張楊 李高峰 許素琪 張博 丁衛(wèi) 龍希任

[關(guān)鍵詞]瞼袋;淚溝;眶隔脂肪;內(nèi)切口;下瞼成形術(shù)

瞼袋是指下瞼組織臃腫膨隆，呈袋狀垂掛[1]。它與眶內(nèi)脂肪量及下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡狀態(tài)有關(guān)[2]。當(dāng)眶內(nèi)脂肪較多或下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔等支持結(jié)構(gòu)變薄弱時(shí)，眶脂肪即會(huì)突破下瞼的限制而突出眶外，形成瞼袋?？糁芟拗祈g帶的固定作用，其上方眶脂肪疝出，使瞼頰結(jié)合處出現(xiàn)局部凹陷形成淚溝。2016年6月-2018年12月，采用內(nèi)切口骨膜下平面剝離眶隔脂肪下置治療淚溝型瞼袋，治療了116例淚溝型瞼袋患者，均取得滿意效果。

1 臨床資料

2016年6月-2018年12月共收治淚溝型瞼袋患者116例，男性14例，女性102例，年齡20～35歲，平均年齡（27.3±5.1）歲;所有患者均為瞼袋合并淚溝畸形，不伴明顯下瞼皮膚松弛、中面部萎縮下移;淚溝按Hirmand分型，Ⅰ型為39例，Ⅱ型為77例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取坐位，標(biāo)記患者瞼袋及淚溝部位，碘酊固定。

2.2 麻醉：患者取仰臥位，雙眼滴地卡因滴眼液，常規(guī)消毒、鋪單。翻開(kāi)下瞼結(jié)膜，2%利多卡因+1/20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)步驟：暴露結(jié)膜，眼球保護(hù)板保護(hù)眼球，10W超脈沖激光于瞼板下方橫行切開(kāi)瞼結(jié)膜至眶隔淺面，切口長(zhǎng)約15～20mm，蚊氏鉗于眼輪匝肌深面與眶隔淺面之間向眶下緣鈍性分離，直至弓狀緣。10W超脈沖激光打開(kāi)弓狀緣骨膜，切口長(zhǎng)度約為8mm。骨膜剝離子從切開(kāi)處骨膜下平面鈍性剝離骨膜，向下方剝離至淚溝下緣，約10～15mm，向內(nèi)側(cè)剝離至術(shù)前標(biāo)記淚溝的內(nèi)側(cè)端，向外側(cè)剝離至術(shù)前標(biāo)記淚溝的外側(cè)端，一般中內(nèi)側(cè)骨膜較厚，可將骨膜完整剝開(kāi)，但外側(cè)骨膜較薄，容易破損。將膨出的眶隔包膜及眶脂肪向下?tīng)坷?，平鋪于眶骨表面?-0可吸收線將向下平鋪的眶隔包膜及眶脂肪末端與分離開(kāi)的骨膜及深筋膜最遠(yuǎn)端縫合，一般縫合固定3～4針。檢查眶隔脂肪平整、瞼袋消失、淚溝變平。囑患者睜眼上視，觀察下瞼緣位置，避免眶隔縫合過(guò)緊造成下瞼退縮。6-0可吸收線于結(jié)膜下層縫合一針，對(duì)合結(jié)膜切口。無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓瞼袋及淚溝區(qū)皮膚，以預(yù)防血腫。

2.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后口服消炎藥2d，白天滴眼藥水，晚上涂眼膏1周。

2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診隨訪，觀察術(shù)后效果。通過(guò)門診面診及數(shù)碼相機(jī)拍照進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：患者主觀滿意程度（包括滿意、基本滿意、不滿意），客觀改善情況（包括瞼袋情況、淚溝情況、下瞼緣位置）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié)果

術(shù)后即刻及術(shù)后1周所有患者瞼袋及淚溝均獲得滿意的矯正，無(wú)血腫、皮膚瘀斑、下瞼退縮、球結(jié)膜水腫、復(fù)視等近期并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月，所有患者中110例滿意，5例基本滿意，1例不滿意。術(shù)后1個(gè)月，3例瞼袋部分復(fù)發(fā)，可能因眶脂肪過(guò)多，其中1例于術(shù)后3個(gè)月瞼袋仍較明顯，表示不滿意，予以內(nèi)切口去除少量脂肪修復(fù)，獲得滿意效果;另2例瞼袋較前明顯改善，晨起、勞累后可見(jiàn)輕微膨隆，患者表示基本滿意，未再次手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月，3例Ⅱ型淚溝恢復(fù)為Ⅰ型淚溝，可能由于眶內(nèi)脂肪量不足，向下平鋪的脂肪稍少，患者表示基本滿意，未再次手術(shù)。術(shù)后6個(gè)月無(wú)新增復(fù)發(fā)患者。Ⅰ型淚溝患者均獲得完全矯正，Ⅱ型淚溝患者中74例完全矯正，3例為Ⅰ型淚溝。平視前方時(shí)下瞼緣位于角膜下緣。無(wú)瞼外翻、下瞼退縮、下瞼凹陷、下瞼不平整等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1～2。

4 討論

4.1 瞼袋形成的原因及分類：眶內(nèi)脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)在正常情況下維持平衡狀態(tài)，當(dāng)眶內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或下瞼支持結(jié)構(gòu)松弛薄弱時(shí)，這種平衡則被破壞?？魞?nèi)脂肪突破下瞼的限制突出眶外，即形成下瞼袋狀畸形。

瞼袋的分類方法很多，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)瞼袋常伴淚溝，為便于手術(shù)方式的選擇，將瞼袋分為四型：Ⅰ型：皮膚無(wú)松弛無(wú)淚溝型;Ⅱ型：皮膚無(wú)松弛有淚溝型;Ⅲ型：皮膚松弛無(wú)淚溝型;Ⅳ型：皮膚松弛有淚溝型。對(duì)于無(wú)皮膚松弛的淚溝型瞼袋患者，選擇結(jié)膜切口，即內(nèi)切口，將膨出的眶隔包膜及眶脂肪下移填充于淚溝凹陷區(qū)。

4.2 淚溝形成的主要因素及分型：淚溝[3]是從內(nèi)眥向外下方延伸的瞼部和頰部交界處的凹陷。淚溝形成的主要因素有：①位于眼輪匝肌眶部與瞼部交界處，其上下方組織性質(zhì)不同，眼輪匝肌瞼部皮膚薄且沒(méi)有皮下脂肪，眼輪匝肌眶部皮膚厚，皮下為顴脂肪墊起始端[4];②眶周限制韌帶如淚槽韌帶、眼輪匝肌支持韌帶等對(duì)皮膚具有固定作用。淚槽韌帶是面部骨皮限制韌帶，起源于上頜骨內(nèi)側(cè)眶下區(qū)域，在淚槽溝處插入皮膚。淚槽韌帶向外側(cè)延續(xù)為雙層膜性的眼輪匝肌支持韌帶，并形成淚槽-眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體[5];③眼輪匝肌與提上唇肌、提上唇鼻翼肌交界處存在間隙[6];④眼輪匝肌支持韌帶上方眶脂肪疝出，下方脂肪墊萎縮下移[7];⑤筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，眶下緣下方骨面存在生理性凹陷。從弓狀緣打開(kāi)骨膜，在骨膜下平面進(jìn)行剝離，既能松解淚槽韌帶對(duì)皮膚的牽拉力，又能避免損傷該韌帶引起的下瞼支持力量減弱。提上唇鼻翼肌及提上唇肌分別起始于上頜骨額突及顴突，即眶下緣內(nèi)側(cè)及下方骨面，本次在術(shù)中向內(nèi)及向下方剝離，發(fā)現(xiàn)該肌起點(diǎn)時(shí)往往已達(dá)術(shù)前標(biāo)記的淚溝范圍，停止繼續(xù)剝離，不會(huì)引起其損傷。

Hirmand等[8]將淚溝畸形分為3型，Ⅰ型：眶內(nèi)側(cè)凹陷;Ⅱ型：眶內(nèi)、中部容量缺損，頰部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶內(nèi)中外側(cè)完全性凹陷。無(wú)皮膚松弛的淚溝型瞼袋患者以中青年居多，多為Ⅰ型或Ⅱ型，即眶內(nèi)側(cè)或內(nèi)中部凹陷。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一般中內(nèi)側(cè)骨膜較厚，可將骨膜完整剝開(kāi)，但外側(cè)骨膜較薄，容易破損。

4.3 瞼袋整復(fù)進(jìn)展及常用術(shù)式：早期的瞼袋整復(fù)術(shù)，主要通過(guò)皮膚切口切除膨出的眶脂肪及多余的皮膚。這種方法不能矯正淚溝畸形，去脂肪過(guò)量可能造成下瞼凹陷[9]。1973年，Tessier[10]報(bào)道了經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)，避免了皮膚切口形成的瘢痕。Hamra[11]報(bào)道了眶筋膜松解、眶脂肪釋放、眶隔重置的術(shù)式，將多余的眶脂肪轉(zhuǎn)移到淚溝凹陷區(qū)的骨膜上。Goldberg[12]提出將帶蒂眶脂肪轉(zhuǎn)移至骨膜下的術(shù)式。在前人的基礎(chǔ)上，目前改良的手術(shù)方式多樣，主要體現(xiàn)在對(duì)眶隔脂肪合理利用的重視。有學(xué)者打開(kāi)眶隔后，將眶隔下緣及脂肪重新固定于眶下緣下方骨膜上，以矯正眶下緣凹陷畸形[13]。有學(xué)者通過(guò)結(jié)膜入路不完全打開(kāi)眶隔，將釋放的中央脂肪團(tuán)重置于骨膜前間隙以矯正淚溝[14]。有學(xué)者提出不打開(kāi)眶隔，將瞼囊筋膜、眶隔筋膜及眶脂肪作為整體下移至骨膜上填充淚溝[15]。骨膜上血運(yùn)豐富，術(shù)中容易出血[16]。且剝離弓狀緣眼輪匝肌，是否會(huì)削弱下瞼的支持作用，導(dǎo)致瞼袋復(fù)發(fā)或中面部下垂，尚有待進(jìn)一步觀察。4.4 本術(shù)式要點(diǎn)：對(duì)于皮膚無(wú)明顯松弛的淚溝型瞼袋，采用結(jié)膜切口，在骨膜下平面剝離成形腔隙，將眶隔脂肪向下平鋪于眶骨表面最遠(yuǎn)端，縫合固定于遠(yuǎn)端骨膜及深筋膜。①切口選擇結(jié)膜面瞼板下方，長(zhǎng)約15～20mm;②分離時(shí)從眶隔淺面與與眼輪匝肌深面之間的間隙向下分離，找到弓狀緣;③激光打開(kāi)弓狀緣內(nèi)側(cè)骨膜，由于青年人內(nèi)側(cè)骨膜較厚，可完整剝離。剝離范圍須達(dá)到淚溝下緣，一般為10～15mm;④不打開(kāi)眶隔，將膨出的眶隔包膜連同眶脂肪向下?tīng)坷竭_(dá)剝離的腔隙遠(yuǎn)端，充分填充淚溝;⑤將向下平鋪的眶隔包膜及眶脂肪末端與分離開(kāi)的骨膜及深筋膜最遠(yuǎn)端縫合，在腔隙內(nèi)直接打結(jié);⑥縫合眶脂肪后，囑患者睜眼上視，調(diào)整下瞼緣位置，避免術(shù)后出現(xiàn)下瞼退縮。

4.5 本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)及局限性：①切口：本術(shù)式采用結(jié)膜切口，避免了皮膚瘢痕，未切除皮膚及眼輪匝肌，避免了下瞼退縮及瞼外翻的風(fēng)險(xiǎn);②眶隔脂肪去留：本術(shù)式保留了眶隔脂肪，不會(huì)造成下瞼凹陷;③眶隔脂肪放置層次：本術(shù)式采用骨膜下平面剝離，避免了銳性分離或離斷骨膜上軟組織，出血量極少，手術(shù)視野清晰，術(shù)后血腫、瘀青發(fā)生率低。避免了損傷淚溝韌帶、眼輪匝肌支持韌帶等，未削弱下瞼支持結(jié)構(gòu)對(duì)眶脂肪的約束力，可有效避免瞼袋復(fù)發(fā)。骨膜下平面解剖清晰，可有效避免血管神經(jīng)損傷，操作安全;④眶隔是否打開(kāi)：有學(xué)者指出帶蒂眶脂肪下移至骨膜下會(huì)影響脂肪血流灌注，導(dǎo)致脂肪吸收、硬化[7]。本術(shù)式是不打開(kāi)眶隔，將眶隔包膜連同眶內(nèi)脂肪一起下移，脂肪組織供血血管完整，避免了供血不足引起的脂肪萎縮、硬化等不良反應(yīng)。打開(kāi)眶隔后往往眶隔脂肪膨出，遮擋手術(shù)視野，不打開(kāi)眶隔，避免了膨出的脂肪影響視野及手術(shù)操作。將眶隔包膜及眶隔脂肪作為整體下移填充淚溝，可使局部分布更均勻，術(shù)后效果更平整、自然。同時(shí)，由于未打開(kāi)眶隔包膜，將眶隔包膜及眶隔脂肪向下轉(zhuǎn)移的同時(shí)拉緊了眶隔包膜，使其加強(qiáng)，降低瞼袋復(fù)發(fā)率;⑤眶隔脂肪固定：本術(shù)式直接在剝離的腔隙遠(yuǎn)端固定打結(jié)，不穿出皮膚，不影響術(shù)后日常生活。

內(nèi)切口骨膜下平面剝離眶隔脂肪下置治療淚溝型瞼袋術(shù)中解剖清晰，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能有效地治療瞼袋，改善淚溝，患者滿意度高，是一種良好的瞼袋整形手術(shù)方法。但該術(shù)式適用于無(wú)下瞼皮膚松弛的淚溝型瞼袋患者，對(duì)于嚴(yán)重下瞼皮膚松弛、中面部下移而不能接受皮膚切口者，如何使下瞼年輕化，值得進(jìn)一步探索。