李丹丹，劉揚，元榮榮，于彤，龐嫵燕

(河南大學淮河醫(yī)院 內分泌科，河南 開封 475000)

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種危及視力且損傷外貌器官的特異性自身免疫性疾病，又稱Graves眼病，是一種與Graves病相關的自身免疫性疾病[1]。硒是人體所必需的一種營養(yǎng)元素，甲狀腺是硒含量最高的器官，硒在甲狀腺激素的合成代謝過程中扮演重要角色[2]，對免疫系統(tǒng)也有重要的影響。當硒的含量減少時，很容易引發(fā)機體免疫系統(tǒng)紊亂及炎癥反應。目前關于硒輔助治療甲狀腺相關眼病的報道較少，本研究通過觀察Graves病伴輕度突眼患者應用硒酵母輔助治療6個月后體內甲狀腺激素水平、相關抗體以及細胞因子水平的變化，探討硒酵母輔助治療在Graves病伴輕度突眼患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月在河南大學淮河醫(yī)院內分泌科門診就診的Graves病伴輕度突眼患者，疾病的診斷參考2016年《ATA指南》：“甲狀腺功能亢進癥和其他原因導致的甲狀腺毒癥的診斷和管理”，每例患者均詳細詢問病史，完善眼球突出度、視野等常規(guī)眼科檢查、影像學檢查(眼眶CT)、甲狀腺功能及甲狀腺相關抗體水平測定、甲狀腺ECT顯像、甲狀腺攝碘率等明確Graves病及Graves眼病診斷。排除糖尿病及糖調節(jié)異常、嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病、炎性假瘤、甲狀腺結節(jié)或其他自身免疫性疾病等。共入組80例患者，按治療方案分為對照組和觀察組，各40例。對照組：男15例，女25例；年齡為30～58歲，平均(39.2±2.5)歲；病程為8個月～5 a，平均(3.7±0.8)a。觀察組：男18例，女22例；年齡為18～67歲，平均(41.4±1.3)歲；病程為6個月～5 a，平均(3.4±0.4)a。兩組年齡、性別、甲狀腺激素水平、甲狀腺自身抗體水平、眼球突出度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究資料收集及血樣采集均經研究對象知情同意，研究方案經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法對照組口服甲巰咪唑(德國默克公司)，每日10～30 mg，根據(jù)患者甲狀腺功能下降情況，調整服藥劑量。觀察組在甲巰咪唑治療基礎上聯(lián)合硒酵母膠囊(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司)100 μg，每日2次。兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標采用美國貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學發(fā)光免疫分析儀分別測定觀察組及對照組治療前及治療6個月后血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free trnodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti- thyroid peroxidase antibodies，TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies，TG-Ab)及促甲狀腺激素受體抗體(anti-thyrotropin receptor antibody，TR-Ab)水平。反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術檢測轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表達：用Rneasy Mini Kit試劑盒(美國Qiagen公司)提取細胞總RNA，按逆轉錄試劑盒(美國Promega公司)說明書合成cDNA，再以該cDNA 為模板進行實時定量逆轉錄-聚合酶鏈反應(Real-time PCR，RT-PCR)。擴增引物由上海生工生物工程有限公司合成，目的基因TGF-β1 上游引物為5’-GACCGCAACAACGCAATCTATG-3’，下游引物為5’-TATTCCGTCTCCTTGGTTCAGC-3’，產物長度為300 bp。內參β-actin 上游引物為5’-TGTCCCTGTATGCCTCTGGT-3’，下游引物為5’-GGTCTTTACGGATGTCAACG-3’，產物長度為459 bp。RT-qPCR 檢測按SYBR Premix Ex Taq(Perfect Real Time) 試劑盒(美國Taraka公司)說明書進行操作。在ABI 7900 型熒光定量PCR儀上進行擴增，96孔板加樣，設計復孔和標準曲線。用Sequence Detection System 軟件分析各檢測樣本的Ct值，計算2-ΔΔCt，評價TGF-β1的表達水平。兩名眼科醫(yī)生應用眼球突出度測量儀測量同一患者的眼球突出度，兩個測量結果的平均值為該患者的眼球突出度。

2 結果

2.1 甲狀腺激素水平及眼球突出度的變化治療前兩組甲狀腺激素水平和眼球突出度比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，治療6個月后，兩組FT3、FT4水平及眼球突出度均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療6個月后，兩組TSH水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平及眼球突出度比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；FT3—血清游離三碘甲腺原氨酸；FT4—血清游離甲狀腺素；TSH—促甲狀腺激素。

2.2 甲狀腺相關抗體水平治療前兩組TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療6個月后，兩組TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab水平較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺相關抗體水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；TPO-Ab—甲狀腺過氧化物酶抗體；TG-Ab—甲狀腺球蛋白抗體；TR-Ab—促甲狀腺激素受體抗體。

2.3 TGF-β1水平治療前，對照組TGF-β1水平為0.84±0.01，觀察組TGF-β1水平為0.82±0.01，兩組TGF-β1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6個月后，對照組TGF-β1水平為0.78±0.01，觀察組TGF-β1水平為0.56±0.01，兩組TGF-β1水平較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3 討論

Graves病是一種病因復雜的器官特異性自身免疫性疾病，與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等多因素密切相關。25%～50%的Graves病患者伴有不同程度的Graves眼病。目前針對甲狀腺相關眼病的治療主要根據(jù)2016年歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)及歐洲Graves眼病專家組(EUGOGO)發(fā)布的《Graves眼病管理指南》[3]。Graves眼病的治療包括一般治療[4]、局部治療[5]、免疫治療[6-8]、放射治療[9-10]、抗氧化劑治療[9]、手術治療[11]等。雖然有許多新的治療方法不斷出現(xiàn)，但由于缺乏安全性數(shù)據(jù)和花費較高等問題，糖皮質激素、眶部放療和眶減壓手術仍是目前臨床上用于治療Graves眼病的三大方法[12]。Graves眼病的治療仍然是一個難題，許多患者的治療結果不盡如人意，無論是藥物治療還是眼眶手術都不能避免后遺癥的發(fā)生，因此迫切需要尋找新的有效的Graves眼病臨床治療方法，特別是用于早期Graves眼病患者以阻止病情的進展。

近年來，硒在甲狀腺疾病中的作用越來越受重視。硒是維持機體甲狀腺功能正常所必需的元素，可以通過脫碘酶等硒蛋白發(fā)揮生物學功能，對甲狀腺激素的合成和功能發(fā)揮起重要作用。硒缺乏會導致甲狀腺自身免疫功能紊亂，引起自身免疫性甲狀腺疾病。同時由于硒元素參與了細胞周期的調節(jié)，硒缺乏可能會誘發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展[13]。硒還可與抗甲狀腺藥物發(fā)揮協(xié)同作用，減少 Graves 病及 Graves 眼病患者促炎細胞因子的產生，降低機體的自身免疫反應程度，從而有利于病情控制，減輕眼部癥狀，延緩疾病進展[14]。本研究觀察了Graves病伴輕度突眼患者應用硒酵母膠囊聯(lián)合甲巰咪唑治療6個月后，F(xiàn)T3、FT4水平及眼球突出度的下降程度在觀察組更明顯，TSH水平的升高同樣在觀察組更明顯，提示對Graves病合并輕度突眼的患者適當補硒治療有利于病情的控制，可使甲狀腺功能更快恢復正常，并緩解Graves病合并輕度突眼患者眼部癥狀。

Graves病以及Graves眼病作為器官特異性自身免疫性疾病，體內產生高滴度的自身抗體， 如 TPO-Ab、TR-Ab、TG-Ab 等，這些抗體參與了 Graves 病與Graves眼病的發(fā)生發(fā)展，隨著病情的發(fā)展，這些抗體的水平也會相應地發(fā)生變化。在本研究中，治療6個月后，兩組TPO-Ab、TR-Ab、TG-Ab水平均較治療前有明顯的下降，與對照組比較，觀察組抗體水平下降更明顯，提示硒缺乏可能導致了Graves 病伴輕度突眼患者機體的免疫功能紊亂，適當補充硒元素可以發(fā)揮免疫調節(jié)作用，降低Graves 病伴輕度突眼患者體內自身抗體水平[15]。TGF-β1是TGF-β 超家族成員之一，主要由 Th3 細胞和單核細胞產生，具有干預 Naive T 細胞分化，抑制巨噬細胞激活和效應性 T 細胞增殖[16]，下調免疫應答、調節(jié)細胞生長和分化的作用，在Graves眼病的發(fā)生和發(fā)展過程中也發(fā)揮重要作用[17]。硒可以抑制Graves 病患者的免疫應答過程，減輕Graves 病伴輕度突眼患者的眼部癥狀，改善其生活質量，減少眼部受累，并延緩其病程[18]。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，硒酵母聯(lián)合甲巰咪唑治療可明顯降低Graves病合并輕度突眼患者體內的TGF-β1水平。

綜上，硒元素在 Graves 病以及Graves 病合并輕度突眼患者中具有免疫調節(jié)作用，可以更好地控制甲狀腺激素水平，緩解Graves 病合并輕度突眼患者的臨床癥狀，值得臨床應用推廣。