袁涌昊

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355)

自2019年底武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)以來(lái)，各相關(guān)機(jī)構(gòu)頒布了多種中醫(yī)治療方案，其中略有矛盾。筆者試簡(jiǎn)要分析此次流行病基本情況，鑒別寒溫、疫病與此次流行病癥狀特點(diǎn)的區(qū)別，歸納總結(jié)COVID-19病程發(fā)展變化中的規(guī)律特點(diǎn)，依照中醫(yī)辨證思維，審證求“機(jī)”，思考選方用藥的內(nèi)在邏輯，試述各版本方案的不同，以期能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提升臨床療效。

1 流行性不是疫病判斷的標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)將疾病大體分為兩類，外感病和內(nèi)傷病。外感病大多會(huì)發(fā)熱，也叫熱病。熱病主要分兩類，傷寒與溫病，還包括其他如中風(fēng)、中暑等。各類疾病病機(jī)不同，癥狀卻可能相似，且可能是流行病或有流行傾向[1]，這不是區(qū)別的關(guān)鍵所在。如夏月中暑不是疫病，也可以呈現(xiàn)流行性。

1.1 外感熱病 外感病大多是非時(shí)之氣導(dǎo)致，寒為冬季當(dāng)令之氣，不能作為此次流行病的致病氣候條件。有研究認(rèn)為，此次病原體最適溫濕度與當(dāng)時(shí)武漢市暖冬多雨的環(huán)境相符，故筆者更支持此次流行病屬中醫(yī)之熱性病。此次流行病首發(fā)于武漢，也可能與武漢三鎮(zhèn)長(zhǎng)江一帶特殊地理環(huán)境有關(guān)。以明代為例，湖廣地區(qū)疫情暴發(fā)的頻率最為頻繁，其中省府武昌府更是疫情暴發(fā)重點(diǎn)區(qū)域，湖廣地區(qū)其他區(qū)域疫情同樣不少；冬季暴發(fā)特大疫情的概率屬當(dāng)時(shí)全國(guó)范圍內(nèi)最高，且高于其他季節(jié)；就疫情年相隔時(shí)間而言，兩個(gè)疫情年平均間隔年數(shù)約為17.3年[2]，這些都與當(dāng)?shù)氐乩怼夂驐l件關(guān)系密切。但由于無(wú)明顯表證階段，此次流行病似不屬于外感病范疇。

(1)溫病 古籍中的“瘟疫”是兩種不同病的合稱，其中“瘟”就是溫病。由于有人認(rèn)為“溫”字從“氵”，就是水，水主寒而為寒病。故醫(yī)家把“水”去掉，再加“疒”，將其改為“瘟”，表示病機(jī)屬熱性。溫病患者大多有共同的體質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)為太陰病，再經(jīng)伏于少陽(yáng)，或入陽(yáng)明，危重癥逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)厥陰證候?；跍夭』颊叩捏w質(zhì)基礎(chǔ)，其治療與傷寒不同。如少陽(yáng)病傷寒選用小柴胡湯時(shí)，溫病大多選用蒿芩清膽湯，以青蒿代柴胡以防柴胡劫肝陰之弊，且能避免濕熱兼雜，病久難愈。如無(wú)此類體質(zhì)基礎(chǔ)，筆者則認(rèn)為不屬溫病范疇。但可適當(dāng)選用溫病方劑[3]，如武漢同濟(jì)醫(yī)院報(bào)道了1則以蒿芩清膽湯治療COVID-19的驗(yàn)案。

(2)疫病 與“瘟”一樣，“疫”字也是后改的，最開始是“役”，意思是像強(qiáng)征抓壯丁一樣。這顯然不會(huì)被君主專制和地主階級(jí)接受，便依照“瘟”的造字法造出了“疫”字。疫病又名天行病、時(shí)行病，主要強(qiáng)調(diào)流行性，顯然并非疫病的唯一屬性。疫病為外感病，主要邪氣分為戾氣和屬濕的穢濁之氣兩類，初起有明顯的表證前驅(qū)階段。如《疫診一得》云：“疫癥初起，先惡寒而后發(fā)熱，一兩日后，但熱而不惡寒。”即指疫病在表證前驅(qū)階段的癥狀表現(xiàn)。此次流行病初起無(wú)明顯表證者，即使病善傳染，也難以貼合中醫(yī)對(duì)疫病的基本定義。此外，疫病癥狀多較普通傷寒更危重，如頭痛者表現(xiàn)為“頭痛如劈，沉不能舉”；還有一些癥狀與傷寒明顯不同的患者，如疫病腹瀉者，大多不伴腹?jié)M；疫病有少陽(yáng)證者，多無(wú)脅肋部不適等諸多傷寒少陽(yáng)病體現(xiàn)。此外，疫病還有一個(gè)重要的鑒別標(biāo)準(zhǔn)“無(wú)問(wèn)大小、癥狀相似”。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次流行病的癥狀隨患者體質(zhì)不同、各地氣候不同而表現(xiàn)各異，無(wú)一定相似之處，與定義不符。在病機(jī)學(xué)上，疫病與傷寒同為外感，其治法方藥不同，不可混淆。否則失治誤治，后果嚴(yán)重。

(3)寒疫 中醫(yī)疫病學(xué)理論主要脫胎于五運(yùn)六氣理論，至少可以說(shuō)明中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)與氣候因素、大自然環(huán)境關(guān)系密切，也是疫病又被稱為時(shí)疫的原因。參考傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)寒疫的定義，主要有兩種說(shuō)法，其一為春季天涼，其二為春夏兩季出現(xiàn)天氣反寒的不正之氣引起的“皆相染易，癥狀相似”之病，都屬于寒疫。冬季感寒本為時(shí)序之正氣，一般不能將其納入寒疫范疇。即使在這樣的氣候條件下發(fā)生的傳染性疾病，癥狀缺乏一定相似性，也不符合中醫(yī)對(duì)寒疫的基本定義。在臨床治療中，符合定義的寒疫實(shí)屬罕見，也有醫(yī)家認(rèn)為“久雨天時(shí)多濕”時(shí)出現(xiàn)的以吐瀉為主癥的疫病屬于寒疫范圍，此類證候的治療又僅以濕為中心，并無(wú)明顯寒熱兼夾。吐瀉并作，古人認(rèn)為中焦之氣揮霍擾亂，為廣義之霍亂病，可從其法治之，不必拘于疫有寒溫之別?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為，寒疫只見于春季，夏季反涼出現(xiàn)的病證，屬于陰暑。陳士鐸在《外經(jīng)微言》中辨溫與疫不同，認(rèn)為二者雖然相似，但溫有固定可用的方劑，而疫沒(méi)有。陳氏的傳承別具特色，其理法方藥均與其他各家不同。筆者認(rèn)為其對(duì)疫的定義與常理有異。其所謂“溫”更接近其他醫(yī)家所述之“疫”，而其所謂“疫”與此次流行病類同，屬內(nèi)傷雜病范疇的特殊流行病。在治療時(shí)仍要以《傷寒雜病論》十二字“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為基本原則。

1.2 內(nèi)傷雜病 內(nèi)傷雜病起病較急較快者也可稱為卒病。雜病的命名與其病機(jī)復(fù)雜有關(guān)，如七情內(nèi)傷、飲食居處、內(nèi)生五邪、痰瘀等，都是內(nèi)傷雜病的病機(jī)。雜病中也有很大一部分疾病有流行趨勢(shì)，如女性的宮頸癌與人乳頭瘤病毒有關(guān)，慢性消耗性疾病肺結(jié)核按照中醫(yī)癆病辨證分析，多種肝炎導(dǎo)致的黃疸病、某些感染因素引起的糖尿病和地方性甲狀腺疾病等，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析都可能具有流行性，但從中醫(yī)理論來(lái)看，并不能納入疫病范疇。故筆者認(rèn)為，此次流行病似屬內(nèi)傷雜病為宜。

2 尸檢結(jié)果

此次尸檢顯示，心臟組織未見明顯組織學(xué)改變，提示病毒可能不會(huì)直接損傷心臟。肝損傷則無(wú)法推測(cè)是病毒感染，還是藥物性損傷。肺部沒(méi)有嚴(yán)重的損傷和纖維化灶，但有大量黏液分泌阻塞氣道，影響正常通氣，肺內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的病毒包涵體。從某些角度來(lái)看，可為此次流行病為內(nèi)傷雜病提供證據(jù)。如北京的姜良鐸教授認(rèn)為，此次流行病的病機(jī)關(guān)鍵在于水濕代謝障礙導(dǎo)致痰濕泛濫于肺，更接近于痰濕咳嗽。

3 對(duì)現(xiàn)有臨床方案的改良思路

在外感病辨證論治中，六經(jīng)相通，甚至對(duì)一些內(nèi)傷雜病的分析也一樣，但方藥不同，臨床需要逐一鑒別。如傷寒、溫病都用白虎湯，并不是說(shuō)寒溫病機(jī)有一致的階段。溫病有其特殊性，兩者不可混淆。雖然理論分析一致，寒溫病的癥狀也可能相類，但不能說(shuō)明其病機(jī)類似。癥狀和病機(jī)有關(guān)，但并不能認(rèn)為白虎湯適合溫病病機(jī)，屬于溫病方。白虎湯仍是以傷寒的某一階段為主，應(yīng)用于溫病還需視具體情況加減。故筆者結(jié)合傷寒、溫病及內(nèi)傷雜病中類似癥狀辨證論治，提出對(duì)現(xiàn)有臨床方案的改良思路。

痰濕咳嗽一般可選二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減，緩解期可選成藥香砂六君丸或杏蘇二陳丸調(diào)護(hù)。此病舌象多類似達(dá)原飲證，可選用《嵩厓尊生》所載的二陳平胃散，此方與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中推薦的藿香正氣散加減有一定類似之處。痰濕咳嗽一般有3個(gè)不同的病程發(fā)展階段，如濕燥夾雜者，可予沙參麥冬湯加減，滋養(yǎng)肺陰；有繼發(fā)細(xì)菌感染者，可選用清金化痰湯加減。按網(wǎng)上中醫(yī)教學(xué)分享機(jī)構(gòu)“湯潑雪”的判斷，此病病程存在傷肝的轉(zhuǎn)歸，可選黛蛤散合加減瀉白散，重用黃芩以清肝火，還可使用青蒿鱉甲湯等含介殼類的方劑加減。第2批赴湖北的高級(jí)別中醫(yī)專家組成員認(rèn)為本病病程無(wú)熱入營(yíng)血階段，咯血者需予以止血治療。筆者認(rèn)同該觀點(diǎn)。疾病有膿毒血癥階段的，可參考肺癰治療；便秘者，肺與大腸相表里，可適當(dāng)使用生大黃以通腑氣，標(biāo)本兼治。由于與胸腔積液、心臟病導(dǎo)致的積水病機(jī)不同，筆者不建議使用葶藶子?？人晕Ｖ匕Y可致喘證，出現(xiàn)喘閉或喘脫時(shí)，需采取急救手段，辨明虛實(shí)，隨證治之[4]。

4 討論

4.1 辨析濕燥并見 《素問(wèn)》病機(jī)十九條中沒(méi)有對(duì)燥病機(jī)的論述，此前醫(yī)家或從多角度分析緣由，或補(bǔ)充燥邪致病的病機(jī)條文。但筆者認(rèn)為，病機(jī)十九條沒(méi)有對(duì)燥的論述，是由于燥并非是單獨(dú)導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境失衡的病機(jī)。當(dāng)人體局部水濕泛濫或停聚時(shí)，由于機(jī)體總水量相對(duì)保持不變，故機(jī)體可同時(shí)出現(xiàn)濕、燥兩種看似相反的癥狀。在治療時(shí)要抓住主要矛盾，或以潤(rùn)燥為主，或以化濕祛痰為主，或兩者并用，追求效果。

4.2 辨析使用寒熱藥性 筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)，清熱為正確的臨床治療思路，發(fā)熱是機(jī)體衛(wèi)氣與邪氣抗?fàn)帟r(shí)出現(xiàn)的現(xiàn)象，但當(dāng)發(fā)熱對(duì)機(jī)體造成不良影響時(shí)，必須使用清熱藥。關(guān)鍵在于把握清熱的時(shí)機(jī)，絕不是完全不使用清熱的治療思路，這與病機(jī)屬寒熱并無(wú)必然關(guān)系，只是病程發(fā)展到了需清熱的階段，就要予以符合這一階段特點(diǎn)的治療[5]。

4.3 辨析舌苔黃白 舌苔是絲狀乳頭角質(zhì)突起過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的一種現(xiàn)象，所謂“絲狀”就是指這種突起為細(xì)毛狀。在絲狀乳頭增殖過(guò)程中，顏色會(huì)逐漸由白色變?yōu)辄S色或灰色。若絲狀乳頭一直不能脫落，就會(huì)進(jìn)入第二階段，逐漸變?yōu)楹谏?，西醫(yī)稱為黑色發(fā)展期。舌苔通常與水鹽代謝、炎癥反應(yīng)和毒素刺激等因素有關(guān)。在此過(guò)程中，口腔正常微生物群落遭到破壞和改變，有害微生物逐漸滋生。在所有疾病的發(fā)展變化過(guò)程中，都有同樣的變化規(guī)律。筆者認(rèn)為沒(méi)有理由以黃、灰甚至黑作為熱性病證的依據(jù)。中醫(yī)認(rèn)為，舌象常有與癥狀不符的情況，一般都以癥狀為主，推知病機(jī)。參考通行本《傷寒雜病論》第221、230條及對(duì)藏結(jié)和各舌燥條文等的論述，舌象只代表某個(gè)階段，如津液代謝等，并不能直接作為八綱的判別指標(biāo)。張仲景的傷寒體系中并無(wú)對(duì)舌象的過(guò)多描述，這種“缺陷”并不影響辨治過(guò)程。溫病學(xué)派重視舌診，也只是重視舌能體現(xiàn)出來(lái)的每個(gè)階段不同的細(xì)節(jié)要素，使醫(yī)者更早地調(diào)整臨床策略。近現(xiàn)代以來(lái)，我們常會(huì)主觀化、絕對(duì)化地把一些癥狀和舌強(qiáng)硬地聯(lián)系起來(lái)，這是不符合臨床實(shí)際的錯(cuò)誤行為。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，這種做法便于掌握簡(jiǎn)單的辨證策略，但對(duì)于復(fù)雜的臨床實(shí)際仍顯得局限重重，為醫(yī)者務(wù)必要突破這樣的局限，才能更好地解決臨床問(wèn)題。如達(dá)原飲的特殊舌象，常為白苔，《溫?zé)峤?jīng)緯》認(rèn)為：“此火極水化，誤認(rèn)為寒，妄投溫燥，其病反劇，其苔愈厚，津液愈耗，水不上升，二火煎熬，變白為黃，甚則灰黑，其堅(jiān)如鐵，其厚如甲……言語(yǔ)不清，非舌卷也?！惫P者認(rèn)為，這并非熱極似寒，而是由病程發(fā)展階段決定的。

4.4 “秋傷于濕，冬生咳嗽”與伏氣致病 筆者認(rèn)為此次流行病可用伏氣致病學(xué)說(shuō)分析，但由于感染患者并無(wú)一定體質(zhì)基礎(chǔ)，也并非皆以太陰病為起病證候，因此不是溫病中所謂的伏氣致病。秋時(shí)大部分人不同程度地受到時(shí)氣的影響，傷于濕邪，在里泛濫，機(jī)體適合病原微生物生存，乃至普遍易感。伏濕、病原微生物相互引動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)病。治療要以祛伏濕為主，結(jié)合抗病毒、吸氧支持等療法，以求更好的臨床療效。

4.5 不建議應(yīng)用麻杏甘石湯、大青龍湯等經(jīng)方 治療方面，外感病與內(nèi)傷雜病最大的區(qū)別在于內(nèi)傷病忌宣散，妄用解表藥劫汗。如《瘟疫論·論氣盛衰》云：“設(shè)用發(fā)散之劑……疫自愈，實(shí)非藥也，即不藥亦自愈。至有稍重者，誤投發(fā)散，其害……反成痼疾，不可不辨?！比缯`用大青龍湯發(fā)之，張仲景認(rèn)為可能存在筋惕、肉攣等逆象，其中更多與麻黃的使用禁忌有關(guān)。若為平喘，或可使用炙麻黃。根據(jù)胡希恕先生的有關(guān)論述和對(duì)《傷寒雜病論》有關(guān)條文的分析、整理，筆者認(rèn)為石膏為解凝之品，多用于寒、氣或血等凝塞管道模型，內(nèi)外不通，其中一端郁而化熱的情況。故原文常有“無(wú)大熱”“里寒”的說(shuō)法，使用時(shí)不可偏執(zhí)于大寒藥，符合上述病機(jī)時(shí)，可適當(dāng)選用。但不合病機(jī)時(shí)，使用石膏可能會(huì)影響藥物療效，耽擱病情，務(wù)必慎重。

4.6 預(yù)防建議 推薦使用外治法，或以藥食兩用為主，盡量使用毒副作用小的方案，如推拿、以指代針按壓、艾灸、耳穴壓豆及佩香囊等。在穴位的選擇上，可針對(duì)咳痰喘等臨床癥狀、病機(jī)取舍，取氣海、關(guān)元、足三里、定喘、大椎、大杼、中脘、豐隆、背俞穴、照海及孔最等進(jìn)行保健操作。

5 結(jié)語(yǔ)

本病屬中醫(yī)“痰濕咳嗽”范疇，無(wú)表邪，亦無(wú)一定共性。病機(jī)主要包括秋令濕邪和冬令溫邪等，屬內(nèi)傷雜病，需與各類外感病、溫病、疫病等注意鑒別。由于目前仍處于春冬換季階段，仍為各類呼吸道疾病高發(fā)期，也需注意其與傷寒的鑒別，因二者治則、治法大不相同。在把握中醫(yī)辨證論治的思辨基礎(chǔ)上，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合分析各病程階段的特異性節(jié)點(diǎn)表現(xiàn)，辨證論治，從而提高救治效率，降低危重癥率和致死率，提高預(yù)后。