劉超 趙亞娟 孫玉琦 盧吉燦 劉陽(yáng)

廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科（廣州510620）

塵肺是世界范圍內(nèi)都存在的嚴(yán)重職業(yè)性肺病和致殘性疾?。?］，在近20年內(nèi)有發(fā)病率上升的趨勢(shì)［2］。全肺灌洗術(shù)作為一種塵肺治療手段，1986年即在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，并積累了豐富的實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療工作經(jīng)驗(yàn)［3］。致病粉塵可導(dǎo)致肺纖維化和肺氣腫等［4］，全肺灌洗可沖洗出滯留于呼吸道的痰液和分泌物，短期內(nèi)有明顯改善臨床癥狀的效果，同時(shí)仍沉積于呼吸道和肺泡中的少量粉塵及由于粉塵刺激所生成的與纖維化有關(guān)的細(xì)胞因子也可隨之排出。塵肺是以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，患者術(shù)中氣道管理措施異常于臨床非塵肺疾病的肺部手術(shù)患者。筆者早期研究表明［5］：塵肺全肺大容量灌洗患者術(shù)中存在低氧、氣道壓升高、灌洗液殘留等問(wèn)題。故本研究通過(guò)調(diào)整灌洗手術(shù)操作方案，研究改良操作方法對(duì)塵肺全肺大容量肺灌洗（whole-lung lavage，WLL）患者手術(shù)中相關(guān)參數(shù)的影響，驗(yàn)證改良操作方法的安全性、有效性，為臨床工作積累經(jīng)驗(yàn)并提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：2016022）。選擇我院2017年7月至2019年7月全身麻醉下電焊工塵肺全肺WLL 手術(shù)患者40 例（均非雙肺同期肺灌洗術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《塵肺病治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［3］，全肺灌洗病例納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例的年齡均≤65 歲，無(wú)并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部感染、肺大皰、心臟病或其他實(shí)質(zhì)性疾??；肺功能檢查：通氣功能基本正?；蜉p度減退，無(wú)肺氣腫或僅有輕度肺氣腫的各期塵肺患者，符合WLL 的條件［6］。手術(shù)共計(jì)80 次。患者均為男性塵肺Ⅰ期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管和（或）支氣管畸形、胸膜下直徑＞2 cm 肺大泡、合并肺結(jié)核、肺部感染、凝血功能障礙及其他重要臟器疾?。环喂δ軝z查具備肺活量、最大通氣量達(dá)到預(yù)計(jì)值70%；峰值呼氣流速、1 s 用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值達(dá)到70%；PaO2＞70 mmHg。全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉誘導(dǎo)監(jiān)護(hù) 所有患者均于麻醉前12 h 禁食禁飲。全部患者入室后開(kāi)放上肢靜脈?；颊叱Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心律、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)。0.3 g 多索茶堿溶于100 mL 生理鹽水靜脈滴注；經(jīng)口腔吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑3 次；靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，總量不超過(guò)1 mg；靜脈注射地塞米松10 mg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg 作為術(shù)前用藥。靜脈麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，導(dǎo)管選擇39Fr 左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管（DLT：Robertshaw 型），導(dǎo)管氣囊處均勻涂抹5%利多卡因乳膏，插管成功后，應(yīng)用聽(tīng)診法及纖維支氣管鏡檢查定位并用水杯密封試驗(yàn)法（氣道峰壓≤40 cmH2O）完成氣道密閉性驗(yàn)證后，多功能麻醉機(jī)（Drager zeus）機(jī)械通氣控制呼吸，設(shè)定潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率18 次/min，吸呼比1∶1.5?；颊呔袠飫?dòng)脈穿刺測(cè)量血壓（益心達(dá)DPT-248 型動(dòng)脈測(cè)壓傳感器、SPACELABS Ultraview SL2700 型監(jiān)護(hù)儀）；右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，用于補(bǔ)液和監(jiān)控CVP。應(yīng)用麻醉呼吸機(jī)呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)模塊，監(jiān)測(cè)潮氣量（VT）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）。待麻醉平穩(wěn)后，非灌洗肺單肺純氧通氣10 min，SPO2＞95%，開(kāi)始WLL。

1.3 麻醉維持及灌洗程序 麻醉維持方案以靜脈泵入丙泊酚4 ～8 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5 μg/（kg·h）、順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5 μg/（kg·h）恒速輸注。維持BIS 值于50±5，配合靜脈注射丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、血管活性藥物，維持麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

灌洗手術(shù)操作：灌洗液為37℃生理鹽水，灌洗液懸掛高度距腋中線垂直距離60 cm，每次灌洗液量均為1 000 mL。

A 組患者處理方案：采用每次灌注1 000 mL灌洗液，灌洗液灌注后即先負(fù)壓吸引約500 mL后，實(shí)施單肺通氣5 次，對(duì)灌洗肺進(jìn)行“沖洗”并再次負(fù)壓吸引至灌洗液呈滴狀流出后，完成一次灌洗操作。之后進(jìn)行第二次灌洗操作程序。如此循環(huán)，直到灌洗液變清亮。

C 組患者處理方案：應(yīng)用傳統(tǒng)全肺灌洗操作方法即每次灌注灌洗液1 000 mL，灌洗液灌注后負(fù)壓吸引至灌洗液呈滴狀流出后，重復(fù)多次該操作。并于灌洗第3、6、9、12 次進(jìn)行機(jī)械正壓通氣并負(fù)壓吸引灌洗液，直到灌洗液清亮。

兩組患者均要求當(dāng)SPO2≤90%時(shí)，需要手控呼吸機(jī)，配合灌洗液的吸出并實(shí)施單肺和（或）雙肺通氣（SPO2≤80%）。

全部患者在灌洗手術(shù)結(jié)束后，灌洗側(cè)肺氣管導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用特布他林、負(fù)壓吸引殘液、PEEP =6 cm H2O 綜合處理方案［6］。每組患者均保證負(fù)壓吸引不再出現(xiàn)殘液吸出后，灌洗側(cè)肺繼續(xù)實(shí)施PEEP = 6 cm H2O 單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）20 min，然后恢復(fù)雙肺通氣40 min。之后全部患者停止麻醉維持方案，進(jìn)入麻醉復(fù)蘇程序。待患者清醒并達(dá)到拔管指征時(shí)，拔除雙腔氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時(shí)間（T）、手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、殘液量、術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，全部計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較 本研究搜集的患者全部為男性，40 例，均為電焊工塵肺Ⅰ期患者，實(shí)施非同期單肺大容量WLL，手術(shù)共計(jì)80 次。兩組患者均完成手術(shù)，無(wú)退出病例?；颊吣挲g、體質(zhì)量、身高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions ±s

表1 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions ±s

組別A 組C 組P 值例數(shù)20 20年齡（歲）41.5±6.2 43.1±7.1 0.02體質(zhì)量（kg）61.4±14.3 63.0±16.5＜0.01身高（cm）168.2±22.9 165.7±30.4＜0.01

2.2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)、灌洗手術(shù)操作時(shí)間、手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)、雙肺通氣次數(shù)、最低血氧飽和度參數(shù)比較 A 組灌洗次數(shù)、灌洗手術(shù)操作時(shí)間、手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)、雙肺通氣次數(shù)、最低血氧飽和度均比B組減少或降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時(shí)間（T）、手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2 min）參數(shù)比較Tab.2 Comparison of times of WLL（t），time of the duration（T），times of manual operation to improve SPO2（M），Double-lung ventilation（DLV），SPO2 min ±s

表2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時(shí)間（T）、手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2 min）參數(shù)比較Tab.2 Comparison of times of WLL（t），time of the duration（T），times of manual operation to improve SPO2（M），Double-lung ventilation（DLV），SPO2 min ±s

注：a，A 組與C 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（t 檢驗(yàn)）

組別A組C組P值t（次）9.4±3.3a 11.6±3.1＜0.01 T（min）71.5±22.8 79.7±33.5＜0.01 M（次）9.8±1.9a 119.4±6.4＜0.01 DLV（次）4.8±1.4a 8.9±3.7＜0.01 SPO2 min（%）91.4±24.9a 86.8±17.2 0.03

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat 比較 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個(gè)參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個(gè)參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況Tab.3 Comparison of Ppeak，Pplatat different time-point during the operation ±s，cmH2O

表3 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個(gè)參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況Tab.3 Comparison of Ppeak，Pplatat different time-point during the operation ±s，cmH2O

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與灌洗結(jié)束時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較，#P＜0.05（重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析）；與C 組間比較，aP＜0.05（t 檢驗(yàn)）

?

2.4 兩組患者氣管拔管前動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)比較 A 組PaO2顯著高于C 組（P＜0.05），而PaCO2顯著低于C 組（P＜0.01），兩組pH、HCO3-差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2比較 兩組除PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者氣管拔管前動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)比較Tab.4 Comparison of some parameters ofarterial blood gas analysisbefore extubation

表5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2比較Tab.5 Comparison of amount of residue of NS，amount of sputum after WLL，PaO2 and PaCO2 at the 24thpostoperation ±s

表5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2比較Tab.5 Comparison of amount of residue of NS，amount of sputum after WLL，PaO2 and PaCO2 at the 24thpostoperation ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

組別A組C組P值殘液量（mL）581.4±159.8 699.5±218.4＜0.01術(shù)后咳嗽咳痰量（g）335.4±62.1a 410.2±89.7＜0.01 PaO2（mmHg）88.1±19.6a 78.9±16.1 0.02 PaCO2（mmHg）40.9±9.2 41.6±10.1 0.08

3 討論

文獻(xiàn)［7］報(bào)道：長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣，可以引起肺充血等炎癥反應(yīng)，并可因機(jī)械通氣過(guò)度導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹而引起氣壓傷，尤其是潮氣量比較大的時(shí)候，被稱為機(jī)械通氣肺損傷甚至誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。而降低潮氣量，可能給外科手術(shù)患者帶來(lái)一定的益處。文獻(xiàn)［8］表明：限制性通氣疾患或有特殊要求需行單肺通氣患者接受全身麻醉時(shí)，需要進(jìn)行低潮氣量（5 ～7 mL/kg）通氣，以防止通氣性肺損傷。肺損傷程度與單肺通氣時(shí)間成正比，單肺通氣肺損傷比雙肺通氣時(shí)嚴(yán)重［9］。所以通過(guò)本研究方案，即降低潮氣量（6 mL/kg），I∶E=1∶1.5，呼吸頻率18 次/min，同時(shí)通過(guò)靜脈應(yīng)用多索茶堿、吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑、灌洗側(cè)肺氣管導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用特布他林、負(fù)壓吸引殘液、PEEP =6 cmH2O 呼氣末正壓通氣模式的綜合處理方案。手術(shù)過(guò)程中限定氣道峰壓最高值為40 cmH2O，也是防止肺泡過(guò)度膨脹、肺泡上皮損傷、肺毛細(xì)血管通透性增加的措施，并有助于改善患者單肺通氣術(shù)中動(dòng)脈血氧情況［10］。在兩組灌洗操作時(shí)間相近的情況下，A 組能夠減少手動(dòng)輔助提升SpO2和DLV 次數(shù)，同時(shí)保持較穩(wěn)定且相較C 組較高水平的、安全范圍內(nèi)的血氧飽和度水平。雖然A 組灌洗次數(shù)明顯少于對(duì)照組，但由于A 組每次灌注灌洗液后均對(duì)灌洗側(cè)肺進(jìn)行“沖洗”并負(fù)壓吸引，能夠起到較快速達(dá)到肺灌洗目的。但相對(duì)每次操作耗時(shí)較多，故與傳統(tǒng)方法相比，并未減少WLL 灌洗時(shí)間。

由于塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾［11］。疾病本身可以引起肺泡通氣性和氧氣交換能力下降。由于手術(shù)必須進(jìn)行單肺通氣，所以手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)低氧血癥的情況。為了應(yīng)對(duì)這一并發(fā)癥，通常采取增加潮氣量和通氣頻率進(jìn)行解決，然而這對(duì)本身已經(jīng)病變的肺臟更容易產(chǎn)生肺損傷。通過(guò)本研究表明，改良后的手術(shù)方案，由于摒棄在灌洗過(guò)程中的第3、6、9 等次進(jìn)行灌洗側(cè)肺通氣，而改用每次灌洗液部分排出后即進(jìn)行單肺通氣，可以盡量避免手動(dòng)操作引起潮氣量過(guò)量、氣道壓過(guò)高可能；降低手動(dòng)操作引起肺內(nèi)分流的發(fā)生，并可以在每次灌洗后進(jìn)行對(duì)各級(jí)支氣管、肺泡的“沖洗”，有利于增加功能殘氣量，提高供氧和氧合作用，有利于提高灌洗效率，達(dá)到灌洗目的。灌洗液作為異物可引起支氣管痙攣并導(dǎo)致嚴(yán)重的肺順應(yīng)性下降，通氣阻力增加，氣道峰壓明顯升高［5］。由結(jié)果可以看出，在灌洗過(guò)程中，后一時(shí)點(diǎn)相較前一時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較均有顯著差異。說(shuō)明灌洗液是氣道阻力增加的主要刺激物質(zhì)。作為異物，且本身體積受壓后不減少，可使氣道產(chǎn)生痙攣等可能。所以灌洗后盡量減少灌洗液殘液是降低氣道阻力的首選策略。及時(shí)清除灌洗液能夠有效避免由于功能殘氣量減少，肺血管阻力增加，通氣/血流比例失衡產(chǎn)生的嚴(yán)重低氧血癥的危險(xiǎn)［12］。同時(shí)，由于每次灌洗后均進(jìn)行機(jī)械通氣，可以增加灌洗側(cè)肺功能殘氣量，有效降低低氧血癥發(fā)生。與文獻(xiàn)報(bào)道WLL 治療前、后可以提高患者的PaO2相一致［13］。本研究也表明，盡管C 組在氣管拔管前時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2處于正常范圍，但A 組患者的參數(shù)更有安全保證。

應(yīng)用特布他林旨在通過(guò)藥物手段舒張支氣管，降低氣道壓力，從而減輕肺損傷可能［3］。其作用機(jī)制為經(jīng)推動(dòng)基因復(fù)制，使β2 受體激動(dòng)劑表達(dá)增強(qiáng)；而且還能對(duì)β2 受體降低進(jìn)行阻止，具有提高起到纖毛運(yùn)動(dòng)、氣道平滑肌松弛和高選擇性β 2 受體興奮等作用。有文獻(xiàn)表明，支氣管肺泡灌洗前吸入兩次含0.25 mg 特布他林氣霧劑能夠改善患者＜20% FEV1。多索茶堿是支氣管擴(kuò)張藥物，其作用是氨茶堿的10 ～15 倍，且有鎮(zhèn)咳作用［12］。沙丁胺醇為選擇性激動(dòng)β2 受體而舒張支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管粘膜纖毛上皮廓清能力，可以預(yù)防和緩解支氣管痙攣發(fā)生。本研究通過(guò)多途徑聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物，促進(jìn)肺灌洗手術(shù)過(guò)程中支氣管舒張，有利于灌洗液的進(jìn)入和排出；有利于減少支氣管痙攣可能；有利于降低氣道壓，減少或防止肺損害發(fā)生；有利于手術(shù)操作和保證患者圍術(shù)期安全。A 組患者由于綜合運(yùn)用上述處理措施，在術(shù)畢灌洗液殘留，術(shù)后咳痰量及術(shù)后第24 小時(shí)時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈PaO2指標(biāo)均優(yōu)于C 組。

本研究作為探索一種新的WLL 操作方法，具有一定的臨床參考意義，但不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺纖維化病情。而疾病進(jìn)展到終末期后，肺移植往往是職業(yè)性塵肺病的一種治療手段［14-15］。從塵肺疾病的預(yù)防角度，阻斷塵肺患者的環(huán)境暴露應(yīng)該是最重要的預(yù)防措施［3，16］，這也是全球范圍內(nèi)預(yù)防塵肺病的最重要手段。

本研究全部患者為I 期塵肺患者，采用非同期全肺灌洗術(shù)，且未針對(duì)圍術(shù)期對(duì)癥治療、氧療及其他合并癥治療等綜合治療措施；另外，抽吸出的灌洗液變清亮是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，從經(jīng)驗(yàn)上判斷灌洗液變清亮而非臨床上行之有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。以上因素可能對(duì)患者術(shù)中采集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性造成影響，可能降低對(duì)其他塵肺分期級(jí)別患者WLL 的參考意義，是本研究不足之處，并將在以后工作中探討更有效、更全面的研究方案。

通過(guò)本研究表明，WLL 手術(shù)應(yīng)用改良的操作方法：（1）聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張藥物；（2）使用較低的潮氣量、增加呼吸頻率、改變吸呼比等呼吸機(jī)參數(shù)；（3）手術(shù)過(guò)程中，保持每次灌洗后機(jī)械單肺通氣，可減少手動(dòng)輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)和雙肺通氣次數(shù)，能保持良好氧合和安全血氧水平；（4）能夠降低灌洗液殘留、術(shù)后咳痰量，提高術(shù)后動(dòng)脈PaO2水平，從而保證患者安全有效實(shí)施肺灌洗手術(shù)。