陳媛婷 李新章 馬學(xué)仁 索南措 張瓊

[關(guān)鍵詞]下瞼內(nèi)翻;老年患者;改良眼輪匝肌縮短術(shù);眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù);眼周皮膚瘢痕;滿意度

老年人由于面部、眼瞼皮膚和肌肉松弛，易發(fā)生下瞼內(nèi)翻，不僅影響患者面部美觀，內(nèi)翻的睫毛還可附著于角膜，摩擦可刺激角膜引起眼輪匝肌出現(xiàn)反射性痙攣，甚至還可產(chǎn)生角膜血管翳、潰瘍、混濁甚至視力損害，并加重下瞼內(nèi)翻程度[1-2]。老年性下瞼內(nèi)翻根治手段為手術(shù)治療，眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)為臨床常用治療方案，可通過切除眼輪匝肌條帶、眼瞼皮膚并進(jìn)行縫合，改善眼周松弛，但存在輪匝肌條帶單純切除后下瞼縮肌修復(fù)力度不夠、易復(fù)發(fā)等缺陷[3]。改良眼輪匝肌縮短術(shù)則對眼輪匝肌進(jìn)行充分暴露、游離后，在去掉多余部分，縮短眼輪匝肌長度的基礎(chǔ)上，對下眼瞼縮肌腱膜進(jìn)行縫合、修補(bǔ)，使肌肉術(shù)后重新愈合，從發(fā)病機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)上對下瞼內(nèi)翻進(jìn)行復(fù)位[4]。目前老年性下瞼內(nèi)翻手術(shù)方案的選擇尚未達(dá)成一致，故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步探究改良眼輪匝肌縮短術(shù)矯治老年性下瞼內(nèi)翻效果及對眼周皮膚瘢痕形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年8月于筆者醫(yī)院眼科就診的90例老年性下瞼內(nèi)翻患者，均知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（45例）、觀察組（45例）。觀察組：男25例，女20例;病程1～14年，平均（6.17±2.72）年;年齡60～78歲，平均（67.92±3.14）歲;單眼36例，雙眼9例。對照組：男27例，女18例;病程1～13年，平均（6.20±2.75）年;年齡61～80歲，平均（75.10±3.30）歲;單眼39例，雙眼6例。兩組性別、病程、年齡、患眼單雙比例等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），可比。本研究方案在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員監(jiān)督下完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用眼科學(xué)》[5]中下瞼內(nèi)翻相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者常會(huì)出現(xiàn)角膜刺激癥狀，包括流淚、異物感，甚至畏光、眼痛等，查體可見下眼瞼皮膚松弛，瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛部分或全部倒向并貼伏眼球表面，可導(dǎo)致球結(jié)膜充血以及角膜上皮損傷，病程長者有出現(xiàn)角膜血管翳、潰瘍、混濁甚至視力損害;②病程均持續(xù)半年以上，無法自行緩解，具備手術(shù)治療指征;③年齡>60歲，既往無眼部手術(shù)史;④無亂睫及雙行睫;⑤半年內(nèi)無眼部外傷史、臨床資料完整者等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴眼部感染性疾病者，包括結(jié)膜炎、球結(jié)膜炎等;②既往接受過眼瞼矯正手術(shù)者;③既往存在眼瞼局部瘢痕增生;④其他類型瞼內(nèi)翻，包括瘢痕性瞼內(nèi)翻和先天性瞼內(nèi)翻;⑤明確具備瘢痕體質(zhì)者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：接受眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，采用龍膽紫畫線規(guī)劃切口位置，沿下眼瞼睫毛根部2～3mm與瞼緣平行線處到外眥向顳下約120°延伸，長度為8～10mm，使用無齒鑷設(shè)計(jì)去除多余皮膚。采用20g/L鹽酸利多卡因注射液與7.5g/L鹽酸布比卡因注射液混合，行局部浸潤麻醉。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，剪除近瞼緣的瞼板前眼輪匝肌束以及多余皮膚、皮下組織，用6-0可吸收線間斷縫合皮膚切口，其中3針固定瞼板，術(shù)后1周，均通過繃帶加壓包扎術(shù)眼，隔日換藥1次，抗感染治療，并考慮人工淚液的適當(dāng)補(bǔ)充，1周后拆線。

1.4.2 觀察組：接受改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療。采用龍膽紫自淚小點(diǎn)下方開始距瞼緣2～3mm處與瞼緣平行畫線，作為主切口線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)折疊下瞼松弛皮膚，預(yù)估需切除的皮膚量，再次使用龍膽紫畫線，作為輔助切口線。術(shù)中擬切除主切口線、輔助切口線之間松馳的皮膚。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液結(jié)膜囊表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因注射液加適量0.1%的鹽酸腎上腺素注射液對下瞼進(jìn)行局部浸潤麻醉，置瞼板墊，畫線（由下眼瞼淚小點(diǎn)外側(cè)向外5mm至皮膚皺襞部位下2mm），行皮膚切口后牽拉眼瞼，鈍性分離眼輪匝肌、下瞼縮肌及其腱膜，采用6-0可吸收線于距瞼板下緣6mm的下瞼縮肌腱膜上做3對褥式縫線，并縫合瞼板下緣。沿著下眼瞼皮膚切口鈍性分離、暴露眼輪匝肌，沿瞼板下緣向瞼緣方向做游離的眼輪匝肌分離組織條帶（約8mm寬），挑起重疊的眼輪匝肌條帶，觀察并調(diào)整下瞼緣弧度位置，用6-0可吸收線對重疊的眼輪匝肌條帶行兩組套環(huán)縫線，將5mm及以上的眼輪匝肌剪除。按照畫出輔助切口線的位置，將0.2～0.4cm的松弛皮膚切除，以6-0可吸收線沿著眶緣內(nèi)側(cè)穿過瞼板前筋膜或瞼板淺層間斷縫合皮膚切口6～8針。術(shù)后操作同對照組。術(shù)后兩組均隨訪半年。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 近期療效：術(shù)后1周觀察兩組近期療效[6]，包括過矯：下瞼離開眼球外翻，睫毛向下彎曲角度大于150?;良好：無下瞼內(nèi)翻，下瞼緊貼眼球，睫毛向下彎曲角度成90?～150?;欠矯：下瞼內(nèi)翻殘留，睫毛向下彎曲角度小于90?。

1.5.2 遠(yuǎn)期療效及眼周皮膚瘢痕：術(shù)后半年復(fù)診，觀察兩組遠(yuǎn)期療效及眼周皮膚瘢痕。遠(yuǎn)期療效中治愈為治療后眼瞼位置好、瞼裂對稱、淚點(diǎn)位置良好，否則為未愈[7];眼周皮膚瘢痕為手術(shù)切口處存在皮膚皺褶、明顯瘢痕。

1.5.3 并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括瞼外翻、眼局部組織瘀積、球后出血以及瞼球分離。

1.5.4 滿意度：術(shù)后1周及術(shù)后半年，采用滿意度評(píng)價(jià)量表[8]量化評(píng)價(jià)兩組患者對眼瞼部美觀的滿意情況，得分范圍為0～10分，10分為非常滿意，0分為完全不滿意，得分越高患者滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)以SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表述、以χ2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，以t檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較：兩組近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。術(shù)前，兩組均存在下瞼內(nèi)翻，睫毛向下彎曲角度低于90°，見圖1、3;術(shù)后1周，兩組下瞼內(nèi)翻狀況均改善，眼瞼位置恢復(fù)良好，瞼裂對稱，見圖2、4。

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效及眼周皮膚瘢痕比較：觀察組治愈率為94.44%高于對照組的72.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表2。兩組均無眼周皮膚瘢痕形成。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4 . 4 4 % 低于對照組的1 7 . 7 8 % ， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度評(píng)分比較：兩組患者的近期滿意度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組遠(yuǎn)期滿意度評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年性下瞼內(nèi)翻作為眼部退行性改變發(fā)病機(jī)制較多，包括瞼筋膜囊和下瞼板肌變薄或斷裂、眥部韌帶減弱、眼眶脂肪減少等導(dǎo)致下眼瞼退縮無力等，形成內(nèi)翻，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。目前手術(shù)為老年性下瞼內(nèi)翻唯一有效治療方法，盡管其手術(shù)治療方案難度較低，但由于眼部手術(shù)與患者容貌息息相關(guān)，相關(guān)術(shù)式的選擇與設(shè)計(jì)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)可切除眼周皮膚，并縮短輪匝肌[11]，而改良眼輪匝肌縮短術(shù)在切除眼周皮膚及縮短輪匝肌的基礎(chǔ)上縫合修補(bǔ)肌腱膜[12]，其優(yōu)劣尚在探索中。

老年性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)治療，應(yīng)以增強(qiáng)眼瞼前層組織張力、維持瞼緣緊貼眼球?yàn)樵瓌t。眼輪匝肌以瞼裂為中心環(huán)繞上、下眼瞼，主要由面神經(jīng)支配，可控制眼瞼閉合[13-15]，研究[16]顯示，老年性下瞼內(nèi)翻患者多存在眼輪匝肌松弛，眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)可通過直接切除部分眼部皮膚及眼輪匝肌，并使其下移與眶隔固定、縫合，通過物理性牽制下瞼緣。而改良眼輪匝肌縮短術(shù)一方面仍采取去除多余皮膚及眼輪匝肌的方式，增加輪匝肌肌張力，提高瞼板的穩(wěn)定性;另一方面增加縫合、修補(bǔ)下眼瞼縮肌腱膜步驟，使得讓斷裂的或松弛的下眼瞼縮肌腱膜的力量加強(qiáng)，從多個(gè)方向牽拉下瞼板，降低騎跨在瞼板前的眼輪匝肌收縮功能，恢復(fù)下瞼緣正常生理位置[17-18]。兩種治療方案均可有效改善患者下瞼內(nèi)翻情況，因此兩組近期療效及近期滿意度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

既往研究[19]顯示，老年性下瞼內(nèi)翻治療后，存在手術(shù)效果難以長期保持的情況，可能導(dǎo)致需要再次進(jìn)行手術(shù)治療。改良眼輪匝肌縮短術(shù)相較眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)更為復(fù)雜，對下瞼縮肌腱膜進(jìn)行褥式縫線，并縫合于瞼板下緣，增加眶隔與眼輪匝肌的粘連，研究[20]表明可進(jìn)一步提高垂直方向的固定牽拉，在切除部分眼輪匝肌改善了眼瞼水平方向松弛的基礎(chǔ)上，糾正了垂直方向的松弛，避免單純切除部分組織后，余留組織持續(xù)松弛、生長，導(dǎo)致再次下瞼內(nèi)翻，眼瞼、淚點(diǎn)以及瞼裂等生理結(jié)構(gòu)位置改變，降低疾病對患者生活的影響，因此觀察組遠(yuǎn)期治愈率及遠(yuǎn)期滿意度評(píng)分高于對照組。本研究結(jié)果還顯示兩組術(shù)后半年觀察均無眼周皮膚瘢痕形成，但術(shù)后近期觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的，說明兩種術(shù)式遠(yuǎn)期美觀度相當(dāng)，但觀察組術(shù)后近期出現(xiàn)瞼外翻、眼局部組織瘀積、球后出血以及瞼球分離的風(fēng)險(xiǎn)更低，分析與改良眼輪匝肌縮短術(shù)切口更小、對眼輪匝肌處理更為細(xì)致有關(guān)。

綜上所述，改良眼輪匝肌縮短術(shù)與眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻近期療效及近期滿意度相當(dāng)，且均無眼周皮膚瘢痕形成，但改良眼輪匝肌縮短術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期滿意度更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。