張冬瑩，高怡，簡文華，姚彌，鄭勁平*，鐘南山*

呼吸系統(tǒng)慢性非傳染性疾病中慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，通常由于顯著暴露于有毒顆?；驓怏w中引起的氣道和/或肺泡異常所致。目前，COPD是世界第四大死亡原因，預測在2020年將成為世界第三大致死原因［1］。在我國，COPD的流行狀況不容樂觀，根據(jù)《中國成人肺部健康研究》調(diào)查顯示：我國成年人COPD患病率超8%，40歲以上人群逾達13%，患病人數(shù)達1億人，給我國醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來沉重負擔［2］。行業(yè)專家強烈呼吁應積極在人群中開展呼吸系統(tǒng)慢性病的篩查［3］，國家衛(wèi)生部門對呼吸系統(tǒng)慢性病的診斷、治療和預防日益重視，并制定、頒布與此相關(guān)的政策，其中將COPD患者健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實分級診療制度，為COPD高危人群和患者提供篩查干預、診斷、治療、隨訪管理、肺功能康復等全程防治管理服務，提高基層COPD的早診、早治率和規(guī)范化管理率［4］。而肺功能檢查技術(shù)對呼吸系統(tǒng)慢性病臨床診斷有著重要意義，且是COPD的主要檢查手段。上述均為肺功能檢查項目廣泛用于基層人群呼吸系統(tǒng)慢性病的篩查奠定基礎(chǔ)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是最先與人群接觸之處［5］，在此可有效開展疾病預防、治療、康復和健康促進，筆者認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更是肺功能檢查技術(shù)應用于人群呼吸系統(tǒng)慢性病早期篩查的理想基地，向基層醫(yī)師普及肺功能的基本操作和質(zhì)量控制，強化基層醫(yī)師對基本的肺功能檢查的意義和使用方法的掌握，可有效減少氣道阻塞性肺疾病的誤診、漏診，真正做到對呼吸系統(tǒng)慢性病的早防、早治。本研究運用SWOT分析法探討肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展呼吸系統(tǒng)慢性病（特別是COPD）早期篩查存在的優(yōu)勢和劣勢，結(jié)合當前衛(wèi)生政策機遇和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)環(huán)境存在的風險進行系統(tǒng)的分析并提出建議，探討肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應用推廣的可行性。

1 我國肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的開展現(xiàn)狀

慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等是常見、多發(fā)的呼吸系統(tǒng)慢性病，其肺功能損害雖緩慢卻不斷惡化，因無相應的檢查，故未能及時發(fā)現(xiàn)，當患者因病情越來越嚴重而求醫(yī)時，其肺功能損害常已不可逆轉(zhuǎn)，所以將肺功能檢查技術(shù)的臨床應用普及推廣，有利于基層醫(yī)院對患者及時發(fā)現(xiàn)和早期治療。高怡等［6］在我國開展肺功能檢查應用情況的首次調(diào)研結(jié)果指出，我國肺功能檢查應用失衡，基層衛(wèi)生院基本沒有開展肺功能檢查；二級醫(yī)院較三級醫(yī)院少，接近90%的二級醫(yī)院尚未開展彌散功能檢查，75%的二級醫(yī)院沒有開展氣道反應性測定，初診中COPD的誤診率、漏診率較高。為了向基層醫(yī)院推廣肺功能檢查技術(shù)，高怡等［7］應各地醫(yī)學會和醫(yī)院的邀請，在廣東省、吉林省、海南省等多地多次舉辦或協(xié)辦肺功能檢查的國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學教育學習班或舉辦肺功能檢查技術(shù)專題知識講座，向基層醫(yī)生講授肺功能知識，并在授課過程中穿插教與學的互動環(huán)節(jié)，讓學員親身參與和體驗肺功能檢查項目，更好地領(lǐng)悟檢查的方法和技術(shù)要點。郭娥［8］再次開展我國肺功能檢查技術(shù)應用現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國的肺功能檢查臨床應用有所發(fā)展，但在技術(shù)質(zhì)控、消毒、檢查方法和繼續(xù)教育等方面有待提高，大多數(shù)基層醫(yī)院人員配備不足，常由臨床醫(yī)師兼顧肺功能檢查操作人員工作，部分基層醫(yī)院即使配備了肺功能儀也很少開展肺功能檢查，醫(yī)務人員對肺功能檢查的重視程度不夠；肺功能檢查的知識普及率低，應用能力弱且缺乏系統(tǒng)的肺功能檢查培訓和技術(shù)指導等均限制了基層醫(yī)院開展肺功能檢查項目。張榮葆等［9］開展基層醫(yī)生對COPD相關(guān)知識的認知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生對肺功能檢查以及穩(wěn)定期COPD患者的治療和管理方面認識不足，在COPD防治知識和規(guī)范化治療方面的培訓和繼續(xù)教育還很缺乏。

2 SWOT分析

采用SWOT分析法綜合分析肺功能檢查技術(shù)實施的自身優(yōu)勢、劣勢和當下外部環(huán)境的機會、威脅，探討肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應用于呼吸系統(tǒng)慢性病篩查的可行性。

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 肺功能檢查是診斷COPD的主要手段 關(guān)于COPD的診斷和防治策略中強調(diào)，肺功能檢查是診斷COPD的主要手段［10］。肺功能檢查對早期檢出呼吸道病變、診斷氣道病變的部位、鑒別呼吸困難的原因具有重要作用［11］。此外，該項檢查技術(shù)對評估肺部疾病的嚴重程度、藥物評定、評估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性、勞動強度和耐受力的評估及對危重患者的監(jiān)護等均有重要的臨床指導意義。

2.1.2 肺功能檢查的技術(shù)優(yōu)勢有利于推廣 肺功能檢查是運用呼吸生理知識和現(xiàn)代檢查技術(shù)探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查，是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、病情監(jiān)測及療效評估的重要手段。臨床上常用的肺功能檢查包括肺容積檢查、肺量計檢查（肺通氣功能檢查）、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、肺彌散功能檢查、氣道阻力檢查及運動心肺功能檢查等［12］。該項檢查側(cè)重于了解肺部的功能性變化，可評價慢性呼吸道疾病患者的呼吸功能，發(fā)現(xiàn)患者是否有肺容量的改變、氣道是否保持通暢、呼吸肌肉功能是否改善，并對患者的氣流受限進行客觀判斷，進而判斷患者通氣功能障礙的類型以及嚴重程度［13］，是呼吸疾病的重要檢查手段，具有無創(chuàng)傷、重復檢測方便、靈敏度高、價格便宜等優(yōu)點，適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣。

2.1.3 肺功能檢查技術(shù)系列指南為基層實踐做重要指導 2015年鄭勁平教授及其團隊聯(lián)合全國呼吸學會及呼吸醫(yī)師協(xié)會制定成人肺功能檢查技術(shù)系列指南（2014—2019）共11部［14-24］，其中由王辰院士等呼吸系統(tǒng)疾病基層指南編寫專家組聯(lián)合發(fā)布的《常規(guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》，內(nèi)容包括常規(guī)肺功能檢查的目的、適應證、禁忌證和交叉感染的防范，常規(guī)肺功能檢查內(nèi)容，常規(guī)肺功能檢查的操作標準和質(zhì)量控制，支氣管舒張試驗檢查，便攜式肺功能儀的臨床應用，肺功能診斷報告解讀，肺功能檢查在慢性氣道疾病診斷和管理中的應用等內(nèi)容［23］。系列指南的發(fā)布尤其是基層版常規(guī)肺功能檢查指南是基層醫(yī)師或技師開展呼吸系統(tǒng)慢性病篩查和疾病診斷的重要指引與參考。

2.2 劣勢分析

2.2.1 肺功能檢查結(jié)果準確性受多種因素影響 肺功能檢查操作過程容易受到多方面因素干擾影響其準確性。凡是能影響呼吸頻率、呼吸幅度和氣體流速的生理、病理因素均可影響肺通氣功能，而這些因素有可能來源于儀器設(shè)備、受試者或操作技術(shù)人員。譬如檢查儀器定標、質(zhì)控是否規(guī)范，會對檢查結(jié)果準確性造成影響；實際檢查過程中，部分患者不能完全理解操作人員的引導亦會對檢查結(jié)果的準確性造成影響［25］。

2.2.2 肺功能檢查從業(yè)人員水平參差不齊 我國目前尚無肺功能檢查技術(shù)人員的資格認證程序、準入制度和管理規(guī)范。在國內(nèi)開展肺功能檢查的實際工作中，肺功能檢查技術(shù)人員專業(yè)背景廣泛，大多通過“師帶徒”的方式培養(yǎng)，多數(shù)沒有接受任何正規(guī)培訓且多無扎實的醫(yī)學理論基礎(chǔ)。我國三級醫(yī)院的肺量計檢查報告質(zhì)量，完全符合美國胸腔學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）的肺活量測試質(zhì)量控制標準的僅占7.2%［26］。我國肺功能技術(shù)人員的質(zhì)控水平亟需提高，基層醫(yī)院更應重視。

2.3 機會

2.3.1 呼吸系統(tǒng)慢性病防控政策新進展：肺功能檢查已被列入常規(guī)體檢項目 隨著我國COPD的發(fā)病率和病死率逐年上升，防治形勢嚴峻，引起國家的重視。根據(jù)我國慢性病流行和防治情況，《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》提及“到2015年，40歲以上COPD患病率控制在8%以內(nèi)”的目標［27］。2014年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)的《中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測工作方案（試行）》，將COPD納入國家慢性病監(jiān)測體系［28］。2017年1月國務院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》明確實施慢性病綜合防控主要任務，加強慢性病的篩查和早期發(fā)現(xiàn)。完善以政府主導的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機制，優(yōu)化防控策略，建立以基層為重點的慢性病防控體系，將肺功能檢查納入常規(guī)體檢［29］。

2.3.2 我國肺功能檢查質(zhì)控體系建成助力技術(shù)推廣肺功能測試數(shù)據(jù)的可靠性有賴于標準的方法和嚴格的質(zhì)量控制，肺功能檢查質(zhì)量控制水平成為評價呼吸內(nèi)科質(zhì)量的重要內(nèi)容。國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心于2015年牽頭啟動了全國肺功能檢查臨床應用與質(zhì)量控制規(guī)范化培訓項目［6］，創(chuàng)建全國肺功能檢查質(zhì)控總中心，全面負責肺功能檢查規(guī)范化檢測及質(zhì)量控制體系建設(shè)的頂層設(shè)計、組織和實施工作。構(gòu)建肺功能檢查三級質(zhì)控管理體系與肺功能質(zhì)控協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)，開發(fā)基于云計算及大數(shù)據(jù)共享技術(shù)，提供遠程肺功能數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、判讀分析服務，

建立肺功能檢查質(zhì)控與臨床評估數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建全國肺功能設(shè)備質(zhì)檢平臺，開發(fā)肺功能設(shè)備質(zhì)檢登記管理系統(tǒng)，建立肺功能設(shè)備的質(zhì)檢標準化程序。開展全國肺功能檢查質(zhì)控指標的評價研究，動態(tài)監(jiān)測我國肺功能技術(shù)的質(zhì)控水平。肺功能檢查質(zhì)控體系的完善，為在基層呼吸系統(tǒng)慢性病篩查應用提供技術(shù)保障。

2.4 威脅

2.4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于開展肺功能檢查意識薄弱 許揚等［30］研究指出基層醫(yī)生對COPD防控意識淡薄，對疾病相關(guān)知識、藥物的使用和作用評價、肺功能檢查及穩(wěn)定期患者的治療和管理方面的認識不足。大多數(shù)基層醫(yī)院對肺功能檢查技術(shù)的認知淺薄、使用意識不高。一項基層醫(yī)生對COPD相關(guān)知識認知情況的調(diào)查顯示，僅43.0%的基層醫(yī)生掌握COPD的臨床表現(xiàn)，不足20.0%的基層醫(yī)生掌握COPD的藥物治療，分別有67.7%、67.5%的基層醫(yī)生基本掌握COPD的定義、危險因素以及非藥物治療方法。

2.4.2 社區(qū)居民對呼吸系統(tǒng)慢性病早防早治意識薄弱 社區(qū)居民對慢性呼吸系統(tǒng)疾病早防早治意識薄弱，不甚了解肺功能檢查對篩查早期呼吸系統(tǒng)慢性病的作用和意義。原衛(wèi)生部印發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》，將高血壓、糖尿病等慢性病納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，加強高血壓和糖尿病患者的規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓、糖尿病管理率以及居民疾病知曉率［31］。近20年來，高血壓、糖尿病的規(guī)范防治深入民心，社區(qū)居民疾病知曉率和參與疾病管理的積極性較高。但與此相比，呼吸系統(tǒng)慢性病的防治體系建設(shè)滯后，疾病管理遠未受到重視，在社區(qū)居民層面對呼吸系統(tǒng)慢性病的疾病認知和健康教育尚且不夠。

2.4.3 缺乏健康促進的支持 盡管《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》公布肺功能檢查已被列入常規(guī)體檢項目，但在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）尚未見有足夠的健康促進策略推動肺功能檢查應用于呼吸系統(tǒng)慢性病的篩查。相比血壓、血糖的測量，肺功能檢查尚未廣泛走進居民的視野，更談不上深入人心。國家相關(guān)衛(wèi)生行政部門尚缺乏對肺功能檢查納入體檢項目的具體支持措施，譬如衛(wèi)生經(jīng)費支持、基層醫(yī)療人力增配等。社會環(huán)境中尚缺乏有關(guān)肺功能檢查對呼吸系統(tǒng)慢性病早防早治的公益宣傳，社區(qū)范圍缺乏動員轄區(qū)居民對肺功能檢查的認知等。

3 策略建議

3.1 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查質(zhì)量控制

3.1.1 強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查規(guī)范化質(zhì)量控制體系建設(shè) 肺功能檢查是呼吸疾病診斷的關(guān)鍵技術(shù)，其質(zhì)量控制至關(guān)重要。建議由國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心進一步優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查規(guī)范化檢測及質(zhì)量控制體系建設(shè)的頂層設(shè)計、組織和實施工作，改善肺功能檢查技術(shù)的質(zhì)量管理要點，包括場地環(huán)境、儀器設(shè)備、人員配備和管理制度；著手提升現(xiàn)行的肺功能檢查技術(shù)質(zhì)控要點指標包括：（1）肺量計檢查設(shè)備定標率；（2）肺量計檢查質(zhì)量合格率；（3）肺量計檢查報告合格率；（4）肺量計檢查結(jié)果判讀正確率。

3.1.2 開展質(zhì)控指標的評價研究 建議開展全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查質(zhì)控指標的評價研究，根據(jù)肺功能檢查項目實施開展的過程中遇到的客觀和/或主觀因素，確定權(quán)重系數(shù)，結(jié)合專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)等分級分類確認指標體系，包括判斷性指標和數(shù)值型指標，使得肺功能檢查質(zhì)量控制工作有規(guī)范有準則可依，使檢查所獲取的數(shù)據(jù)具有更高的科學性和可靠性，能更好地評價質(zhì)量控制工作，動態(tài)監(jiān)測我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查技術(shù)的質(zhì)控水平。

3.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查技術(shù)從業(yè)人員水平及強化對呼吸系統(tǒng)慢性病篩查技術(shù)應用意識

3.2.1 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員水平 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能檢查技術(shù)人員的業(yè)務水平是成功測定肺功能的重要先決條件，不規(guī)范的操作有可能導致臨床誤診、漏診。因此，提高其業(yè)務水平尤為重要。建議國家有關(guān)部門制定肺功能檢查技術(shù)人員準入資格，聯(lián)合專家組制定該項技術(shù)掌握的行業(yè)認證標準；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應鼓勵肺功能檢查技術(shù)人員參加理論與技能培訓，并設(shè)置專人專崗。從業(yè)人員自身應充分利用數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在全國肺功能網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)審查平臺基礎(chǔ)上，實現(xiàn)國內(nèi)肺功能檢查報告質(zhì)控，定期進行肺功能診斷疑難報告的網(wǎng)絡(luò)專家會診討論，及時解決肺功能檢查在操作、質(zhì)控、診斷實踐中遇到的難題，提升肺功能檢查技術(shù)人員專業(yè)能力和技術(shù)水平。

3.2.2 強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對呼吸系統(tǒng)慢性病篩查技術(shù)的應用意識 解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對呼吸系統(tǒng)慢性病篩查技術(shù)的應用意識薄弱問題，首先基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展呼吸系統(tǒng)慢性病篩查要由“被動”向“主動”轉(zhuǎn)變，積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)呼吸系統(tǒng)慢性病防治體系建設(shè)和服務能力提升，加強基層醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、人力支援配備，完善肺功能檢查技術(shù)在基層推廣實施的條件，將肺功能檢查項目納入40歲以上社區(qū)人群常規(guī)體檢內(nèi)容，績效補償激勵基層醫(yī)生開展呼吸系統(tǒng)慢性病篩查，鼓勵社區(qū)居民進行肺功能檢查，逐步提供肺功能檢查等服務。

3.3 加強呼吸系統(tǒng)慢性病的健康教育與促進

3.3.1 加強健康促進 建議當?shù)匦l(wèi)生行政相關(guān)部門協(xié)調(diào)社區(qū)、家庭和個人，促進其履行各自對健康的責任，共同維護和促進健康。組建健康促進委員會協(xié)調(diào)社區(qū)資源保障居民健康，組建專家團隊為呼吸系統(tǒng)慢性病防治提供講座培訓、宣傳動員、招募檢測、干預實施和效果評價等措施，并及時合理調(diào)整相關(guān)健康促進策略。

3.3.2 提高居民健康素養(yǎng) 建議基層醫(yī)療服務機構(gòu)提高健康教育服務能力，通過廣泛開展健康宣教和利用新媒體拓展醫(yī)學科學知識普及工作，提高居民對呼吸系統(tǒng)慢性病的認知水平，增強呼吸系統(tǒng)慢性病防治意識，培養(yǎng)居民良好的健康生活行為習慣。提高百姓疾病知曉率，相信呼吸系統(tǒng)慢性病的可治可防等方面的健康素養(yǎng)，促使其行動起來，踐行健康中國理念，主動參與健康行動。

3.4 國家衛(wèi)生行政部門調(diào)研并克服肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣的阻力 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)能力參差，場地、人力資源、支持建設(shè)經(jīng)費不足也很大程度上限制了基層呼吸系統(tǒng)慢性病防控工作開展。建議國家衛(wèi)生行政部門積極組織專家小組開展關(guān)于肺功能檢查技術(shù)在基層呼吸系統(tǒng)慢性病防控工作中推廣存在困難的調(diào)研，調(diào)研可包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展肺功能檢查項目工作的建筑場地、人力比例需求、設(shè)備購置、檢查費用納入醫(yī)保比例情況等方面，梳理實際存在問題，理清建設(shè)發(fā)展思路并形成指令性文件促進克服困難，能夠逐級、逐個突破瓶頸，并鼓勵建設(shè)肺功能檢查項目推廣示范基層片區(qū)，助力呼吸系統(tǒng)慢性病防控工作實施，推動肺功能檢查技術(shù)在基層應用普及。

4 小結(jié)

肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的推廣是實現(xiàn)呼吸系統(tǒng)慢性病早期篩查的一項重要舉措。把握好現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)政策利好的形勢，發(fā)揮肺功能檢查技術(shù)在呼吸系統(tǒng)慢性病診斷中的優(yōu)勢，揚長避短，有利于呼吸系統(tǒng)慢性病患者的及時發(fā)現(xiàn)和早期干預，降低呼吸系統(tǒng)慢性病的發(fā)生率和/或減緩疾病進程。

作者貢獻：張冬瑩、姚彌進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；張冬瑩、高怡進行文章的可行性分析；高怡進行文獻/資料收集；張冬瑩進行文獻/資料整理；張冬瑩、簡文華撰寫論文；鄭勁平進行論文的修訂；鄭勁平、鐘南山負責文章的質(zhì)量控制及審校；張冬瑩、鄭勁平對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。