姚幗君，曲璇，孫曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物、水輸送到胃內(nèi)的過(guò)程，可以導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。引起吞咽障礙的原因很多，它與老年共病、功能衰退、營(yíng)養(yǎng)不良、感染及死亡密切相關(guān)，但卻常常容易被老年人自身、照料者甚至臨床醫(yī)護(hù)人員忽視，因此需要多方面綜合管理和干預(yù)[1]。衰弱是重要的老年綜合征之一,是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[2]。本文旨在對(duì)老年人吞咽障礙和衰弱相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理提供參考。

1 口咽性吞咽障礙的病理生理機(jī)制及危險(xiǎn)因素

衰弱、高齡和慢病人群發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。近年來(lái)有研究提出吞咽障礙與衰弱或其評(píng)估指標(biāo)(即低握力、步速減慢)伴隨發(fā)生[4-5]，兩者相關(guān)性的研究進(jìn)展將在下文進(jìn)一步闡述。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽障礙的發(fā)生率也隨之增加,老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群[6]。增齡會(huì)導(dǎo)致吞咽系統(tǒng)許多解剖和生理上的變化，如舌骨、甲狀腺和環(huán)狀軟骨的骨化、喉內(nèi)肌萎縮、喉黏膜脫水、喉韌帶彈性喪失、聲帶松弛和彎曲，這些變化影響舌骨喉偏移和喉前庭閉合的范圍和持續(xù)時(shí)間。年齡相關(guān)性改變還包括唾液分泌減少、牙齒問(wèn)題、口腔黏膜和咽部感覺(jué)減退、大腦代償能力下降以及肌肉質(zhì)量和功能的喪失等，這些因素都增加了吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 衰弱的危險(xiǎn)因素

衰弱涉及多個(gè)系統(tǒng)包括神經(jīng)、肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)的病理、生理變化，與十分復(fù)雜的衰老機(jī)制相關(guān)[8]。遺傳因素、增齡、經(jīng)濟(jì)條件差 、教育程度低、不良的生活方式、老年綜合征 (跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、活動(dòng)能力下降、多重用藥、睡眠障礙、焦慮和抑郁)、未婚及獨(dú)居等均是衰弱的危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)衰弱發(fā)展[2]。其中，增齡和軀體疾病是衰弱和吞咽障礙共同的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為吞咽障礙可能會(huì)導(dǎo)致衰弱，兩者相關(guān)性的研究結(jié)果將在以下進(jìn)行闡述。

3 吞咽障礙與衰弱的相關(guān)性

國(guó)內(nèi)外有關(guān)吞咽障礙與衰弱的相關(guān)性研究較少，王田田等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在209名住院老年患者中，衰弱的老人較不衰弱者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高(39.1% 較11.1%,P<0.016 7)，其次是衰弱前期(29.7%較11.1%,P<0.016 7)，進(jìn)一步對(duì)衰弱評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，步速減慢和疲乏的住院老年患者更容易發(fā)生吞咽障礙。任潔瓊等[10]研究納入118例老年吞咽障礙的住院患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者衰弱及衰弱前期的發(fā)生率均較高，分別為49.2 %和40.7 %,不同吞咽障礙程度患者衰弱狀態(tài)、體質(zhì)量下降、自述疲乏及低握力比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同吞咽障礙程度可能與衰弱狀態(tài)有關(guān)。

Gonzalez-Fernandez等[11]橫斷面調(diào)查了52名社區(qū)85歲以上的高齡女性，發(fā)現(xiàn)衰弱前期的老年人吞咽障礙的發(fā)生率最高(70.6%)，但衰弱期人群與吞咽障礙未見(jiàn)明顯相關(guān)性，可能與樣本量小有關(guān)。Bahat等[12]開(kāi)展的關(guān)于社區(qū)老年人吞咽障礙與衰弱的相關(guān)性的大樣本量(共1 138例)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)進(jìn)食評(píng)估工具(EAT-10)篩選的吞咽功能異常(EAT-10≥3分)與由FRAIL量表評(píng)估的衰弱評(píng)分具有獨(dú)立相關(guān)性，而不受年齡、性別、有無(wú)神經(jīng)退行性疾病、慢性疾病數(shù)量、藥物、握力、步速和營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的影響。

為了明確衰弱的客觀測(cè)量指標(biāo)是否有助于識(shí)別有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，Hathaway等[13]納入了183例吞咽障礙患者，行單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)握力與吞咽障礙呈負(fù)相關(guān)，即握力低的患者吞咽障礙的發(fā)生明顯高于握力高的患者，而步速與吞咽障礙無(wú)相關(guān)性，行多因素分析則發(fā)現(xiàn)握力和步速與吞咽障礙均無(wú)相關(guān)性。雖然步速無(wú)論在單因素或多因素分析中與吞咽障礙或誤吸均無(wú)相關(guān)性，但該研究發(fā)現(xiàn)不能行走是吞咽障礙和誤吸的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，不能行走的患者吸入風(fēng)險(xiǎn)增加了8倍以上。需要注意的是，該研究中約36%的患者正在接受頭頸癌治療或既往有頭頸癌治療史，納入對(duì)象以卒中、帕金森病和頸椎手術(shù)史患者為主，且其中93名患者并非老年人，這些因素都會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

當(dāng)排除頭頸癌這部分患者后，提示前述衰弱指標(biāo)與吞咽障礙之間有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。Butler等[14]研究發(fā)現(xiàn)雖然在健康的社區(qū)人群中發(fā)生誤吸者與無(wú)誤吸者相比握力無(wú)顯著性差異，但舌后部的力量與握力呈明顯正相關(guān)，既往已有很多研究證實(shí)舌肌力量在吞咽障礙患者中較對(duì)照組明顯降低[15-16]。

在日本一項(xiàng)大規(guī)模研究中，Yamanashi等[17]學(xué)者通過(guò)對(duì)1 603名60歲以上的體檢者測(cè)量最大等長(zhǎng)舌壓(MIP)和完成Fried衰弱表型評(píng)估，首次報(bào)道了MIP值這一反映舌肌力量的客觀參數(shù)與機(jī)體衰弱有獨(dú)立的相關(guān)性。由于舌肌力量的測(cè)量需要專業(yè)設(shè)備，而握力測(cè)量顯然更簡(jiǎn)便、更適合用于臨床篩查，于是Hathaway等[4]進(jìn)一步假設(shè)握力可能有助于識(shí)別有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)14 例心臟手術(shù)后插管超過(guò) 12 h的患者中進(jìn)行了握力的測(cè)試，其中有12人(86%)握力下降。最終只有8位握力低的患者完成了床旁吞咽檢查和改良吞鋇試驗(yàn)(MBS)，其中6位(88%)可觀察到中度至重度的吞咽障礙。雖然該研究有明顯的缺陷，如樣本量太小、缺少對(duì)照組以及握力測(cè)量與吞鋇試驗(yàn)之間的時(shí)間差等對(duì)結(jié)果的影響，但它提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)拔管后早期吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在探索衰弱客觀指標(biāo)篩查吞咽障礙的作用上給予了啟示，即衰弱評(píng)估可能對(duì)吞咽障礙的篩查起著一定的作用，但仍需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)明確衰弱的客觀測(cè)量指標(biāo)與吞咽障礙之間的關(guān)系。

以上多個(gè)研究的結(jié)果表明，衰弱人群可能由于肌肉功能受損并且累及參與吞咽過(guò)程的肌群，比如舌肌力量的減退，從而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生和進(jìn)展。反過(guò)來(lái)吞咽障礙也會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌肉功能和引起反復(fù)吸入性肺炎導(dǎo)致衰弱。前期已有大量研究證實(shí)吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。

在一項(xiàng)納入773名70歲及以上門診患者的研究中，Tagliaferri等[20]采用EAT-10問(wèn)卷篩查和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)來(lái)確定吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，使用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(SPPB)和握力評(píng)價(jià)軀體功能，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)狀況、軀體功能呈顯著負(fù)相關(guān)。衰弱在老年吞咽障礙患者中的高發(fā)生率可能與其能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),而營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步導(dǎo)致體質(zhì)量下降、肌力下降和易疲乏等衰弱指標(biāo)的異常,而吞咽障礙程度可導(dǎo)致上述情況進(jìn)一步加重。

總的來(lái)說(shuō)，上述吞咽障礙與衰弱相關(guān)性的研究認(rèn)為，兩者很有可能是相互促進(jìn)的協(xié)同關(guān)系，無(wú)論哪種情況先發(fā)生，都會(huì)促使另一種情況的發(fā)生?；谕萄收系K和衰弱兩者之間的密切關(guān)系，不管孰因孰果，兩者可以互為預(yù)測(cè)因子，明確衰弱/吞咽障礙的患者可以通過(guò)簡(jiǎn)單易行的篩查方法對(duì)是否伴有吞咽障礙/衰弱進(jìn)行初篩，以下對(duì)兩者在臨床常用的篩查評(píng)估方法做簡(jiǎn)要介紹。

4 常用吞咽障礙的篩查工具

《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》(2017年版)建議吞咽障礙的評(píng)估流程由篩查開(kāi)始，初步判斷是否存在吞咽障礙及其風(fēng)險(xiǎn)程度，如果有或高度懷疑有風(fēng)險(xiǎn)，則做進(jìn)一步的臨床功能評(píng)估和(或)儀器檢查[21]。該共識(shí)建議在患有容易引起吞咽障礙的常見(jiàn)疾病的高危人群中常規(guī)開(kāi)展吞咽障礙的篩查，具體篩查工具如下：(1)吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表：通過(guò)詢問(wèn)病史、癥狀以及觀察進(jìn)食過(guò)程評(píng)估患者是否存在吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)；(2)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：由日本學(xué)者才藤榮一和藤谷順子在 1996 年提出，可評(píng)估反復(fù)吞咽的能力,與誤吸的相關(guān)性高,是一種安全的篩查檢查[22]；(3)洼田飲水試驗(yàn)：是由日本學(xué)者洼田俊夫在1982年提出的一款經(jīng)典吞咽功能評(píng)估方法，具有較高的靈敏度，操作相對(duì)安全簡(jiǎn)單，患者易耐受；(4)改良飲水試驗(yàn)：只飲用3 mL水篩查，可在飲水試驗(yàn)前實(shí)施以降低因篩查帶來(lái)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)；(5)染料測(cè)試：對(duì)于氣管切開(kāi)患者,可以利用食用染料進(jìn)行測(cè)試，能夠快速、準(zhǔn)確地判定是否存在誤吸；(6)EAT-10：該量表與飲水試驗(yàn)合用可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性[23]；(7)多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(TOR-BSST):是為護(hù)士制訂的簡(jiǎn)單有效的篩查工具；(8)吞咽功能性交流測(cè)試評(píng)分(FCM):由美國(guó)言語(yǔ)和聽(tīng)力協(xié)會(huì)(ASNA)編制,目前已經(jīng)得到國(guó)際認(rèn)證并被廣泛應(yīng)用。通過(guò)對(duì)吞咽障礙高危人群的篩查可以初步了解吞咽障礙的存在與否并判斷嚴(yán)重程度,以此決定是否需要進(jìn)一步檢查。

5 衰弱的篩查與評(píng)估方法

所有70歲及以上人群或近1年內(nèi)非意愿性節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降(≥5%)的人群應(yīng)進(jìn)行衰弱的篩查和評(píng)估[24]。目前已經(jīng)存在的衰弱篩查評(píng)估工具有很多，《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》推薦的常用方法有以下3種：(1)Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)：也稱Fried衰弱表型，該方法目前在臨床和研究中應(yīng)用最多，適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；(2)衰弱指數(shù)(FI)：FI指?jìng)€(gè)體在某一個(gè)時(shí)點(diǎn)潛在的不健康測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例，選取的變量包括軀體、功能、心理及社會(huì)等多維健康變量[25]；(3)FRAIL量表：國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)提出FRAIL量表也包括5項(xiàng)：①疲勞感；②抗阻力能力下降：上一層樓梯即感困難；③活動(dòng)能力下降：不能行走1個(gè)街區(qū)；④多種疾病共存：≥5個(gè)；⑤體質(zhì)量減輕：1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5.0%[26]。

6 小結(jié)

衰弱老人的吞咽障礙常因癥狀不突出被忽視，醫(yī)護(hù)人員如果沒(méi)有接受過(guò)吞咽障礙篩查評(píng)估的專業(yè)訓(xùn)練往往對(duì)相關(guān)表現(xiàn)并不敏感，而目前衰弱已有簡(jiǎn)便、可靠的客觀測(cè)量指標(biāo)如握力、步速、體質(zhì)量變化等。衰弱的評(píng)估，甚至只是其中一項(xiàng)衰弱指標(biāo)的測(cè)量都可能提供更簡(jiǎn)便的篩查手段來(lái)盡早識(shí)別有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的人群，以便通過(guò)早期積極干預(yù)達(dá)到最大限度地維持和恢復(fù)老年人的功能、提高老年人的生活質(zhì)量、降低其不良事件的發(fā)生率以及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最終目標(biāo)。