劑,每日1劑,水煎分3次飯前溫服,每次100 mL。

2019年9月23日二診:患者訴癥狀明顯緩解,精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn),疼痛減輕,睡眠尚可,故繼予原方6劑,每日1劑,水煎分3次飯前溫服,每次100 m L。后患者以此方加減治療3個(gè)月。

2019年12月30日復(fù)診:患者諸癥基本消失,行雙側(cè)腎臟B超示:右腎囊腫0.6 cm×1.0 cm,左腎小囊腫消失。半年后隨訪患者未訴特殊不適。

按語(yǔ):患者為中老年女性,既往有兩次手術(shù)病史,先天稟賦不足,后天氣血耗傷,加重脾腎虧虛。氣血運(yùn)行虛弱,水失代謝,聚濕生痰,痰瘀交阻,日久停聚不散,化生濁毒,搏結(jié)于腎,發(fā)為囊腫。王玉林教授臨證時(shí)注重患者既往手術(shù)與否,由于手術(shù)為侵入性治療手段,耗傷氣血津液,正氣虛則邪氣害,故治療中以補(bǔ)益扶正為主,采用黃芪、白術(shù)、太子參、當(dāng)歸健脾益氣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪、當(dāng)歸聯(lián)用能保護(hù)腎功能,改善血液循環(huán),增強(qiáng)免疫力[12]。乙癸同源,精血同生,故以墨旱蓮、肉蓯蓉滋補(bǔ)肝腎;有瘀血濁毒郁結(jié),故以蒲公英、紫背天葵、紫花地丁排毒祛瘀;配伍金蕎麥、冬凌草、蛇六谷,增強(qiáng)排膿、解毒、祛瘀的功效,蛇六谷還有止痛之功,可緩解腰痛;石韋、滑石利尿通淋,水道通利則濁邪自有出路;炒酸棗仁養(yǎng)心安神;甘草解毒,調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益脾腎、解毒祛瘀、標(biāo)本同治之功。