韓嵩

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉;帶角膜緣上皮的自體結(jié)膜移植術(shù);人羊膜移植術(shù);美容效果;并發(fā)癥

翼狀胬肉是一種呈翼狀增生并侵及角膜的良性纖維血管病變[1]。目前翼狀胬肉的治療以外科手術(shù)為主，術(shù)式種類包括直接切除術(shù)、羊膜移植術(shù)和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等。翼狀胬肉經(jīng)切除后多恢復(fù)良好，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，如何解決術(shù)后復(fù)發(fā)是目前研究熱點。聶愛芹等[2]研究顯示，角膜緣自體結(jié)膜移植術(shù)和羊膜移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，均是安全有效的手術(shù)方式。但現(xiàn)有證據(jù)尚未確定哪種術(shù)式效果更為理想，基于此，本研究回顧性分析104例翼狀胬肉患者臨床資料，以探究不同方法對翼狀胬肉手術(shù)治療的療效及早期美容效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年1月-2017年12月收治的104例翼狀胬肉患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼科檢查確診為翼狀胬肉者;②符合翼狀胬肉外科手術(shù)指征者，病變組織侵入角膜緣2mm以上者、對視力及美觀程度造成影響;③均為單側(cè)患病、初次診治者;④年齡>18歲者;⑤患者知情同意;⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身性疾病者;②干眼、青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病者;③既往眼部手術(shù)史者。

根據(jù)手術(shù)方式將患者分為結(jié)膜組（帶角膜緣上皮的自體結(jié)膜移植術(shù)，n =54）和羊膜組（人羊膜移植術(shù)，n =50）。結(jié)膜組：男/女為32/22例，年齡32～72歲，平均年齡（62.67±13.01）歲，胬肉侵入長度2.20～6.50mm，平均長度（3.28±1.67）mm。羊膜組：男/女為30/20例，年齡29～75歲，平均年齡（62.10±15.64）歲，胬肉侵入長度2.40～6.20mm，平均長度（3.42±1.32）mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前20min，兩組患者均予以奧布卡因滴眼液滴眼3～4次，在準(zhǔn)備室使用無菌注射液為患者患眼行結(jié)膜囊沖洗;患者取平臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，充分暴露患眼，撐瞼器撐開術(shù)眼，2%利多卡因注射液0.2ml注射于患眼病灶結(jié)膜下進行浸潤麻醉;麻醉效果滿意后，使用有齒鑷夾持胬肉頭部，于頭部外方行淺層劃開，行鈍性分離，剪出結(jié)膜下增生組織，刮凈鞏膜表面，并緊貼角膜剪去胬肉頭部，盡量刮凈角膜表面殘留病變組織，術(shù)區(qū)鞏膜局部燒灼止血。

羊膜組：將保存羊膜取出后置于含慶大霉素（2 000U/ml）的平衡液中浸泡1～2min，洗凈甘油，使用無齒鑷夾持羊膜至術(shù)區(qū)，去除濾紙后，將羊膜上皮面朝上覆蓋在鞏膜創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面修剪羊膜，使羊膜與創(chuàng)面盡量貼合，采用10-0縫線穿過淺層鞏膜行間斷縫合;術(shù)畢檢測患者光感，在患眼結(jié)膜囊內(nèi)予以妥布霉素地塞米松眼膏涂抹，加壓包扎術(shù)眼，術(shù)后患者留院觀察，定期換藥并予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

結(jié)膜組：切除胬肉部分同羊膜組，2%利多卡因于術(shù)眼顳上方淺層結(jié)膜下注射浸潤麻醉，在顳上方鼓起處剪開球結(jié)膜并向角膜緣處剪開，盡量靠近角膜緣，根據(jù)創(chuàng)面大小剪相應(yīng)結(jié)膜瓣，用隧道刀剖開角膜緣前1mm，剪下結(jié)膜瓣并轉(zhuǎn)到創(chuàng)面區(qū)，游離結(jié)膜瓣前應(yīng)做好標(biāo)記，防止正反面顛倒，使用8-0縫線間斷縫合，注意貼合結(jié)膜瓣和下方鞏膜，供片四角固定在鞏膜表層，結(jié)膜下沖洗;術(shù)畢處理同羊膜組。

1.3 評估方法：采用淚膜破裂時間（BUT）和基礎(chǔ)淚液分泌實驗（SIT）評估患者淚膜功能。BUT：在患眼結(jié)膜囊中滴入1滴熒光素鈉，囑患者眨眼將其在眼球表面涂抹均勻，囑患者向前注視，16倍目鏡下觀察淚膜第一個干斑出現(xiàn)時間;SIT：取淚眼檢測濾紙條，將標(biāo)尺異端折成5mm襻，將襻置于下眼瞼中外1/3處，貼于淚膜上，5min后讀取試紙條長度[3]。美容效果分為治愈（結(jié)膜無充血、水腫及瘢痕增生，角膜及結(jié)膜創(chuàng)面愈合，透明光滑無瘢痕）、顯效（結(jié)膜輕度充血、水腫或瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，無新生血管）和復(fù)發(fā)（結(jié)膜充血水腫，纖維血管組織形成，角膜創(chuàng)面出現(xiàn)新生血管）3級[4]。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、角膜創(chuàng)面修復(fù)時間，評估患者術(shù)前、術(shù)后6個月時淚膜功能，隨訪觀察患者術(shù)后6個月美容效果，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[例（%）]表示，行χ2檢驗和秩和檢驗，P <0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及角膜創(chuàng)面修復(fù)時間比較：結(jié)膜組手術(shù)時間長于羊膜組，角膜創(chuàng)面修復(fù)時間短于羊膜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2 . 2 兩組淚膜功能比較：隨訪至術(shù)后6個月，羊膜組失訪2例，結(jié)膜組失訪1例。術(shù)后6個月，兩組BUT、SIT均高于術(shù)前，且結(jié)膜組高于羊膜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組美容效果比較：術(shù)后6個月，兩組治愈、顯效及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表3。結(jié)膜組典型病例見圖1。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組眼部刺激癥狀、鞏膜溶解軟化、肉芽腫及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

圖1 某女，69歲，左眼紅，翼狀胬肉病史4年，左眼鼻側(cè)胬肉侵入長度3.5mm，視力0.8，帶角膜緣上皮的自體結(jié)膜移植前后

3 討論

相關(guān)研究指出，局部角膜緣干細(xì)胞功能缺失可能是翼狀胬肉的發(fā)生機制之一[5]。有研究顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣的結(jié)膜瓣移植術(shù)能促進角結(jié)膜創(chuàng)面的愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，優(yōu)于自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)[6]。伍桂軍等[7]研究顯示，應(yīng)用帶角膜緣上皮的自體結(jié)膜移植和羊膜移植治療翼狀胬肉療效無差異，但角膜緣移植操作簡單，術(shù)后反應(yīng)輕。張海霞等[8]也得出相近結(jié)論，認(rèn)為球結(jié)膜移植術(shù)和羊膜移植術(shù)對翼狀胬肉患者具有較好的應(yīng)用效果。但回顧既往文獻，較少有研究關(guān)注兩術(shù)式的美容效果，故本研究從此方面入手展開探討。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)膜組手術(shù)時間更長，但結(jié)膜組翼狀胬肉患者角膜創(chuàng)面修復(fù)時間更短。結(jié)膜組患者移植物是帶角膜緣的球結(jié)膜，因此術(shù)中需現(xiàn)取結(jié)膜瓣，因此手術(shù)時間相對較長。但在從經(jīng)濟適用角度，結(jié)膜組移植物為自體移植物，比生物羊膜制備更為簡單，因此花費相對低廉，也更方便。生物羊膜是胎盤絨毛膜板表面的透明薄膜，能保護、促進角膜上皮愈合，移植炎癥，減少瘢痕[9]。自體球結(jié)膜移植輔助治療翼狀胬肉的原理是使用結(jié)膜瓣覆蓋鞏膜暴露區(qū)，與鞏膜緊密貼合，重新形成結(jié)膜屏障，移植新生血管形成和成纖維細(xì)胞再生，減少復(fù)發(fā)[10]。而帶角膜緣的球結(jié)膜能利用角膜緣干細(xì)胞的再生能力，促進角膜新生上皮細(xì)胞，重建和修復(fù)角膜緣上皮組織[11]，因此結(jié)膜組創(chuàng)面恢復(fù)時間更短。結(jié)膜組植片來自于術(shù)中制備的自體結(jié)膜片，植片光滑性、大小、貼合度均會影響手術(shù)效果，取植片時將麻藥局部浸潤注射使結(jié)膜隆起更有利于取得薄平的植片。取植片時盡量靠近角膜緣，有利于獲得角膜緣上皮細(xì)胞以促進術(shù)后修復(fù)。

目前普遍認(rèn)為翼狀胬肉疾病本身和切除手術(shù)均會對患者淚膜功能產(chǎn)生影響，翼狀胬肉與干眼癥發(fā)生有密切相關(guān)性[12]，翼狀胬肉外科切除可引起眼表上皮機械性損傷、組織水腫等，影響淚膜中水化黏蛋白層的黏附功能，繼而影響淚膜穩(wěn)定性[13]。因此評估不同術(shù)式對翼狀胬肉患者淚膜的影響也十分必要，有利于預(yù)測患者術(shù)后干眼癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，結(jié)膜組術(shù)后BUT、SIT水平更高。出現(xiàn)這種結(jié)果，考慮與干細(xì)胞能移植提供健康的上皮來源有關(guān)，可通過干細(xì)胞的增殖分化和細(xì)胞的向心修復(fù)作用，修復(fù)受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建;術(shù)后移植片更平整，淚膜穩(wěn)定性更好[14]。在兩組美容效果方面，兩組術(shù)后6個月治愈、顯效率均相近，僅羊膜組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)病例，但兩組復(fù)發(fā)率對比差異未達統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要是眼部刺激癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率也相似，多數(shù)患者畏光、流淚等眼部刺激癥狀于3～5d緩解，當(dāng)患者出現(xiàn)眼部刺激癥狀時間過長時應(yīng)予以關(guān)注。羊膜組出現(xiàn)1例術(shù)后鞏膜溶解軟化患者，考慮與術(shù)中刮凈鞏膜表面時造成鞏膜損傷有關(guān)。且該例患者年齡較大，組織修復(fù)功能較差。雖僅存1例，也應(yīng)警惕。臨床診治中應(yīng)注意術(shù)后患者眼部刺激癥狀的發(fā)生，及時予以干預(yù)，囑患者避免大力揉搓眼部，造成移植物移位等情況發(fā)生。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶角膜緣上皮的自體結(jié)膜移植術(shù)、羊膜移植術(shù)治療后患者美容效果相近，結(jié)膜移植術(shù)角膜創(chuàng)面修復(fù)時間短、淚膜功能更佳。