唐斌擎，折 哲，熊必丹，劉佳玉，廖健杉，栗 馨，石克華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

目前以吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑的治療方案在諸多關(guān)于哮喘的臨床研究中顯示出良好的療效[1-2]，但是在真實(shí)臨床世界中哮喘的控制卻仍不是非常理想。歐洲一項(xiàng)調(diào)查顯示，雖然給予最優(yōu)化的藥物治療，仍有一半的哮喘患者未能得到良好的控制[3]，這就促使研究者們尋找藥物之外的方法來進(jìn)一步提高哮喘的控制水平。研究[4]發(fā)現(xiàn)，缺乏運(yùn)動(dòng)的哮喘患者比經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的哮喘患者占用了更多的醫(yī)療資源。而很多運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段也顯示出其對(duì)哮喘患者的癥狀控制、肺功能、生活質(zhì)量等都有一定的益處[5-7]。目前哮喘主要的肺康復(fù)方案以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心，包含健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)以及呼吸理療的一整套綜合康復(fù)方案。而傳統(tǒng)的中醫(yī)健身功法，如八段錦對(duì)于控制情況不佳(ACT<20)的哮喘患者能否帶來臨床獲益目前尚無研究報(bào)道。因此本研究擬對(duì)已按規(guī)范治療但控制不佳的哮喘患者進(jìn)行八段錦功法的訓(xùn)練，初步了解本功法對(duì)這部分患者哮喘控制水平、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力和肺功能方面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8-12月，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者54例，因各種原因脫落15例，最終39例患者納入最后的統(tǒng)計(jì)分析。其中男性21例，女性18例，平均年齡(46.78±10.86)歲，平均病程(15.62±5.74)年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016版全球哮喘防治倡議(Global Initiative for Asthma，GINA)[8]的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已按GINA推薦的最佳藥物治療3個(gè)月，但仍未達(dá)到完全控制，以哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test，ACT)評(píng)分小于20分為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]；③處于穩(wěn)定期；④年齡18～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病影響康復(fù)鍛煉的實(shí)施和療效評(píng)判，如慢性心功能不全、肝腎功能不全；②神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病使活動(dòng)受限，無法完成八段錦全部訓(xùn)練動(dòng)作者；③認(rèn)知障礙和精神障礙不能配合者；④孕婦和哺乳期患者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.3 干預(yù)方法

所有患者維持原藥物治療方案，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦功法鍛煉。八段錦功法動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家體育總局健身氣功管理中心2003年制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]。每天練習(xí)2次，每次約20 min，每周至少練習(xí)5天，連續(xù)鍛煉8周。第1周鍛煉在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，動(dòng)作達(dá)標(biāo)后則每天在社區(qū)自行鍛煉，同時(shí)發(fā)放全套動(dòng)作視頻，以便患者比照。每周進(jìn)行1次電話隨訪，記錄鍛煉次數(shù)。患者在納入后進(jìn)行8周的八段錦康復(fù)鍛煉。分別于納入時(shí)(T0)、康復(fù)鍛煉結(jié)束后24 h內(nèi)(T1)以及康復(fù)鍛煉結(jié)束后3個(gè)月(T2)進(jìn)行療效評(píng)估。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 哮喘控制水平 采用哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test，ACT)，共包含5個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)1～5分，5分為最佳，1分為最差。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)能力 采用6分鐘步行距離(6MWD)評(píng)定。按照歐洲呼吸病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定[11]。在一段長(zhǎng)30 m的室內(nèi)平地上進(jìn)行，鼓勵(lì)患者以最快步行速度來回行走，根據(jù)實(shí)際情況，允許其放慢腳步或停下休息，但患者感覺好轉(zhuǎn)時(shí)，盡快讓其恢復(fù)原來的速度行走，到6 min時(shí)終止試驗(yàn)，記錄步行距離。測(cè)試中患者出現(xiàn)心絞痛(頭暈、心悸、氣短)等明顯不適時(shí)立即停止試驗(yàn)。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用哮喘生活質(zhì)量問卷(Asthma Quality of Life Questionnaire，AQLQ)評(píng)定[12]。該問卷共32個(gè)條目，包含4個(gè)維度，分別為癥狀、活動(dòng)受限、情感功能和環(huán)境刺激。每個(gè)條目計(jì)1～7分，1分為最受影響，7分為無影響。

1.4.4 肺功能 主要測(cè)定第1秒用力呼氣量(Forced expiration volume in one second，F(xiàn)EV1)、肺活量(vital capacity，VC)、呼氣峰流速(Peak expiratory flow，PEF)和殘氣量(residual volume，RV)。測(cè)量?jī)x器為耶格公司MasterScreen肺功能儀。測(cè)試前4 h不能使用短效支氣管擴(kuò)張劑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 哮喘控制水平

八段錦鍛煉前，患者平均ACT評(píng)分為(14.96±4.21)分，鍛煉結(jié)束后為(21.58±2.34)分，鍛煉結(jié)束后3個(gè)月為(20.15±2.56)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者鍛煉結(jié)束后、鍛煉結(jié)束后3個(gè)月ACT評(píng)分與鍛煉前比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而鍛煉結(jié)束后與結(jié)束后3個(gè)月比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力

八段錦鍛煉前，患者平均6MWD為(464.85±81.26)m，鍛煉結(jié)束后為(518.64±63.48)m，鍛煉結(jié)束后3個(gè)月為(501.52±62.69)m。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者鍛煉結(jié)束后、鍛煉結(jié)束后3個(gè)月6MWD與鍛煉前比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而鍛煉結(jié)束后與結(jié)束后3個(gè)月比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.3 生活質(zhì)量

八段錦鍛煉前，患者平均AQLQ評(píng)分為(4.25±1.22)分，鍛煉結(jié)束后為(5.64±1.36)分，鍛煉結(jié)束后3個(gè)月為(5.46±1.29)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者鍛煉結(jié)束后、鍛煉結(jié)束后3個(gè)月AQLQ評(píng)分與鍛煉前比較有顯著性差異(P<0.01)，而鍛煉結(jié)束后與結(jié)束后3個(gè)月比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

指標(biāo)T0T1T2ACT(分)14.96±4.2121.58±2.34*20.15±2.56*#6MWD(m)464.85±81.26518.64±63.48*501.52±62.69m*#AQLQ(分)4.25±1.225.64±1.365.46±1.29

注：與T0相比，*P<0.01；與T1相比，#P>0.05。

2.4 肺功能

患者鍛煉結(jié)束時(shí)、鍛煉結(jié)束后3個(gè)月與鍛煉前相比，F(xiàn)EV1、VC、PEF和RV值均未見顯著差異(P>0.05)，見表2。

指標(biāo)T0T1T2 FEV1(L)2.36±0.342.46±0.39&2.31±0.35&FEV1%pred(%)73.25±5.1276.13±4.66&71.76±5.28&VC(L)3.15±0.523.21±0.56&3.19±0.46&VC%pred(%)81.62±6.4882.93±5.92&82.17±6.12&PEF(L/s)7.25±0.827.46±0.86&7.38±0.81&PEF %pred(%)72.16±5.7874.28±6.52&73.46±5.24&RV(L)2.66±0.382.61±0.36&2.62±0.41&RV %pred(%)88.35±7.8886.12±7.54&86.16±6.95&

注：與鍛煉前相比，&P>0.05。

3 討論

八段錦作為傳統(tǒng)的養(yǎng)生操，是中醫(yī)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生的方式之一。近年來醫(yī)學(xué)界對(duì)應(yīng)用其作為慢阻肺的康復(fù)手段進(jìn)行了很多研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)改善慢阻肺患者的中醫(yī)證候積分、肺功能、疲勞狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面都有積極的作用[13-15]。本研究表明八段錦功法鍛煉作為肺康復(fù)的一種方法對(duì)哮喘患者同樣有效，尤其是對(duì)于那些已經(jīng)最優(yōu)化吸入藥物治療的患者，可明顯提高其病情控制水平、運(yùn)動(dòng)能力以及生活質(zhì)量。而且這種臨床效應(yīng)可以在停止鍛煉后的3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)保持，但是肺功能雖有改善的趨勢(shì)，卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前國(guó)際上對(duì)于應(yīng)用肺康復(fù)手段干預(yù)哮喘越來越關(guān)注，尤其是對(duì)于那些分級(jí)較嚴(yán)重的、控制水平不佳的患者以及肥胖人群，肺康復(fù)干預(yù)可明顯改善臨床療效[7，16-17]。目前肺康復(fù)方案是以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的，包含健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)以及呼吸理療的一整套綜合康復(fù)方案[18-19]。這樣的綜合康復(fù)方案雖然非常完善，但需要投入較多的人力資源和設(shè)備，需要在指定的地點(diǎn)進(jìn)行鍛煉。就我國(guó)目前的醫(yī)療資源配置來看是不可能全面開展這樣的肺康復(fù)計(jì)劃的，因此，尋找簡(jiǎn)便易學(xué)，不占用專門場(chǎng)地和設(shè)備的肺康復(fù)手段是我國(guó)哮喘肺康復(fù)研究中需要解決的重要課題。

八段錦功法簡(jiǎn)便易學(xué)，對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備無特別要求，因此非常適合大規(guī)模推廣。八段錦鍛煉強(qiáng)調(diào)要調(diào)形、調(diào)息和調(diào)神。調(diào)形是指身體肌肉力量與耐力的訓(xùn)練，八段錦動(dòng)作力量要求不高，速度比較緩慢，屬于運(yùn)動(dòng)量較小的有氧運(yùn)動(dòng)。調(diào)息是指在八段錦練習(xí)過程中，要求動(dòng)作與呼吸協(xié)調(diào)配合，保持腹式呼吸，增加呼吸的深度，減慢呼吸的頻率。調(diào)神指的是在練習(xí)的過程中要寧神靜心，意守丹田，排除雜念，符合《內(nèi)經(jīng)》中“恬淡虛無，真氣從之。精神內(nèi)守，病安從來”的養(yǎng)生理念。通過調(diào)神可有效改善疾病困擾所造成的抑郁和焦慮情緒。

本研究的結(jié)果與目前公開發(fā)表的以綜合肺康復(fù)手段干預(yù)哮喘的研究結(jié)果大致相仿，均觀察到了對(duì)哮喘控制水平(以ACT或ACQ作為評(píng)價(jià)工具)、運(yùn)動(dòng)能力(以6MWD作為評(píng)價(jià)工具)以及生活質(zhì)量(以AQLQ或SJRQ為評(píng)價(jià)工具)的改善。同大多數(shù)研究一樣，我們也未觀察到對(duì)肺功能通氣功能的改善，但確實(shí)有研究[20]發(fā)現(xiàn)康復(fù)可改善FEV1以及小氣道功能，這與納入康復(fù)患者的疾病嚴(yán)重程度非常相關(guān)，比如Dogra的研究[5]納入的患者基線FEV1%pred為84.5%，其后續(xù)提升的空間非常有限，而Agnés Bellocq的研究[21]則是納入有不可逆氣流阻塞的哮喘患者，也未觀察到肺康復(fù)后氣流阻塞的改善。八段錦作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的一種手段，可能與目前常見的綜合肺康復(fù)有相當(dāng)?shù)呐R床效果，且其更簡(jiǎn)便易行，當(dāng)然這需要進(jìn)一步的對(duì)照研究證實(shí)。

本研究的局限在于設(shè)計(jì)上是自身前后對(duì)照的研究，沒有對(duì)照，不能排除安慰劑效應(yīng)。另外研究的樣本量也較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量才能得出更可靠的結(jié)論。八段錦用于哮喘肺康復(fù)尚未有研究資料，我們初步的研究結(jié)果證實(shí)了其有一定的可行性，可通過進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究明確其在哮喘肺康復(fù)體系中的作用。