房亞峰，魏戎，武軍龍，崔國峰，李明，郭哲，李亞偉

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471000)

胸腰椎壓縮骨折常見于老年患者，多合并有骨質(zhì)疏松，主要表現(xiàn)為疼痛，腰椎活動(dòng)范圍受限，影響患者生活等[1]。近年來，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)在治療胸腰椎壓縮骨折中的療效確切，患者術(shù)后疼痛得到明顯緩解，生活質(zhì)量得到改善[2]。該術(shù)式在X線透視下，穿刺針穿過椎弓根直達(dá)椎體，推注骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)會(huì)出現(xiàn)定位偏差、椎弓根壁破損，骨水泥強(qiáng)化位置偏差，術(shù)后出現(xiàn)疼痛加重、下肢感覺異常等現(xiàn)象[5-6]。近年來，數(shù)字技術(shù)在臨床中逐漸開展，發(fā)揮了一定作用。本研究分組研究數(shù)字技術(shù)輔助椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2016年1—12月共60例胸腰椎壓縮骨折患者，均簽署知情同意書，研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲的患者，X線、MRI(俯臥位檢查)提示胸腰椎單節(jié)段壓縮骨折，排除脊柱側(cè)彎等畸形。根據(jù)手術(shù)方式分為參照組和目標(biāo)組，各30例。參照組：男11例，女19例；年齡為57～86歲，平均(65.37±6.44)歲；骨折原因?yàn)樗さ?5例，跌落7例，交通傷6例，其他2例。目標(biāo)組：男9例，女21例；年齡為56～82歲，平均(62.32±5.36)歲；骨折原因?yàn)樗さ?8例，跌落5例，交通傷4例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)操作術(shù)前行X線正側(cè)位、MRI檢查，確定骨折部位。

1.2.1參照組 患者俯臥位于透視手術(shù)床上，床上鋪軟墊，腹部懸空。C臂反復(fù)正側(cè)位透視確定骨折椎體及椎弓根投影點(diǎn)，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，長針頭沿標(biāo)記穿刺點(diǎn)局部麻醉，邊透視，邊進(jìn)針推注局麻藥物，直至椎板骨質(zhì)表面。在透視引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)穿破皮膚直達(dá)椎板表面，透視下確定穿刺針方向，延長線與椎弓根方向一致為最佳，然后在透視引導(dǎo)下沿椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，透視正位相達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)壁，側(cè)位相未超過椎體后緣，提示穿刺針順利安全穿過椎弓根，C臂引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)一步前進(jìn)，直至椎體前緣約1/2處。拔出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)鉆，鉆深至椎體前緣約1/3。退出導(dǎo)鉆，將呈膠裝的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)緩緩?fù)迫胱刁w，邊推注骨水泥，邊透視，動(dòng)態(tài)觀察以避免骨水泥滲漏至椎體前緣、上下終板、椎管內(nèi)等部位。骨水泥彌散完成后，拔出推注針，按壓穿刺針眼數(shù)分鐘后，輔料貼敷穿刺針眼，佩戴腰圍，術(shù)畢，送回病房。

1.2.2目標(biāo)組 將患者M(jìn)RI原始數(shù)據(jù)以DICOM格式刻錄光盤，導(dǎo)入惠普計(jì)算機(jī)Windows 7系統(tǒng)中。再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 15.0軟件中，通過閾值分割、蒙板勾勒等，三維重建出患者背部皮膚、患椎及上下臨近椎體的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。以STL格式導(dǎo)出到PTC 2.0軟件中，在軟件中確定患椎椎弓根穿刺軸線的空間方向及角度。測(cè)量骨折壓縮最嚴(yán)重位置，沿椎弓根穿刺方向至皮膚的距離AB(圖1)。穿刺方向AB與矢狀面的夾角∠A，以及穿刺點(diǎn)距離棘突體表投影點(diǎn)O的距離OB(圖2)。手術(shù)時(shí)，先捫及患椎棘突的體表投影點(diǎn)O，向外旁開長度OB，B點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，用記號(hào)筆在B點(diǎn)做標(biāo)記，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。用長針注射器在B點(diǎn)穿刺，以∠A方向朝椎板進(jìn)行局部麻醉。然后用穿刺針從B點(diǎn)以角度∠A進(jìn)行穿刺，達(dá)椎板后，正側(cè)位透視一次給予確定無誤后，繼續(xù)向前穿刺，進(jìn)針深度為AB，到達(dá)骨折穿刺針進(jìn)至骨最嚴(yán)重部位，然后退出穿刺針內(nèi)芯，緩慢推注呈膠裝的PMMA。推注骨水泥過程中進(jìn)行X線透視1次，避免骨水泥滲漏發(fā)生。最后拔出推注針，輔料貼敷穿刺針眼，佩戴腰圍，術(shù)畢，送回病房。

圖1 椎弓根穿刺示意圖(穿刺側(cè)面觀)

圖2 椎弓根穿刺示意圖(穿刺平面觀)

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)術(shù)中X射線暴露次數(shù)，計(jì)算手術(shù)總時(shí)間，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后患椎前緣高度(胸腰椎X線側(cè)位)，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)觀察指標(biāo)目標(biāo)組X射線暴露次數(shù)、手術(shù)時(shí)間低于參照組，患椎高度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。目標(biāo)組發(fā)生骨水泥滲漏1例，參照組發(fā)生骨水泥滲漏4例，骨水泥滲漏患者術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)下肢疼痛、麻木異常感覺等臨床癥狀，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

2.2 VAS、ODI評(píng)分術(shù)前，兩組VAS、ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后，兩組VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后，目標(biāo)組VAS、ODI評(píng)分分值下降幅度大于參照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分比較分)

注：與同組手術(shù)前比較，aP<0.05；VAS—視覺模擬評(píng)分；ODI—Oswestry功能障礙指數(shù)。

3 討論

目前，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的治療已淘汰保守治療，多選擇微創(chuàng)手術(shù)治療[7-8]，包括經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)，術(shù)中穿刺針沿椎弓根直至椎體，然后從椎弓根通道注入合適劑量的骨水泥。該操作需要具備一定手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)中需要多次透視來確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向、穿刺深度等。如果發(fā)生椎弓跟壁的破裂，骨水泥滲漏等，發(fā)生神經(jīng)損傷，可能引起下肢感覺功能障礙，甚至截癱等，所以，PVP及PKP操作的關(guān)鍵步驟是穿刺點(diǎn)及穿刺方向的確定[9-10]。即使具備一定手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生，在面對(duì)不同患者時(shí)，也需要考慮患者身高、體質(zhì)量、背部皮膚軟組織厚度等問題，這些因素都會(huì)對(duì)手術(shù)操作的準(zhǔn)確度增加很大的障礙和困擾。目前臨床逐漸開展一些創(chuàng)新微創(chuàng)術(shù)式來治療椎體壓縮骨折[11-13]。許林濤等[11]采用椎弓根外側(cè)途徑，單側(cè)椎弓根穿刺PVP，達(dá)到了緩解疼痛的目的。近年來，臨床上開始逐漸應(yīng)用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行PVP治療。數(shù)字技術(shù)可以將患者的影像數(shù)據(jù)價(jià)值進(jìn)一步擴(kuò)大化，呈遞給醫(yī)生更多的信息，使手術(shù)醫(yī)生可以優(yōu)化手術(shù)方案設(shè)計(jì)及手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。唐向盛等[12]利用3D打印技術(shù)，打印穿刺導(dǎo)向模板，實(shí)現(xiàn)穿刺定位，提升了手術(shù)穿刺的準(zhǔn)確率。倪鵬輝等[13]利用患者影像數(shù)據(jù)，3D打印患椎1∶1實(shí)體模型，進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前規(guī)劃，為術(shù)中椎弓根的穿刺提供方案支持。上述研究中利用數(shù)字技術(shù)及3D打印技術(shù)進(jìn)行椎弓根穿刺指導(dǎo)，未考慮穿刺通道與骨折最嚴(yán)重部位之間的關(guān)系。

本研究利用患者術(shù)前的影像資料，在電腦軟件中重現(xiàn)患者患椎骨折模型，確定骨折最嚴(yán)重部位，在軟件中規(guī)劃骨折最嚴(yán)重部位經(jīng)過椎弓跟到達(dá)皮膚的最優(yōu)穿刺通道，確定最佳穿刺角度，測(cè)量穿刺深度，確定穿刺點(diǎn)與患者棘突體表投影點(diǎn)的位置關(guān)系，使術(shù)中穿刺定位有了一定參照，較傳統(tǒng)反復(fù)透視定位縮短了穿刺定位時(shí)間。術(shù)前的穿刺角度確定，使穿刺過程中可以規(guī)避椎弓根被刺破的風(fēng)險(xiǎn)，降低神經(jīng)損傷的可能，為術(shù)者提供穿刺角度、穿刺深度、穿刺點(diǎn)參照位置等理論支持，使手術(shù)可以精準(zhǔn)進(jìn)行。同時(shí)穿刺末端直達(dá)骨折最嚴(yán)重部位，即骨折最需要骨水泥強(qiáng)化的部位，實(shí)現(xiàn)靶向注入骨水泥，最大程度增加患椎的剛度及強(qiáng)度，改善患椎的生物力學(xué)性能。

綜上，在胸腰椎壓縮骨折的手術(shù)治療中，應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃，確定穿刺的角度及深度，縮短穿刺定位時(shí)間，減少透視次數(shù)。術(shù)中實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確靶向注入骨水泥，避免神經(jīng)、血管等副損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高PVP/PKP治療胸腰椎壓縮骨折的療效。

本研究中也存在如下問題：數(shù)字技術(shù)對(duì)椎體成形術(shù)僅提供了理論數(shù)據(jù)支持，術(shù)中仍然需要一定次數(shù)X線暴露，下一步將借助3D打印技術(shù)來進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)胸腰椎壓縮骨折的靶向骨水泥強(qiáng)化治療。