肖 怡

(北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100037)

患者，男，60歲，2018年2月22日初診。主訴：失眠、入睡困難30余年，加重3周?，F(xiàn)病史：患者30余年來一直睡眠不佳，每日睡眠4 h左右，入睡較快，但經(jīng)常凌晨2點(diǎn)后醒來不能再入睡，曾服用甜夢口服液、棗仁安神液等藥物，效果不佳。患者2018年1月初退休，退休后至北京和兒子同住。到京后，情緒不佳，心情低落，一直睡眠不佳，入睡困難，早醒，多夢，每日睡3～4 h，自行購買棗仁安神液服用，效果不佳，仍不能入睡[1]，后求診于附近藥店，予以5劑湯藥(以柴胡疏肝散為主方加酸棗仁、遠(yuǎn)志等安神藥物)，服藥3 d后失眠加重，有兩晚幾乎徹夜未眠，故到門診就醫(yī)?？滔掳Y：入睡困難，早醒，多夢，每日睡3～4 h，情緒低落，腰酸痛，腰重，腰冷，乏力，晨起頭眩，身重，口苦發(fā)黏，胸脅脹悶，食可，小便少，大便不成形。舌淡胖大有齒痕，苔白膩，脈弦滑尺弱。診斷：不寐；辨證：脾腎陽虛水泛，心腎不交；治法：補(bǔ)腎健脾除濕，交通心腎；方藥：真武湯、甘姜苓術(shù)湯合交泰丸加減。組成：茯苓20 g，白芍10 g，白術(shù)12 g，黑順片12 g(先煎)，甘草片10 g，干姜12 g，肉桂3 g，黃連片6 g，草豆蔻8 g，砂仁6 g(后下)，厚樸10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，生姜3片。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。同時予以心理疏導(dǎo)，用認(rèn)知行為療法分析患者發(fā)病的誘因、情緒、行為、想法等，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。此次發(fā)病的主要誘因是患者退休，離開家鄉(xiāng)到陌生的環(huán)境，情緒表現(xiàn)為低落，行為表現(xiàn)為失眠。分析其想法，認(rèn)為自己的價值體現(xiàn)不應(yīng)該在家庭，已經(jīng)失去自身價值，背井離家到一個新環(huán)境沒有朋友，很孤獨(dú)。通過和患者及其兒子探討，引導(dǎo)患者采用更積極的思維方式，比如人最后總要回歸家庭，以后更多的時間應(yīng)在家庭，享受天倫之樂。二診：患者低落情緒有所改善，睡眠好轉(zhuǎn)，入睡好轉(zhuǎn)，夢減少，腰重冷痛減輕，乏力好轉(zhuǎn)，無身重，無頭眩，無胸悶，仍有脅脹，口清，小便增加，大便仍不成形。舌淡胖大有齒痕，苔薄白，脈弦滑尺弱。上方加炒薏苡仁30 g，白梅花10 g，繼服7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。三診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，每日睡眠時間可達(dá)6 h，入睡快，無腰冷痛，脅脹好轉(zhuǎn)，大便開頭成形、后不成形，溏便。舌淡胖大有齒痕，苔薄白，脈弦尺弱。守上方加蓮子肉30 g，繼服14劑，水煎服，每日1劑，每日2次。2018年3月25日隨訪：患者情緒較前好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，無入睡困難，每日睡眠可達(dá)7 h左右，無其他不適。

按語：失眠是臨床常見病證，證情輕重不一，輕者入睡困難，易醒，醒后不能再入睡，也有時寐時醒，嚴(yán)重者整夜不能入睡[1]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中指出“胃不和則臥不安”，《金匱要略·血痹虛勞病》中提到“虛勞虛煩不得眠”，《景岳全書·不寐》中具體提到了不寐形成的原因：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣……有邪者多實，無邪者皆虛?！币虼瞬幻碌牟∫蚨酁樗紤]勞倦損傷心脾，心腎不交，肝陽擾動，陰虛火旺，胃氣不和等，臨床醫(yī)家多從心肝脾腎進(jìn)行辨治，用藥多以重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神[2-6]。該患者就診前，曾服用棗仁安神液、柴胡舒肝散等以疏肝解郁、安神定志，但效果不佳，甚至有加重趨勢，因此判斷不能再從肝辨治。該患者思慮太過，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，心神不安，心火亢于上，腎陽虛于下，心腎不交出現(xiàn)失眠、多夢、口苦發(fā)黏、胸脅脹悶、情緒低落等癥狀；患者素體濕寒，思慮勞倦太過，脾失健運(yùn)，寒濕困脾，又腎陽虛損，寒濕水泛，導(dǎo)致身重、腰重冷痛、頭眩、小便少、大便不成形等，舌淡胖大有齒痕、苔白膩、脈弦滑尺弱均為寒濕困脾、腎陽虛寒盛的表現(xiàn)。因此用真武湯合甘姜苓術(shù)湯合交泰丸組方治療。真武湯是傷寒名方，太陽病篇和少陰病篇均有提及，為治療脾腎陽虛、水氣內(nèi)停的良方，同時配以溫中散寒、健脾除濕的腎著湯，以及清心火、溫腎陽、交通心腎的交泰丸，全方共奏溫腎健脾、除濕安神之效[7-8]。方中茯苓、白術(shù)、厚樸、蒼術(shù)、白芍、砂仁健脾祛濕，黑附片、干姜、草豆蔻、生姜溫腎溫中燥濕，肉桂、黃連交通心腎[9]。此外，患者失眠，事出有因，因此給予認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，治“身”的同時治療“心”，引導(dǎo)患者積極面對現(xiàn)狀，同時也和家屬溝通，使其得到家人的支持和鼓勵。服藥7劑后，癥狀均緩解，未用安神藥卻取得了很好的安神效果。但患者仍有肝郁不舒、氣機(jī)不暢，故患者脅脹未見減輕，此外肝克脾土，導(dǎo)致脾虛更甚而大便仍不成形，因此守方加健脾利水的炒薏苡仁和疏肝解郁的白梅花，以加強(qiáng)健脾利水、祛濕疏肝之效。三診時患者睡眠已經(jīng)大有改善，但其素體脾虛濕寒，脾土又為后天之本，故可見大便開頭成形、后不成形的溏便，舌淡胖大有齒痕的脾虛濕蘊(yùn)表現(xiàn)，因此守上方加蓮子肉，加強(qiáng)健脾祛濕的作用。

筆者認(rèn)為，臨床診病的過程中首先是辨證用方，其次才是辨癥下藥。中醫(yī)理論的精髓是辨證論治，因人而異，可以同病異治，也可以異病同治，因此不必拘泥于原方是否有對應(yīng)疾病的適應(yīng)證，而是需要精準(zhǔn)地辨證論治，考慮病機(jī)和治法方藥是否相符。對于失眠而言，不可一味地以重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神的藥物為組方，首先要辨清患者的“證”，針對“證”選用合適的處方，然后隨癥配伍用藥，才能做到藥到病除，效如桴鼓。