王紅珍，金曉飛

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024)

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂指胸椎小關(guān)節(jié)在外力作用下發(fā)生解剖位置改變，可表現(xiàn)為不同程度的急慢性肋間神經(jīng)痛、胸腹腔臟器功能紊亂等癥狀，且不能自行恢復(fù)的一種疾病。臨床部分患者因胸椎小關(guān)節(jié)紊亂表現(xiàn)為心臟、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)方面的疾病，從而失治誤診。金曉飛副教授從事中醫(yī)優(yōu)勢治療技術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究多年，擅長運用各種推拿手法治療內(nèi)臟方面的疾病?，F(xiàn)將其應(yīng)用胸椎扳法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂誤診為胸痹醫(yī)案1則臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

患者，女，50歲，2018年3月20日以“間斷心慌，渾身乏力2年，加重1周”就診?；颊咦栽V兩年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、經(jīng)常渾身乏力，不能上一層樓、提重物、做家務(wù)，遂就診于當?shù)氐奈麽t(yī)醫(yī)院，查心電圖正常，心臟超聲未見異常，心臟血管造影(CTA)示：冠狀動脈輕度狹窄。診斷為冠心病，服用硝酸甘油片、丹參滴丸后，患者心慌癥狀稍減輕，但仍感渾身乏力，患者又服中藥(具體用藥不詳)治療。2個月后，渾身乏力癥狀稍減輕，但又出現(xiàn)背部疼痛難忍，為求進一步治療，至山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院針灸四科門診就診。經(jīng)查體，在患者背部左側(cè)觸及壓痛點，且壓痛明顯，壓痛位置恰好位于心俞、厥陰俞，遂予以胸椎扳法。即讓患者坐在凳子上，雙手交叉相扣抱頭。施術(shù)者站于患者身后，雙手從患者腋下穿過，反手抱住受術(shù)者兩肩前部，用膝蓋頂住患者胸椎壓痛點，即向后突起的胸椎棘突，在患者胸椎與施術(shù)者膝蓋之間墊一塊毛巾。令患者后仰，醫(yī)者雙手和膝蓋先輕輕反方向晃動患處椎體，使力傳到要扳的關(guān)節(jié)處。在患者放松的狀態(tài)下，同時令患者深吸氣，在患者慢慢呼氣時，醫(yī)者的雙手和膝向相反方向用“寸勁”(雙手向后扳患者的雙肩，膝蓋向前頂患處椎體)，可聽到一聲或幾聲“咔嗒”響，證明胸椎關(guān)節(jié)已被整復(fù)。經(jīng)過一次胸椎扳法，患者心慌、渾身乏力癥狀消失，背部疼痛消失，現(xiàn)提重物、上樓梯均無上述癥狀出現(xiàn)，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按語：胸椎共有12塊，形成脊柱的中間部分，椎體從上往下逐漸增大，橫斷面呈心形，其兩個側(cè)面上、下緣分別有上下肋凹，與肋頭連接。胸椎神經(jīng)在相應(yīng)的椎間孔穿行，后根上神經(jīng)節(jié)位于椎間孔內(nèi)，神經(jīng)根穿過椎間孔時，附著于孔周圍的骨膜上。因此，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂造成的椎間孔形態(tài)的改變，可牽拉或擠壓脊神經(jīng)根而造成脊神經(jīng)刺激或壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的病變癥狀。

當外傷、勞損或者胸椎退行性改變使胸椎正常位置發(fā)生改變時，內(nèi)外平衡受到破壞，從而導(dǎo)致單個或多個胸椎失穩(wěn)，造成胸椎小關(guān)節(jié)錯位，胸椎節(jié)段錯位可根據(jù)其生物力學(xué)行為的差異而區(qū)分為頸胸交界區(qū)(T1～T2)、中上胸段(T3～T8)和下胸段(T9～T12)三區(qū)[1]。其中上胸部胸椎關(guān)節(jié)紊亂多表現(xiàn)為胸部方面的疾病，如胸悶、胸憋、咳喘、心悸、乏力；中胸段錯位多表現(xiàn)為胃脘部癥狀，如惡心、嘔吐、反酸；下胸段錯位多表現(xiàn)為腸道功能紊亂，如便秘、消化不良等。臨床關(guān)于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起內(nèi)臟疾病的報道多集中于心血管疾病和胃部疾病，而且誤診率較高。梁修深等[2]收集門診和住院患者126例，就診時均表現(xiàn)為胃脘部疼痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥狀，診斷為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，通過理筋、整脊正骨、穴位點按，有效率達95.2%。王梅等[3]在臨床通過推拿整復(fù)結(jié)合藥物治愈肺及肝臟腫瘤、膽囊炎、腸炎及便秘的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂者12例。閻翠蘭等[4]通過理筋整復(fù)、溫針灸法治愈胸椎小關(guān)節(jié)紊亂誤診為內(nèi)臟病者49例，骨傷科病證者99例。

本例患者開始癥狀表現(xiàn)為心慌、渾身乏力，檢查心電圖、心臟彩超正常，雖然CTA示冠狀動脈輕度狹窄，但不足以引起上述癥狀，且患者以冠心病治療，效果不明顯。雖然在臨床上冠狀動脈硬化性心臟病發(fā)病率逐年上升，當患者出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力時，大部分屬于冠心病范疇，但是有一小部分是由于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂壓迫自主神經(jīng)引起功能性心臟病，這部分患者容易被誤診，因此當臨床出現(xiàn)上述情況，應(yīng)拍胸椎正側(cè)位片與冠心病相鑒別。

從生物力學(xué)角度講，脊柱是人體的主軸，在附著于其上的關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶、筋膜等軟組織的相互作用下構(gòu)建了人體的力學(xué)平衡系統(tǒng)。當軟組織損傷，則人體的力學(xué)系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致脊柱變形，生理曲度異常，從而影響附著于脊柱的內(nèi)臟器官的正常位置，導(dǎo)致內(nèi)臟功能失調(diào)，進而出現(xiàn)錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。從中醫(yī)角度講，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于背部之處，所以當內(nèi)部臟腑器官發(fā)生病變時就會在相應(yīng)的背俞穴表現(xiàn)出異常變化，如皮膚色澤變化、腧穴壓痛等?，F(xiàn)代研究表明，背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)階段性分布特點大致吻合，內(nèi)臟疾病的體表反應(yīng)區(qū)常是相應(yīng)穴位所在。金曉飛副教授綜合分析以上因素，在本例患者的第4、5胸椎棘突即心俞、厥陰俞的位置找到壓痛點，憑借多年經(jīng)驗，予以胸椎斜扳法，患者癥狀立即得到緩解，最終痊愈，且隨訪未見復(fù)發(fā)?；颊邏和袋c位于第4、5胸椎，其下通過的交感神經(jīng)支配著心臟。當胸椎小關(guān)節(jié)紊亂時，會壓迫交感神經(jīng)，引起心跳加強加快，冠狀動脈擴張，臨床表現(xiàn)為胸悶、心慌、乏力。胸椎斜扳法具有舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、糾正解剖位置的作用，可以迅速使第4、5胸椎處紊亂的小關(guān)節(jié)復(fù)位，使患者癥狀立即得到改善。經(jīng)查閱資料，臨床有很多醫(yī)家運用胸椎斜扳法治療因小關(guān)節(jié)紊亂引起的心臟疾病，均取得了良好的效果。高東文等[5]在急診收集56例心悸、胸悶、胸痛的女性患者，經(jīng)檢查排除心臟器質(zhì)性病變，觸及脊柱時發(fā)現(xiàn)棘旁有明顯的壓痛點，拍胸椎正側(cè)位片顯示存在胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，通過手法復(fù)位，取得了理想的效果。曲崇正等[6]用俯臥分推按壓法、仰臥墊胸按壓法、坐位擴胸扳法3種推拿手法治療因胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的心悸患者45例，結(jié)果有42例患者療效顯著。

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂俗稱“岔氣”[7]，中醫(yī)將其歸屬于“筋出槽”“骨錯縫”等范疇[8]。胸椎扳法能使紊亂的小關(guān)節(jié)復(fù)位，且操作簡單，無不良反應(yīng)，治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂具有獨特的療效。因此，臨床治療表現(xiàn)為心臟疾病相關(guān)癥狀的患者，也應(yīng)該從胸椎、神經(jīng)系統(tǒng)的角度思考，以防誤診、漏診。胸椎扳法治療神經(jīng)功能紊亂引起的心臟病，效果顯著，應(yīng)在臨床推廣，為治療疾病提供新的診療思路和新的治療手段。