吳芳瑩，魏軍平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)

消渴腎病是現(xiàn)代中醫(yī)指南對(duì)于糖尿病腎病(DN)的命名[1]，其所指的DN既是疾病名稱，也是病理學(xué)概念。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院魏軍平教授遵從經(jīng)典，重視臨床實(shí)踐與理論探討的結(jié)合?！跋誓I病”的概念并未在經(jīng)典文獻(xiàn)中出現(xiàn)，只有與之類似的“腎消”“消腎”等概念被闡述。對(duì)比它們的內(nèi)涵外延，魏師認(rèn)為“腎消”“消腎”等概念的癥狀內(nèi)涵與“消渴腎病”存在交集，因此論治消渴腎病時(shí)可以靈活采用經(jīng)典醫(yī)家的一些觀點(diǎn)。魏師臨床基于臟腑辨證，治療消渴腎病時(shí)重點(diǎn)調(diào)攝脾、腎、肝三臟，取得較好療效，現(xiàn)就其臨證經(jīng)驗(yàn)做如下闡釋。

1 歷代醫(yī)家消渴腎病相關(guān)論述

1.1 明以前醫(yī)家對(duì)消渴腎病的認(rèn)識(shí) 關(guān)于“腎消”的病因病機(jī)討論，歷來(lái)百家爭(zhēng)鳴，諸多醫(yī)家或基于派系傳承，或基于臨證實(shí)踐，都對(duì)此有所發(fā)揮。如陳延之在《小品方》中認(rèn)為“內(nèi)消之為病，皆熱中所作也，小便多于所飲，令人虛極短氣”[2]；孫思邈認(rèn)為“此病皆由虛熱所為耳”[3]；宋代官修醫(yī)書則認(rèn)為此類疾病可稱為“消腎”，總病機(jī)為“腎燥不能制約”，精血虛竭、腎水燥涸而導(dǎo)致腎氣不化，有“消腎，小便白濁如凝脂”的記載，并認(rèn)為“飲水過(guò)多，久則滲漏脂膏，脫耗精液”是導(dǎo)致小便膏濁的原因，同時(shí)也記述了“久不治則經(jīng)脈壅澀”，發(fā)而為其他并發(fā)癥(癰疽、腫毒、瘡癤)[4]。

時(shí)至金元時(shí)期，當(dāng)時(shí)醫(yī)家多以“熱”作為此類疾病核心病機(jī)，劉完素認(rèn)為當(dāng)以“養(yǎng)血肅清”之法論治[5]，顯然這與其本身好以“火熱”立論關(guān)聯(lián)密切；張?jiān)靥幱诮鹪缙冢J(rèn)為腎虛燥熱是消渴類病主要病因，將消渴直接列為腎虛主證，張從正在這一方面也受到前人思想熏陶，認(rèn)為“心火甚于下為膏液之消”，“膏液之消”是王冰基于中醫(yī)生理觀給出的病名，王氏后也有人稱為“腎消”，同時(shí)張從正認(rèn)為最終腎消會(huì)累及肝腎，同時(shí)也明確了“久則變瘈，不救必死”的并發(fā)癥與預(yù)后[6]；李東垣引用王叔和的觀點(diǎn)，認(rèn)為此類疾病病機(jī)為“焦煩水虧”，觀點(diǎn)與《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“二陽(yáng)結(jié)，謂之消”略有淵源關(guān)聯(lián)，病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上也以“燥熱氣勝”作為出發(fā)點(diǎn)[7]；朱震亨認(rèn)為消渴的總體病機(jī)為“本濕寒之陰氣衰，燥熱之陽(yáng)氣大甚”，或因飲食失節(jié)而導(dǎo)致腸胃干而氣、液失去平和適宜的狀態(tài)，或因耗亂過(guò)度損耗，或因大病久弊，導(dǎo)致“陰氣損而血液衰虛,陽(yáng)氣悍而燥熱郁甚”，而各種消渴類病患的病因病機(jī)都相同[8]；元代醫(yī)家危亦林認(rèn)為，腎消病機(jī)在于“腎水枯竭，不能上潤(rùn)，心火上炎，不能既濟(jì)，煎熬而生”，這一觀點(diǎn)繼承前人，卻又創(chuàng)見(jiàn)地提出了消腎多病位的看法[9]；自此以降的后世醫(yī)家受金元四大家觀點(diǎn)的影響頗多，多以“火”“熱”“燥”為核心描述此病的病因病機(jī)。

1.2 明清醫(yī)家消渴腎病新舊認(rèn)知辨駁 明代醫(yī)家孫一奎師古而不泥于故論，對(duì)腎消有專論，認(rèn)為“渴而便數(shù)有脂膏為下消”，對(duì)僅以“火”等論治提出警告，提示不應(yīng)忽略腎氣化，認(rèn)為也應(yīng)該“益火之源,以消陰翳”，體現(xiàn)了其溫補(bǔ)思想[10]；同樣有這樣看法的醫(yī)家還有同時(shí)代的王肯堂，王氏在自己的多部著作中均對(duì)“下消”“消腎”有所描述，其《證治準(zhǔn)繩》集明以前醫(yī)學(xué)之大成，因而觀點(diǎn)同前無(wú)本質(zhì)差異，認(rèn)為疾病溺濁的癥狀是內(nèi)經(jīng)所謂“中氣不足，則溲便為之變”，論治方面與孫一奎[11]保持一致；同時(shí)代龔?fù)①t在其《壽世保元》中亦無(wú)新發(fā)揮，在此不表；趙守敬認(rèn)為氣血陰陽(yáng)如果平和無(wú)損，就無(wú)“消”可發(fā)生，并且認(rèn)為腎在消渴類疾病中地位至高，“治消之法，無(wú)分上中下，先治腎為急”[12]。時(shí)至清朝，關(guān)于腎消的理論以喻昌發(fā)揮較多，臨證以葉天士闡述頗真，而黃元御所著理論較前兩者相對(duì)晦澀難懂。喻昌《醫(yī)門法律》頗尊經(jīng)典，從“腎為胃之關(guān)”的角度強(qiáng)調(diào)了腎在消渴類疾病中的重要性，認(rèn)為“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不開(kāi)，則水無(wú)輸泄而為腫滿；關(guān)門不閉，則水無(wú)底止而為消渴”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)辨明病因病機(jī)，不應(yīng)以自我偏好而牽強(qiáng)附會(huì)，并由此批評(píng)張子和論消渴類疾病好攻伐的做法，側(cè)面闡述了正氣在此類疾病治療中的關(guān)鍵意義，認(rèn)為治此病的良法應(yīng)當(dāng)是從其性、不相格，不應(yīng)只著眼于火熱而忽略滋陰扶正。除此之外，喻昌還立下治消渴類疾病五律，于當(dāng)今治療此類疾病亦有現(xiàn)實(shí)意義[13]；葉天士在其醫(yī)案中闡述了腎消的不良預(yù)后和難治之處，認(rèn)為“渴飲頻饑，溲溺混濁，此屬腎消。陰精內(nèi)耗，陽(yáng)氣上燔，舌碎絳赤，乃陰不上承，非客熱也。此乃臟液無(wú)存，豈是平常小恙”，認(rèn)為治療時(shí)“泛然補(bǔ)劑藥力罔效……須用血肉填補(bǔ)固澀，庶可希其獲效”[14]，葉天士提出許多醫(yī)家認(rèn)為消屬腎虛，但用藥又少滋陰而多下火，因而推崇劉河間養(yǎng)血肅清的治則，在這一基礎(chǔ)上從防治兩方面發(fā)揮己見(jiàn)，認(rèn)為“調(diào)之而不下，則水潤(rùn)少濡，不能殺炎上之勢(shì)，下之而不調(diào)，亦旋飲旋消，不能沃膈膜之干。下之調(diào)之，而不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，不減滋味，則病已而復(fù)作。能知此者，消渴不足憂也”，解釋消腎溺濁時(shí)認(rèn)為“陽(yáng)不帥陰，則水不化氣，故飲雖少而陰濁多”，強(qiáng)調(diào)腎水不足導(dǎo)致便濁，同時(shí)提出消有陰陽(yáng)寒熱，提醒論治此類病不可執(zhí)滯不通，應(yīng)當(dāng)詳加鑒別[15]；而黃氏認(rèn)為消腎病因病機(jī)為“腎藏寒滑，水泉不止”[16]，解釋也多以運(yùn)氣立說(shuō)，反對(duì)治消腎以下熱為大法，輕視承氣瀉火(張?jiān)?、劉完素承氣類治中?、六味補(bǔ)水(六味地黃類治消腎)、四物滋陰(朱丹溪四物湯類治中消)等法，推崇仲景八味腎氣溫補(bǔ)法[17]，余論晦澀，在此不表。

2 魏軍平教授治療消渴腎病的經(jīng)驗(yàn)

2.1 消渴腎病臟腑辨證下的標(biāo)本同治 魏師認(rèn)為，歷代醫(yī)論紛繁復(fù)雜，不及現(xiàn)代對(duì)于消渴腎病的認(rèn)知深刻。消渴腎病源于臟腑功能紊亂失序，所以論治時(shí)應(yīng)當(dāng)從臟腑氣機(jī)的角度調(diào)整臟腑功能；用扶正補(bǔ)虛的手段恢復(fù)氣血衰敗；以去菀陳莝的方法去清除病理產(chǎn)物。消渴腎病隨病程日久，會(huì)逐漸體現(xiàn)兩方面的主要矛盾：①基于臟腑功能喪失的氣機(jī)紊亂②基于精微物質(zhì)丟失的正氣衰敗。關(guān)于臟腑氣機(jī)，脾有臟腑氣機(jī)樞紐之要，而肝有臟腑氣機(jī)疏泄升發(fā)的功能，同時(shí)對(duì)抗正氣衰敗也離不開(kāi)滋養(yǎng)先天之本腎和后天之本脾，因此治療時(shí)重視此三臟的調(diào)攝。魏師認(rèn)為消渴腎病發(fā)于腎，表現(xiàn)為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻，腎元虛損之象。其中，氣陰兩虛是消渴發(fā)展至消渴腎病最常見(jiàn)的證候要素[18]，而血瘀、痰濁(濕)則是最主要的病理因素，由此認(rèn)為消渴腎病因本虛而致瘀濁[19]，治療時(shí)尤當(dāng)重視其本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜狀況，標(biāo)本兼顧。具體而言，本虛為陰、陽(yáng)、氣、血，五臟虛，標(biāo)實(shí)是痰濁、瘀血、氣滯[20]。

2.2 益氣養(yǎng)陰活血為治消渴腎病大法 消渴腎病的治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持全程以益氣養(yǎng)陰活血為指導(dǎo)法則。在消渴引發(fā)消渴腎病之前，機(jī)體已經(jīng)逐漸失去陰陽(yáng)氣血的平衡，并且這樣的階段可能長(zhǎng)達(dá)10余年。因此消渴腎病的早期時(shí)，機(jī)體的氣虛、陰虛為主要表現(xiàn)，治宜益氣活血、養(yǎng)陰化濁；而隨著病情不斷發(fā)展，與腎氣陰兩虛相關(guān)的癥狀愈加明顯，如夜尿、蛋白尿、水腫等，治宜在益氣養(yǎng)陰活血的基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)腎固澀；后期的消渴腎病已經(jīng)由氣陰兩虛夾瘀轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩?yáng)俱虛，機(jī)體功能已不足以代償消渴腎病帶來(lái)的損害，此時(shí)應(yīng)在益氣養(yǎng)陰活血的基礎(chǔ)上溫陽(yáng)降濁，這樣可以減輕病理產(chǎn)物帶來(lái)的機(jī)體損害，配合透析等治療能夠有效提高患者生存質(zhì)量。

3 驗(yàn)案舉隅

男，65歲，診斷2型糖尿病23年，糖尿病腎病1年余復(fù)診。初診時(shí)間：2017年10月17日。主訴：口干23年加重伴乏力1月?，F(xiàn)病史：患者23年前因口干多飲就醫(yī)，診斷為2型糖尿病。1月前發(fā)覺(jué)乏力明顯，口干多飲較前嚴(yán)重，就診時(shí)醫(yī)生以血糖控制不穩(wěn)定而更改降糖方案，而諸癥不減，自覺(jué)乏力、口干甚，遂來(lái)就診?？滔拢嚎诟啥囡?，乏力明顯，長(zhǎng)時(shí)間行走后下肢乏力尤甚，自覺(jué)氣短，時(shí)有頭暈(有腦出血病史)，雙眼視物模糊，肢端發(fā)涼，早晚明顯，無(wú)麻木、疼痛感，畏寒較前明顯。納食自我控制，眠尚可，多夢(mèng)，小便量多，泡沫多，夜尿頻，3～4次/晚，大便1日2次，不成形。查體：血壓156/79 mm Hg，心率76次/min，舌黯苔薄黃，口粘，脈沉細(xì)澀，尺甚。輔助檢查：血壓控制不穩(wěn)，近1月血壓在(190～160)/(110～90 mm Hg)。近1月來(lái)空腹血糖在6～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8.0～11.0 mmol/L，肌酐：128.0 μmol/L，尿酸682 μmol/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)：+++，葡萄糖+(生化、尿常規(guī)均為就診1周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查)。診斷：消渴腎病(氣陰兩虛夾瘀，肝陽(yáng)上亢證)。囑調(diào)整降壓藥，降糖藥維持原量。中藥治療：方用生黃芪30 g、炙黃芪30 g、生地黃15 g、山萸肉15 g、杜仲15 g、懷牛膝10 g、車前子20 g、山藥20 g、桑寄生15 g、益智仁9 g、肉桂(沖服)3 g、桑螵蛸9 g、佩蘭20 g、炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、制水蛭10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。復(fù)診：患者自訴服3日后乏力、口干明顯減輕，而久行乏力同前僅稍減，偶?xì)舛?，夜?次/晚。囑原方繼服7日，自覺(jué)癥減，納眠便佳。此后門診隨訪，隨其癥病加減，效可。

按語(yǔ)：本案患者診斷DN后未針對(duì)此服用中藥，1年有余自覺(jué)乏力、口干嚴(yán)重影響生活而來(lái)就診。癥狀明顯期間，其血壓控制效果也明顯變差，是為消渴腎病日久氣陰兩虛。陽(yáng)氣虛則不能通達(dá)周身，因此見(jiàn)乏力癥狀，而此患周身乏力與其本身久行乏力同源不同病，久行乏力為2型糖尿病并發(fā)下肢血管閉塞的表現(xiàn)。陰虛不能斂陽(yáng)則見(jiàn)肝陽(yáng)上亢之頭暈、血壓升高，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度而言，高血壓是DN疾病的危險(xiǎn)因素，因此治療時(shí)也應(yīng)中西兼顧。此方同用生、炙黃芪補(bǔ)氣，地黃、山藥滋陰，山茱萸、杜仲、桑寄生之品填精益腎等均為扶正之法，對(duì)消渴腎病的本虛病機(jī)進(jìn)行治療；同時(shí)必用牛膝、佩蘭、水蛭活血利濕，以期其去菀陳莝，除標(biāo)實(shí)即病理產(chǎn)物，減少其對(duì)疾病的進(jìn)一步影響；而肉桂、蒼白術(shù)的使用，則是從脾腎兩臟的氣機(jī)功能考慮。如此標(biāo)本配合，不僅體現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)消渴腎病復(fù)雜病機(jī)的抽絲剝繭，更是從療效上證實(shí)了益氣養(yǎng)陰活血思路的正確。

4 小結(jié)

魏軍平教授認(rèn)為，消渴腎病早期中醫(yī)藥的干預(yù)空間非常充足，因此臨床對(duì)于消渴患者應(yīng)當(dāng)適度地及早篩查。當(dāng)下許多研究也證明中醫(yī)藥對(duì)于晚期消渴腎病患者的生存質(zhì)量和指標(biāo)改善有積極作用，但是針對(duì)消渴腎病晚期而言，任何治療方式都無(wú)法逆轉(zhuǎn)疾病，也無(wú)法根本性地改善預(yù)后，因此中醫(yī)藥干預(yù)消渴腎病的最佳時(shí)期應(yīng)是早、中期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此疾病的進(jìn)展與代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、遺傳以及炎性反應(yīng)等相關(guān)，而中醫(yī)認(rèn)為此疾病的發(fā)生與先天稟賦不足、飲食勞欲過(guò)度、病久錯(cuò)治失治等原因有關(guān)。因?yàn)槠鋸?fù)雜性，故中西醫(yī)治療手段對(duì)于此疾病的進(jìn)展都略顯乏力。在治療上，魏軍平教授認(rèn)為消渴腎病的病機(jī)多是本虛標(biāo)實(shí)，所以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀可以作為此病的全過(guò)程指導(dǎo)治法，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的差異而隨證論治，臨床往往獲益頗多。