洪敏 馬玲飛 童彬 周峰

作者單位： 310004 浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）（洪敏 童彬）317000 浙江省臺州恩澤醫(yī)院（馬玲飛）310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（周峰）*通信作者

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署調(diào)查顯示，目前全球75%的艾滋病感染者分布在非洲地區(qū)，僅在2004 年即新增310 萬非洲艾滋病感染者［1］。馬里共和國（以下簡稱馬里）是西非的一個內(nèi)陸國家，2001 年馬里的人口統(tǒng)計和健康調(diào)查（DHS）結(jié)果顯示，馬里艾滋病感染率為1.9%，但其周邊國家的艾滋病毒流行率顯著高于馬里［2］。馬里的低感染率可能準確性不佳，因其普通人群中自愿檢測是罕見的。且馬里易受艾滋病感染與多種因素有關(guān)，比如貧困、惡劣的衛(wèi)生條件，特定的文化實踐和低讀寫能力的水平。尤其是一夫多妻制度、低避孕套的使用和遷移艾滋病毒感染是其中的重要因素［2］。馬里醫(yī)院是中國政府援建的國家級醫(yī)院，為馬里首都巴馬科最好的綜合性醫(yī)院之一，也是中國政府浙江省援馬里醫(yī)療隊（以下簡稱醫(yī)療隊）的固定工作場所。圍手術(shù)期的艾滋病職業(yè)防護暴露危險較高，極大的提升了艾滋病流行的危險性。作者作為醫(yī)療隊的隊員，于2015 年7 月至2019 年1 月在馬里醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行浙江省援外醫(yī)療任務(wù)，為改善馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的艾滋病職業(yè)防護管理，對馬里醫(yī)院手術(shù)室相關(guān)人員的艾滋病知識掌握情況進行調(diào)查，并提供相關(guān)援助措施，取得良好成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 馬里醫(yī)院床位152 張，正式在職醫(yī)生30 名，平均每月手術(shù)量107 臺。將馬里醫(yī)院全體手術(shù)醫(yī)護人員共20 名作為調(diào)查對象。包括正式在職外科醫(yī)生8 名，全體麻醉人員6 名，全體手術(shù)室護士6 名。

1.2 方法 （1）醫(yī)療隊的組建：自1968 年起，中國浙江省向非洲馬里共和國派遣醫(yī)療隊，持續(xù)50 年無間斷。醫(yī)療隊由來自浙江省20 家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隊員組成，涉及各臨床與醫(yī)技等10 多個專業(yè)。（2）開展艾滋病知識培訓(xùn)：對馬里醫(yī)院全體手術(shù)室醫(yī)護人員進行集中授課，內(nèi)容包括艾滋病病原學(xué)、傳播途徑、防治、流行特征等內(nèi)容，并發(fā)放相關(guān)資料。課程每半年學(xué)習(xí)一次。（3）提供免費HIV 試紙：由醫(yī)療隊提供HIV 快速檢測試條“萬孚人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2）檢測試劑”免費為馬里醫(yī)院有需要的患者做檢測，每年增加此項援外申購數(shù)量。（4）優(yōu)化圍術(shù)期患者艾滋病檢驗流程：經(jīng)過醫(yī)療隊和馬里醫(yī)院的溝通，對馬里醫(yī)院原有的圍術(shù)期患者艾滋病檢驗流程進行以下優(yōu)化：①馬里醫(yī)院外科醫(yī)生開具手術(shù)通知單時完善術(shù)前檢查項目，包括HIV 檢測項目，并告知患者此項目屬于免費檢測。②馬里醫(yī)院麻醉科行術(shù)前會診時檢查所有術(shù)前檢查結(jié)果，包括HIV 檢測結(jié)果，如有遺漏則敦促醫(yī)生補開HIV 檢測項目。③手術(shù)當日，手術(shù)室護士和麻醉科醫(yī)生負責(zé)把關(guān)患者的HIV 檢測是否完成，如有漏檢在術(shù)前進行快速檢測。（5）落實醫(yī)護人員艾滋病職業(yè)防護措施：針對馬里醫(yī)院的自身條件限制，防護用品，一次性手術(shù)物品、輔料和各類消毒液采購困難的問題，醫(yī)療隊制定以下措施：①按需制定了援外物資的采購，添置一次性無菌手術(shù)用品和各類消毒液并備齊防護用具，加強手術(shù)室的處置能力。②確保手術(shù)室工作人員全部使用包頭厚底拖鞋以防體液和血液的沾染并防止銳器的刺傷，并備用長筒膠鞋。免費提供足量的檢查手套給麻醉醫(yī)生和護理人員做與患者有任何接觸的術(shù)前準備工作。③確保手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員知曉HIV職業(yè)暴露后局部傷口的正確處理方法：不小心皮膚接觸到可疑艾滋病患者血液或體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗；眼部、口腔等黏膜受污染時，立即用大量的清水或生理鹽水反復(fù)沖洗；被患者血液、體液污染的銳器刺傷后，輕揉擠壓傷處，盡量將損傷處的血液擠出，然后用肥皂和流動水沖洗傷口，再用75%的酒精或0.5%的碘伏消毒［4］。④建議馬里醫(yī)院完善職業(yè)暴露上報流程，如有HIV 職業(yè)暴露情況發(fā)生，盡可能在24h 內(nèi)進行預(yù)防性用藥，并分別在暴露后6 周、12 周、6 個月及1 年時檢測其HIV 抗體。（6）制定并督促消毒隔離制度執(zhí)行：制定血液性傳染手術(shù)的處置流程，要求參與HIV患者手術(shù)的醫(yī)護人員上臺戴手術(shù)防護鏡、雙層手套和橡膠長圍裙。術(shù)中謝絕參觀學(xué)習(xí)人員，減少工作人員的進出。術(shù)后所有器械用1000mg/L 的含氯消毒液浸泡30min，未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)間。污物桶和吸引瓶內(nèi)液體配比成1000mg/L的含氯液體浸泡30min 后倒入污水池內(nèi)。手術(shù)一次性輔料用含氯消毒劑浸泡后送焚燒，醫(yī)用垃圾裝入專用紅色塑料袋密閉運送處理。術(shù)畢手術(shù)間地面，手術(shù)床，器械車等物體表面用1000mg/L 含氯消毒液擦拭。

1.3 評價 （1）評價工具：參考國內(nèi)外相關(guān)資料，自行設(shè)計調(diào)查問卷《手術(shù)室醫(yī)護人員艾滋病認知調(diào)查表》并由專業(yè)人士譯成法文。問卷包括艾滋病基礎(chǔ)知識、傳播途徑、消毒隔離、自我防護和態(tài)度觀念4 個維度33 個條目。（2）評價方法：醫(yī)療隊在馬里醫(yī)院開展培訓(xùn)前（2017 年1 月）進行問卷調(diào)查，問卷現(xiàn)場發(fā)放并收回，共發(fā)放問卷20 份，收回有效問卷20 份。醫(yī)療隊開展艾滋病培訓(xùn)及落實相關(guān)措施后，再次對研究對象進行調(diào)查問卷。2019 年1 月發(fā)放《手術(shù)室醫(yī)護人員艾滋病認知調(diào)查表》20 份，收回有效問卷20 份。回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療隊培訓(xùn)前后馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護人員艾滋病基礎(chǔ)知識的知曉率 通過培訓(xùn)，醫(yī)護人員對艾滋病基礎(chǔ)知識的掌握有明顯提高。見表1。

表1 三組人員對艾滋病基礎(chǔ)知識知曉率的比較（%）

2.2 艾滋病毒消毒隔離技術(shù)和自我防護知識的知曉率比較 通過2 年的持續(xù)改善，護理人員對艾滋病消毒隔離技術(shù)掌握提高顯著，防三組人員的自我防護意識明顯提高。見表2。

表2 三組人員對艾滋病毒消毒隔離技術(shù)和自我防護知識知曉率比較（%）

2.3 艾滋病態(tài)度比較 2 年分別調(diào)查一致的是，所有醫(yī)護人員均認為手術(shù)患者術(shù)前完成HIV 檢測非常必要，同時也都自愿為艾滋病患者提供醫(yī)療服務(wù)。所有人都認為持續(xù)的學(xué)習(xí)是很有必要的。調(diào)查顯示，出于信仰，極個別醫(yī)護人員認為感染HIV 有宿命性，并會影響自身的交友態(tài)度。見表3、4。

表3 2017年三組人員對艾滋病態(tài)度觀念反映的比較（%）

表4 2019年三組人員對艾滋病態(tài)度觀念反映的比較（%）

2.4 艾滋病化驗醫(yī)囑開具率 措施實施后，統(tǒng)計2 個月術(shù)前HIV 化驗情況，現(xiàn)已做到醫(yī)囑下達率85%，100%完成擇期手術(shù)術(shù)前HIV 檢測率。

2.5 醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)防護執(zhí)行率 2017 年1～3 月完成艾滋病患者擇期手術(shù)10 例，2018 年9～12 月完成艾滋病患者擇期手術(shù)18 例，參與手術(shù)人員100%按規(guī)定做好個人防護，無HIV 職業(yè)暴露情況發(fā)生。

3 討論

醫(yī)護人員是艾滋病防治工作的直接參與者及指導(dǎo)者，他們對疾病的認知、態(tài)度及行為直接影響到患者的治療及對他人的指導(dǎo)。直至目前為止，艾滋病尚無完全治愈的藥物和有效的疫苗，因此良好的預(yù)防和健康教育是非常有效和重要的。

馬里政府通過的法案規(guī)定：患者有自由選擇醫(yī)院的權(quán)力；患者有自由選擇醫(yī)生的權(quán)力；患者有自由選擇診治的權(quán)力。醫(yī)生不能強制患者做艾滋病檢測，同時也不能拒絕對患者的治療［3］。本次調(diào)查中顯示，馬里醫(yī)院醫(yī)護人員獲得艾滋病相關(guān)知識的途徑較少，主要來自醫(yī)學(xué)雜志。不少醫(yī)護人員對艾滋病的認知程度有所欠缺。所有醫(yī)護人員都期望能接受專業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)。不同教育程度對艾滋病的認知程度也有所不同，并影響到術(shù)前醫(yī)生醫(yī)囑的下達，術(shù)中手術(shù)人員個人防護的意識強弱，以及術(shù)后護士對消毒隔離制度的執(zhí)行情況。為此醫(yī)療隊手術(shù)室負責(zé)人組織，邀請懂得中文的馬里醫(yī)院教授全程參與在手術(shù)室開展艾滋病相關(guān)知識的培訓(xùn)。根據(jù)本文的研究結(jié)果顯示，通過培訓(xùn)，馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護人員對艾滋病基礎(chǔ)知識的掌握有明顯提高。護理人員對艾滋病消毒隔離技術(shù)掌握提高顯著，三組人員的自我防護意識明顯提高。聯(lián)合國艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署發(fā)布的2015 年世界艾滋病報告中指出：目前全球36，900，000 的HIV 病毒攜帶者中，有17，100，000 人未接受過檢測，其也不知情已感染了HIV病毒［1］。根據(jù)文獻報道，HIV 職業(yè)暴露人數(shù)在不斷增加，皮膚針刺傷和血液污染黏膜是 HIV 職業(yè)暴露的主要方式，手術(shù)科室和傳染科高于其他科室，護士高于醫(yī)生［5-7］。針刺暴露感染HIV 的風(fēng)險約0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，如果暴露量大，危險性可能＞5%，表皮接觸＜0.1%［8］。值得肯定的是，本文作者2 次調(diào)查結(jié)果一致的是，馬里醫(yī)院所有醫(yī)護人員都認為手術(shù)患者術(shù)前完成HIV 檢測非常必要，同時也都自愿為HIV 患者提供醫(yī)療服務(wù)。所有人都認為持續(xù)的學(xué)習(xí)是很有必要的。但鑒于馬里醫(yī)院的物資匱乏，2017 年1～4 月期間統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)術(shù)前52%患者HIV 化驗缺項，其中54%的患者因醫(yī)生術(shù)前沒開HIV 檢測化驗單，還有46%的患者因經(jīng)濟條件困難而放棄做術(shù)前HIV 檢測，導(dǎo)致手術(shù)室潛在的職業(yè)暴露風(fēng)險較高。經(jīng)過和馬里醫(yī)院的溝通，針對馬里醫(yī)院的自身條件限制，防護用品，一次性手術(shù)物品、輔料和各類消毒液采購困難的問題，浙江援非醫(yī)療隊采取了提供免費HIV 試紙、提供醫(yī)護人員艾滋病職業(yè)防護用品等切實有效的支持，獲得馬里醫(yī)院醫(yī)護人員的肯定，并對其艾滋病防治起到關(guān)鍵作用。

通過醫(yī)療隊持續(xù)的援助和2 年的持續(xù)培訓(xùn)和改進，提高了馬里醫(yī)院醫(yī)護人員對艾滋病知識的掌握，尤其是艾滋病基礎(chǔ)知識、消毒隔離技術(shù)和職業(yè)暴露等方面掌握提高明顯。因此，浙江援非醫(yī)療隊以艾滋病培訓(xùn)為指導(dǎo)，并提供實際有效的艾滋病相關(guān)援助措施有效，且具有國際意義。