吳春嫻 高彬

氣管導管套囊壓力過高導致的氣道黏膜損傷可引起術(shù)后咽喉痛、聲嘶甚至氣道狹窄等并發(fā)癥［1-2］。體外的模擬實驗發(fā)現(xiàn)，機械通氣時氣道壓力的改變可影響氣管導管的套囊壓［3-4］，但是尚缺乏臨床實踐下的研究證據(jù)支持。腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳氣腹的建立會導致肺順應性降低，氣道壓力增加。因此，本資料以腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察對象，擬探討腹腔鏡二氧化碳氣腹對氣管導管套囊壓力的影響以及套囊壓力與氣道壓力的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為前瞻性觀察性研究，選擇2018 年1 至6 月于寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院行擇期腹腔鏡膽囊手術(shù)患者30 例（L 組），開腹手術(shù)患者30 例（O 組）。年齡20～65 歲，ASA I 或II 級。經(jīng)本院倫理委員會批準，征得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：慢性肺部疾病、困難氣道、氣管造口史、喉或氣管疾病手術(shù)史、體重指數(shù)＞30kg/m2的患者。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。以芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg 行麻醉誘導并插入鋼絲加強型氣管導管（內(nèi)徑：男7.5，女7.0；駝人集團），聽診雙肺確認位置良好后，接麻醉機行機械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1 ∶2），以2%七氟烷維持麻醉，間斷追加芬太尼1～2μg/kg，術(shù)中每隔30min追加羅庫溴銨0.2mg/kg 以維持肌松。兩者患者術(shù)中均保持頭部中立位，腹腔鏡組術(shù)中采取頭高15°體位，氣腹壓力設定為14mmHg（Storz，德國），保持室溫為24℃。手術(shù)開始前，暫停呼吸狀態(tài)下，通過10ml 注射器抽吸套囊將套囊內(nèi)壓調(diào)整至28cm H2O（VBM 壓力表，德國），之后不再調(diào)整套囊內(nèi)氣體容積。套囊壓力調(diào)整完畢后，每隔10min 記錄套囊內(nèi)壓、氣道峰壓，一共記錄6 次，分別為T0、T1、T2、T3、T4 和T5（T0 為套囊壓力調(diào)整完畢即刻）。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，年齡、身高、體質(zhì)量的組間比較采用獨立樣本t 檢驗，套囊壓力、氣道峰壓的組間比較采用重復測量單因素方差分析，以Bonferroni 法行兩兩比較。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，采用Fisher 確切概率法校正。氣道壓與套囊壓的相關性采用Person 相關分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者的性別、年齡、身高和體質(zhì)量見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

O 組患者各個時間點的套囊壓和氣道峰壓均無顯著 差異（均P＞0.05）。與T0 比較，L 組患 者T2、T3、T4 和T5 時間點的套囊壓均顯著升高（t=10.59、10.46、9.284、8.696，均P＜0.001）。與T0 比較，L 組患者T2、T3、T4 和T5 時間點的氣道峰壓均顯著升高（t=4.977、5.433、4.097、4.856；T4：P＜0.01，其余時間點均P＜0.001）。

O 組和L 組組間比較顯示，套囊壓和氣道峰壓均存在顯著差異（F=432.2 和59.06，均P＜0.001）。T2、T3、T4 和T5 時間點，L 組的套囊壓和氣道峰壓均大于O 組（套 囊 壓：t=12.62、12.1、11.57、10.46，均P＜0.001；氣 道 峰 壓：t=6.07、5.099、4.067、6.343，T4：P＜0.01，其余時間點均P＜0.001）。Person 相關分析結(jié)果顯示，L 組患者套囊壓和氣道峰壓之間存在顯著相關性（r=0.956，P=0.003）。

表1 患者一般情況（n=30，）

表1 患者一般情況（n=30，）

組別 n 性別比（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）L組 30 19/11 40.05±8.82 163.30±7.51 64.21±11.17 O組 30 17/13 42.75±10.21 164.48±8.12 66.06±12.35

表2 患者套囊壓與氣道峰壓變化［cm H2O，（）］

表2 患者套囊壓與氣道峰壓變化［cm H2O，（）］

注：與L組同一時間點比較，*P＜0.01，#P＜0.001；與組內(nèi)T0時間點比較，▲P＜0.01，△P＜0.001

組別 套囊壓 氣道峰壓T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 L組 28.50±0.86 28.77±1.04 34.90±2.89△ 34.83±3.19△ 34.23±3.48△ 33.93±3.03△ 17.33±3.27 14.73±2.88 22.8±4.24△ 23.30±5.56△ 21.83±5.64▲ 22.67±5.01△O組 28.33±0.99 28.60±0.73 28.47±0.90# 28.67±0.96# 28.33±0.96# 28.60±1.00# 16.70±3.84 14.97±3.47 16.13±4.12# 17.70±4.37# 17.37±3.39* 15.70±4.27#

3 討論

目前，臨床上使用的成人氣管導管均為高容量低壓套囊導管，與高壓低容量套囊相比，高容量低壓套囊和氣管之間的接觸面積較大，導致氣管壁受壓較小，減少了氣管壁的壓縮損傷［5-6］。盡管如此，套囊過度充氣引起的相關并發(fā)癥仍然存在，如聲音嘶?。?5%～80%）和氣管黏膜潰瘍（10%～15%），更嚴重的不良事件也偶見報道，如神經(jīng)麻痹、氣管破裂和聲門下狹窄［3］。其原因主要是套囊壓力超過氣管黏膜及黏膜下層的灌注壓力（30cm H2O），從而造成黏膜纖毛萎縮、潰瘍、出血和氣管狹窄［7-8］。

體外的模擬實驗研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣期間氣道壓力的變化也可能影響氣管導管套囊壓力［3-4］。本研究在臨床實踐狀態(tài)下直接比較不同氣道壓力對套囊內(nèi)壓的影響。選擇開腹手術(shù)患者為對照，因為此類患者術(shù)中氣道壓力通常保持恒定，實際的觀測中，從T0至T5 時間點氣道峰壓始終無顯著變化。氣腹手術(shù)組中，自T2 時間點開始，氣道壓力與T0 相比顯著升高（17.3～22.8cm H2O），這是氣腹機建立CO2氣腹導致膈肌上抬，進而影響胸壁和肺組織的順應性所致。同時，套囊壓從T2 時間點開始也顯著增加（28.5～34.9cm H2O），并一直持續(xù)至T5 時間點。相關分析進一步明確了套囊壓與氣道壓之間的相關性。提示在腹腔鏡手術(shù)中氣管導管套囊并不能始終維持在穩(wěn)定的低壓狀態(tài)，氣腹引起的氣道壓力增加可顯著升高氣管導管套囊內(nèi)壓。在缺乏套囊壓力監(jiān)測的情況下，相當部分患者將處于高套囊壓的狀態(tài)，從而增加了聲嘶、咽喉痛甚至氣道黏膜損傷、氣道狹窄等并發(fā)癥的風險。在臨床實踐中，考慮到耗材使用帶來的費用增加，常規(guī)應用壓力換能器進行連續(xù)的套囊壓力監(jiān)測可行性不高。但是，麻醉醫(yī)生仍可以使用壓力表進行間斷的套囊壓力測量，這是一種簡單、廉價的方法，應該在長時間的腹腔鏡手術(shù)患者中使用，有利于及時發(fā)現(xiàn)高套囊壓力狀態(tài)，同時指導和調(diào)整套囊內(nèi)氣體容量使得套囊壓力始終處于安全范圍內(nèi)。

研究表明，套囊壓力隨著患者的頭位（左右偏轉(zhuǎn)）、溫度和神經(jīng)肌肉阻滯程度等因素變化而變化［9］。因此，本資料中這幾項因素均嚴格控制，以排除干擾。L 組患者術(shù)中需保持頭高15°體位，而開腹組均在平臥位下完成手術(shù)，頭高位理論上可增加肺順應性降低氣道壓，故若兩組均為平臥位，氣道壓和套囊壓組間比較的差異性可能更加顯著。本研究存在不足之處：（1）本研究并沒有觀察氣管插管的相關并發(fā)癥情況，這是因為兩組患者手術(shù)時間不同造成氣管插管帶管時間不同，可能會影響咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）本研究僅對氣管插管后1h 的時間段進行觀察，但本研究的關注點是氣腹引起的氣道壓改變對套囊壓的影響，這一時間段的觀測已經(jīng)足夠獲得所需的數(shù)據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡氣腹手術(shù)患者氣管導管套囊內(nèi)壓顯著升高，氣道壓力的增加是導致氣管導管套囊內(nèi)壓升高的重要原因。