劉 威,歐江琴

(貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽550025)

慢性咳嗽是指咳嗽時間＞8周,常見病因有上氣道綜合征、變應(yīng)性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎等[1]。因該病病因繁雜,西醫(yī)療效欠佳,患者常反復(fù)就醫(yī),不僅會加重其身心負擔(dān)和醫(yī)療費用,也影響其日常工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)將慢性咳嗽歸于“咳嗽”“喘證”等范疇,臨床上在辨證辨體思想的指導(dǎo)下進行施治,多有良效。戴永生教授從醫(yī)50余載,精研古書,學(xué)驗俱豐,善從系統(tǒng)觀治療脾胃及內(nèi)科雜病,重視體質(zhì)在臨證診療中的應(yīng)用。筆者有幸?guī)煆拇饔郎淌?得其授業(yè)解惑,現(xiàn)將戴永生教授從體質(zhì)角度辨治慢性咳嗽經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 戴永生對慢性咳嗽病因病機的認識

戴永生教授認為,慢性咳嗽的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩類?！峨s病源流犀燭·感冒源流》云:“風(fēng)邪襲人……必內(nèi)歸于肺。”風(fēng)為百病之長,外感致慢性咳嗽多以風(fēng)邪為主,常夾熱、夾寒、夾燥、夾濕。內(nèi)傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食失調(diào)者,如飲酒無度或素食辛辣,濕熱中生,上犯肺臟,煎熬肺津成痰;或飲食生冷油膩,膏粱厚味,脾胃被傷,運化失調(diào),津液變生痰濁犯肺,影響肺宣發(fā)肅降,肺氣上逆而咳。情志失調(diào),肝木郁久化火,火熱循經(jīng)上炎,致肺失宣肅而咳。另有肺病經(jīng)久不愈者,氣陰受損,不能維持肺的正常功能,導(dǎo)致肺氣上逆作咳,此肺臟自病。戴永生教授認為,無論外感、內(nèi)傷,慢性咳嗽病機總為內(nèi)外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆所致。

2 戴永生辨體論治慢性咳嗽遣方用藥經(jīng)驗及驗案分析

戴永生教授指出,體質(zhì)乃機體臟腑功能、氣血津液盛衰所現(xiàn)于外者。機體生長發(fā)育的階段不同,臟腑功能、氣血津液狀態(tài)也不同,體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療均密切相關(guān)。

2.1 小兒慢性咳嗽 戴永生教授認為,小兒處于生長發(fā)育之始,在肝氣主導(dǎo)下,激發(fā)先天腎精,推動臟腑形體發(fā)育,“肝氣有余”才能發(fā)育迅速。肝氣盛則易犯肺金,表現(xiàn)為咳嗽陣作,痰滯咽喉、難咯、量少、質(zhì)黏,咳嗽時常伴面紅目赤,口唇紅,舌紅或邊尖紅,苔薄黃,脈弦。方藥常使用瀉白散、黛蛤散或夏枯草以清肝熱,佐金平木。小兒臟腑功能未全,氣血津液未充,還不能適應(yīng)自然界多變的氣候,無法運化生長所需的水谷精微,表現(xiàn)為肺常虛和脾不足。對于小兒慢性咳嗽痰多者,常配伍枳術(shù)丸健脾祛痰。在藥物劑量方面,10歲及10歲以上劑量為成人的2/3,10歲以下劑量為成人的1/3,嬰幼兒劑量為成人的1/4,且藥味宜淡。

患兒,男,6歲。2018年8月7日因“反復(fù)咳嗽、咯痰3個月余”就診。實驗室檢查:支氣管激發(fā)試驗(－),肺炎支原體(－),肺炎衣原體(－),血常規(guī)、胸部X線檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:咳嗽。經(jīng)抗感染、解痙平喘等治療后效果欠佳,故求診于戴永生教授。初診:咳嗽,痰色白、量多易咯,咽癢即咳,口唇稍紅,飲食一般,大便偏干,每日1次,舌邊尖紅,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)盛攣急夾熱證)。治以疏風(fēng)宣肺,止咳化痰。方用止嗽散合枳術(shù)丸加減。處方:蜜百部、白前、桔梗、苦杏仁、夏枯草、枳殼各6 g,荊芥、陳皮、白術(shù)各9 g,甘草片3 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2018年8月14日二診:患兒服藥后咳嗽、咯痰較治療前改善,痰量較少,質(zhì)黏不易咯,無咽癢即咳,咽痛,目赤唇紅,飲食一般,大便干結(jié),每日1次,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦稍數(shù)。服一診方后,風(fēng)去熱存,肝熱及肺,出現(xiàn)目赤唇紅,辨為咳嗽(木火刑金證)。治以清肝瀉肺,降氣化痰。處方:黃芩片、梔子、地骨皮、枳殼、桔梗、苦杏仁各6 g,桑白皮、白術(shù)、夏枯草各9 g,甘草片3 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2018年8月21日三診:服二診方后,患兒偶咳嗽、咯痰,痰少易咯,無咽痛,目赤唇紅明顯改善,飲食一般,大便正常,每日1次。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。于二診方基礎(chǔ)上加炒建曲、炒山楂各6 g。3劑,水煎服,每日1劑。

2018年8月25日四診:患兒服藥后偶咯痰,痰少易咯,余癥皆無。舌邊紅,苔薄白,脈弦?；純翰∏榻?未開藥,囑其避風(fēng)寒,勿吃甜食,勿飲冷。隨診4個月,未再復(fù)發(fā)。

按語:本例患兒平素養(yǎng)護失當(dāng),感受風(fēng)熱之邪,外受風(fēng)邪,首傷肺經(jīng),故見咳嗽,咯痰,色白量多,易咯,咽癢即咳;熱在內(nèi)則見大便偏干,口唇稍紅。結(jié)合患者舌邊尖紅、苔薄白、脈弦,辨為風(fēng)盛攣急夾熱證咳嗽,方用止嗽散合枳術(shù)丸加減以疏風(fēng)宣肺,止咳化痰。方中百部止咳化痰;桔梗開宣肺氣,白前降氣化痰,一宣一降,恢復(fù)肺氣之宣降;荊芥疏風(fēng)解表,祛在表風(fēng)邪;陳皮理氣化痰,加強化痰之功;甘草調(diào)和諸藥;枳殼、白術(shù)健脾益氣,以斷痰源。另加夏枯草清瀉肝火,苦杏仁增強降氣止咳之功。二診患兒咳嗽、咯痰較前改善,痰量減少,無咽癢即咳,此為風(fēng)邪已祛。熱勢較前加重,出現(xiàn)痰黏、咽痛、目赤唇紅、便干結(jié)癥狀,此為止嗽散偏于溫?zé)?小兒肝之余氣夾熱而上侮肺所致?！抖「嗜梳t(yī)案》謂:“肺體屬金,臂若懸鐘,鳴聲在鐘,撞鐘在木。”此時咳嗽、咯痰乃木火刑金引起,當(dāng)清肝瀉肺,降氣化痰,方用瀉白散、黃芩清肺飲、枳術(shù)丸加減,二診去荊芥、陳皮、蜜百部、白前,加桑白皮、地骨皮、黃芩片、梔子。桑白皮可瀉肺氣之余,止嗽而能利水[2]。地骨皮能退腎虛熱,息肝熱所生之風(fēng),雖不入肝經(jīng),而肝風(fēng)亦并治也,故地骨皮可清肝火,兼清肺中之熱。夏枯草歸肝經(jīng),善清瀉肝火;黃芩、梔子性寒,歸肺經(jīng),善清肺熱;桔梗、苦杏仁宣降相和,可恢復(fù)肺臟氣機;枳殼、白術(shù)健脾以斷痰源;甘草調(diào)和諸藥,止咳化痰。方藥對證,故三診后患兒的癥狀明顯改善,但飲食仍一般,加炒建曲、炒山楂健運脾胃。四診時,患兒病情近愈,故未予以藥治,囑其加強生活調(diào)攝,以防再次被邪所乘。

2.2 青年慢性咳嗽 青年人腎氣充沛,臟腑充實,氣血旺盛,精力充沛,體健神旺。此階段正氣強,不易受邪而病,即使生病也多表現(xiàn)為實證。戴永生教授在治療此類患者時,以祛邪為主,對咳聲重濁,痰多質(zhì)黏膩或稠厚成塊、色白或帶灰,苔白膩者,給予二陳湯合平胃散加減燥濕祛痰;痰多質(zhì)黏稠或為黃痰,咳吐不爽,苔黃膩者,常配合使用黃連溫膽湯清熱化痰。

患者,男,30歲。2018年5月8日因“反復(fù)咳嗽、咯痰5個月余”就診。實驗室檢查結(jié)果顯示:結(jié)核菌素(－),抗酸染色(－),痰結(jié)核抗體(－),痰培養(yǎng)未見致病菌。血常規(guī)、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:咳嗽。經(jīng)抗感染、止咳、化痰等治療后癥狀無明顯改善,故求治于戴永生教授。癥見:咳嗽,咯黃膿痰,量多易咯,咽癢即咳,口干,噯氣,飲食一般,眠差,入睡難,小便正常,大便時干時稀,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑?；颊咂剿仫嬍称刃晾狈矢省Ｖ嗅t(yī)診斷:咳嗽(痰熱郁肺證)。治以清熱化痰,肅肺止咳。方用桑白皮湯合黃連溫膽湯加減。處方:黃連片6 g,膽南星、法半夏、陳皮、茯苓、黃芩片、桑白皮、苦杏仁、浙貝母各12 g,梔子10 g,枳實、淡竹葉、桔梗各9 g,甘草片3 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年5月15日二診:患者服藥后咳嗽、咯痰減輕,痰量減少,咽癢減輕,時感口干,時噯氣,大便不成形,余癥同前。舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈弦滑。在一診方基礎(chǔ)上加遠志、酸棗仁各15 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年5月22日三診:服二診方后,患者咳嗽、咯痰癥狀持續(xù)改善,痰量減少,無咽癢,無口干,時噯氣,飲食一般,入睡困難較前改善,大便成形,舌質(zhì)稍紅,苔黃,脈弦滑。二診方去膽南星、梔子,加白術(shù)12 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年5月29日四診:服三診方后,患者偶咳嗽,咯少量白痰,余癥皆無。舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦?；颊甙Y狀明顯改善,繼續(xù)服用三診方5劑,水煎服,每日1劑,以鞏固療效。隨診半年,未再復(fù)發(fā)。

按語:患者平素飲食偏嗜辛辣肥甘,濕熱內(nèi)生,戴永生教授認為,濕熱流于上可變生痰熱,影響肺氣宣發(fā)肅降,津液輸布失常,故見咳嗽、咯黃膿痰、量多易咯?！把屎頌榉沃T戶”,為痰熱所擾則咽癢即咳?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃……脾氣散精,上歸于肺……五經(jīng)并行?！狈问?則脾氣不升,胃氣不降,見噯氣、納差;入睡困難為痰熱擾神之故。肺與大腸相表里,肺氣不降影響大腸傳導(dǎo)功能,見大便時干時稀。結(jié)合患者舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑,辨為痰熱郁肺證咳嗽,治以清熱化痰、肅肺止咳為法,方用桑白皮湯合黃連溫膽湯加減。戴永生教授指出,該病乃濕熱變生痰熱所致,須苦、辛、寒解之。黃連溫膽湯苦降辛通,具有疏理氣機、通利三焦、清熱化濕、調(diào)和脾胃、化痰清火的功效[3]。方中黃連清熱燥濕瀉火;半夏燥濕化痰,降逆和胃;陳皮與枳實相合,共奏化痰、順氣、和胃之功;茯苓甘淡健脾。桑白皮湯功善清肺瀉火,化痰止咳。方中桑白皮、黃芩、梔子清肺瀉火,苦杏仁降氣止咳,浙貝母清熱化痰。另加膽南星清熱化痰,淡竹葉清熱瀉火,桔梗宣肺止咳,甘草調(diào)和諸藥。方藥對證,加之青年臟腑功能強健、正氣未虛,痰熱祛則肺之宣降恢復(fù),故二診時癥狀緩解大半。但仍感入睡困難,為痰熱阻滯清竅所致,故二診方加遠志、酸棗仁祛痰、斂肝、安神?！侗Ｃた人哉摗吩?“嗽是無聲而有痰,脾濕動而為痰也?！惫嗜\加枳術(shù)丸健脾以斷痰源。四診時患者病情基本痊愈,故守三診方治療以鞏固療效。戴永生教授認為,四診寥寥止咳之藥,達止咳之功,乃青年人臟腑功能強健,正氣未虛,邪祛則病愈。

2.3 老年慢性咳嗽 戴永生教授借鑒徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·元氣存亡論》中“終身無病者,元氣自盡而死,此所謂終其天年者也”的論述,指出老年人機體功能衰退,陰陽氣血、臟腑功能俱衰,易感邪而病,病后恢復(fù)周期較長。患者肺虛,則咳嗽多無力,兼脾衰者可見咳嗽伴神疲食少、大便溏薄,治療時佐加四君子湯補益脾氣;兼腎衰者可見咳甚、喘息,咳時遺尿,腰膝酸軟,多選用生脈散或人參胡桃湯補益肺腎。

患者,女,68歲。2018年12月4日因“反復(fù)咳嗽20余年,加重伴咯白痰3個月余”就診。肺功能檢查示第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)＜81%,支氣管激發(fā)試驗(＋),血常規(guī)、胸部CT檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。經(jīng)抗炎、解痙平喘等治療后,咳嗽仍反復(fù)發(fā)作,故求治于戴永生教授。癥見:咳嗽,咯痰,痰色白質(zhì)黏、量多,咳甚則喘息、小便自遺,氣短,腰膝酸軟,怕冷汗出,汗質(zhì)清稀,平素易感冒,少寐多夢,飲食一般,大便正常,舌質(zhì)淡暗,苔白,脈沉細。中醫(yī)診斷:咳嗽(肺、脾、腎氣虛,痰濁阻肺證)。治以降氣止咳化痰,補益肺、脾、腎。方用生脈散、蘇子降氣湯合二陳湯加減。處方:紫蘇子、陳皮、茯苓、法半夏、厚樸、麥冬、五味子、益智仁、石菖蒲各12 g,苦杏仁、當(dāng)歸、萊菔子各9 g,肉桂3 g,南沙參15 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年12月11日二診:患者服藥后咳嗽、咯痰減輕,咳甚則喘息、小便自遺好轉(zhuǎn),少寐改善,余癥同前。上方去苦杏仁、麥冬,加黃芪15 g,浮小麥12 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年12月18日三診:服二診方后,患者咳嗽持續(xù)減輕,痰量明顯減少,咳甚則喘息、小便自遺同前,氣短改善,怕冷汗出好轉(zhuǎn),時覺腰膝酸軟,睡眠可,飲食正常,大便正常,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細。方用人參胡桃湯、四君子湯、玉屏風(fēng)散合二陳湯加減治療。處方:黃芪、白術(shù)、南沙參各15 g,防風(fēng)、陳皮、法半夏、棗皮、茯苓各12 g,甘草片4 g,肉桂3 g,五味子9 g,核桃3個。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年12月25日四診:患者服三診方后偶咯痰,咳甚則喘息、小便自遺不明顯,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。病情已近痊愈,囑患者平素注意保暖,守三診方再服7劑,以善其后。隨診3個月,未再復(fù)發(fā)。

按語:本例患者為老年女性,臟腑功能衰退,肺虛則見咳嗽,怕冷汗出,汗質(zhì)清稀,平素易感冒;脾虛則飲食一般;腎虛則見咳甚喘息,氣短,腰膝酸軟,小便自遺。肺、脾、腎虧虛,痰濁內(nèi)生,可見咯痰,痰色白質(zhì)黏、量多,痰濁擾神則少寐多夢。結(jié)合舌脈可知此為肺、脾、腎氣虛,痰濁內(nèi)停證。戴永生教授指出,肺脾腎虛、痰濁盛當(dāng)“急則治標兼補益”。蘇子降氣湯主治上盛下虛、痰涎壅盛、喘嗽短氣、腰痛腳弱,故用蘇子降氣湯、二陳湯合生脈散加減,以降氣止咳化痰,補益肺、脾、腎。方中紫蘇子、半夏降氣化痰,止咳平喘,為君藥;厚樸、陳皮、茯苓、苦杏仁、萊菔子下氣祛痰;肉桂溫腎納氣,治療下虛;當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥,制約燥藥傷陰;麥冬、五味子、南沙參組成生脈散,養(yǎng)肺臟氣陰;益智仁補腎斂澀;石菖蒲化痰開竅安神。二診時,患者咳嗽、咯痰減輕,咳甚則小便自遺好轉(zhuǎn),此為體內(nèi)痰濁減少,肺、脾、腎功能欲復(fù),仍有氣短、怕冷汗出等癥,故去苦杏仁、麥冬,加黃芪、浮小麥加強益氣斂汗之功。三診時,患者咳嗽持續(xù)減輕,痰量明顯減少,治療當(dāng)以補益肺、脾、腎為主,改用人參胡桃湯、四君子湯、玉屏風(fēng)散合二陳湯加減治療。玉屏風(fēng)散補肺衛(wèi)之氣,四君子湯補脾氣,人參胡桃湯補腎氣,符合老年患者肺、脾、腎俱虛的病機。二陳湯健脾祛痰,加棗皮補益腎氣,五味子收斂肺氣,少許肉桂溫化痰濁。四診時患者肺、脾、腎之氣恢復(fù),痰濁近無,守三診方治療以鞏固療效。老年人抵抗力弱,囑其平素注意保暖,防止咳嗽反復(fù)發(fā)作。