呂 曄，馬肖容，張 歡，滕文葆，鞏守平**

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)生工作部，陜西 西安 710004，49776643@qq.com；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710004；3 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心理精神科，陜西 西安 710004；4 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委辦公室，陜西 西安 710004)

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院援鄂抗疫國(guó)家醫(yī)療隊(duì)從2020年2月9日起正式全面接管華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)重癥病區(qū)，在發(fā)現(xiàn)患者普遍存在焦慮、孤獨(dú)、恐懼甚至絕望的心理，醫(yī)護(hù)人員也存在較大心理壓力后，積極開展實(shí)行救治全程全時(shí)的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。在隊(duì)內(nèi)專業(yè)心理醫(yī)師的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身及主管患者的基線心理評(píng)估、入院后階段性心理變化測(cè)量、出院前綜合心理評(píng)價(jià)，及時(shí)開展具有個(gè)體針對(duì)性的綜合干預(yù)，結(jié)合系列康健鍛煉，形成了以心理支持和康健輔助為主體的“兩群雙軌分層四段全方位”[1]醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案，運(yùn)行50天以來(lái)，醫(yī)療隊(duì)全體隊(duì)員和病區(qū)患者整體心理狀態(tài)良好，協(xié)助臨床救治效果顯著，得到了大家的認(rèn)可和贊揚(yáng)。本文將介紹“兩群雙軌分層四段全方位”醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案的詳細(xì)內(nèi)容、典型案例和效果，以及該方案實(shí)施過(guò)程中的幾點(diǎn)粗淺的體會(huì)。

1 “兩群雙軌分層四段全方位”醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案

1.1 兩群：兩組人群同等需要

面對(duì)這場(chǎng)突然降臨的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)的嚴(yán)重疫情，醫(yī)者與患者在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案中同等重要，患者和參與一線救治醫(yī)護(hù)人員都需要受到關(guān)注。

醫(yī)務(wù)工作者參與到救治危重患者的斗爭(zhēng)，意味著他們必須直接接觸高傳染型的患者，面臨隨時(shí)隨地被感染的可能，還要面對(duì)工作內(nèi)容、條件、環(huán)境、標(biāo)準(zhǔn)的顯著變化：全套笨重防護(hù)衣著、最嚴(yán)格的感控措施、不確定的探索性治療方案、夜以繼日的工作運(yùn)轉(zhuǎn)等導(dǎo)致的身心疲憊和情緒壓抑，對(duì)大量涌入的患者感到壓力和無(wú)助，對(duì)自己或家人患病的擔(dān)憂和恐懼，對(duì)疫情何時(shí)結(jié)束的不確定感，對(duì)與家人分開的不舍與愧疚，對(duì)同事在工作中被感染后的悲哀無(wú)助等，也使得他們承受的各方面壓力到達(dá)極限?？梢哉f(shuō)，那個(gè)狀態(tài)下他們成了最重要、最特殊、最困難的高壓力、高強(qiáng)度、高負(fù)荷的一線戰(zhàn)斗群體，有利的心理支持有助于調(diào)整工作狀態(tài)，保持高效戰(zhàn)斗力。

對(duì)患者而言，很多人在自己全然不知的情況下被感染，成為疾病的受害者；又在毫不知情的情況下成了新的傳染源，對(duì)自己的家人、親友造成了二次傷害，所以很多患者不僅遭受著軀體上的摧殘和折磨，也背負(fù)著悲觀、自責(zé)、恐懼等沉重的精神包袱，尤其是家庭成員或者親近人員中出現(xiàn)了因病去世者，更是會(huì)有極度悲傷絕望的情感體驗(yàn)過(guò)程。所以，他們既急需要隔離來(lái)救治疾病恢復(fù)軀體健康，又急需要情緒撫慰和關(guān)懷來(lái)保障心理健康。

1.2 雙軌：心理支持和康健輔助并行支持

心理支持指通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬、心理治療師三方之間通過(guò)微信群、二維碼、電話交流、心理量表等途徑獲取各方面數(shù)據(jù)，綜合評(píng)估分析目前的心理狀態(tài)、與基線的顯著變化，由專業(yè)心理治療師制定針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化綜合方案，醫(yī)護(hù)通力協(xié)作，以醫(yī)患共情、解決生活困難、簡(jiǎn)單心理干預(yù)等方式方法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達(dá)到消除顧慮、緩解壓力、穩(wěn)定情緒、舒緩心情、配合治療的作用。其中有一些重點(diǎn)患者，由心理治療師進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化專業(yè)干預(yù)，必要時(shí)結(jié)合精神類藥物治療。同時(shí)，在病區(qū)營(yíng)造整體的特色人文大環(huán)境，安裝WIFI和高清傳輸視頻設(shè)備，在不影響治療前提下，創(chuàng)新實(shí)施病區(qū)內(nèi)10分鐘舒緩音樂教室、5分鐘集體康健呼吸操、3分鐘教授科普講堂、1分鐘病友加油鼓氣等形式多樣、積極向上的系列康健方案，患者不再覺得孤單、被拋棄，看到了防護(hù)服里溫暖的愛意、護(hù)目鏡后堅(jiān)定的眼神，他們心情顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)治療信心倍增。

康健輔助是指在病情和身體條件力所能及的前提下，為患者設(shè)計(jì)系列遞進(jìn)式康復(fù)鍛煉、可調(diào)式體能訓(xùn)練，例如床上肢體運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓，床上呼吸操鍛煉呼吸功能，床旁鍛煉增加消化功能改善食欲。通過(guò)這些鍛煉，可以促進(jìn)改善呼吸功能、強(qiáng)化心臟供血、增強(qiáng)肌肉力量、增加身體柔韌性，患者切實(shí)體會(huì)到身體在向積極方面改變，樹立配合治療信心，從而改善病情、增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高救治效果；同時(shí)，也針對(duì)醫(yī)護(hù)人員需求，設(shè)計(jì)每日健體、冥思、護(hù)眼、歌唱、朗誦等整體身心保健方案。

1.3 分層：根據(jù)病情對(duì)患者分層精細(xì)化管理

按照診療方案，將危重型、重型、重型轉(zhuǎn)輕型患者分層管理，幫助患者解決實(shí)際問題，加強(qiáng)一般性心理支持，用差異化、個(gè)體化方案使得人文關(guān)懷落到實(shí)處、精準(zhǔn)到人、調(diào)整到位、及時(shí)顯效。危重型患者大多存在不同程度的意識(shí)障礙，情緒問題也比較集中，人文關(guān)懷方案以緩解情緒、藥物治療、建立醫(yī)患互信為主。危重患者的生理和心理上都是非常脆弱的，他們病情重，承受的痛苦大，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒；且在ICU封閉的環(huán)境中，缺少家人的陪伴，更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感。這些不良情緒，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵觸情緒，不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至放棄治療，同時(shí)患者的這種情緒，也會(huì)對(duì)醫(yī)生的治療方案和臨床決策造成很大影響[2]。醫(yī)務(wù)工作者在交流和操作中觀察患者的情緒狀態(tài)，及時(shí)對(duì)不良情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)疏導(dǎo)；對(duì)睡眠或情緒問題嚴(yán)重的患者，采用抗抑郁、抗焦慮藥物治療；對(duì)意識(shí)障礙存在譫妄、煩躁的患者可以采用對(duì)癥的精神藥物類治療。通過(guò)及時(shí)、有力的干預(yù)，使醫(yī)患間能夠建立穩(wěn)固的相互信任和良好的溝通合作。

重型患者的人文關(guān)懷方案以鼓勵(lì)支持、關(guān)心愛護(hù)，充分醫(yī)患共情為主。將有限的人員、資源進(jìn)行合理化分配，使患者的負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員盡可能固定下來(lái)，要求醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間對(duì)患者的個(gè)人情況和整體病情熟悉了解，在醫(yī)療救治的全過(guò)程和每個(gè)環(huán)節(jié)中必須體現(xiàn)情感真摯的憐憫與關(guān)心，并且通過(guò)文字交流、肢體語(yǔ)言、圖畫表達(dá)等多個(gè)方式增加共情的效果。比如每次查房做到五必問：一必問身體情況，體溫和身體不適情況，確保及時(shí)全面掌握患者的情況；二必問對(duì)目前治療效果的主觀感受，對(duì)癥狀改善者給予積極的肯定和鼓勵(lì)；三必問是否了解最新的檢查情況，對(duì)患者的檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行告知，確?；颊邔?duì)自己的情況心中有數(shù)；四必問下一步治療方案想法，對(duì)患者充分解釋下一步治療方案調(diào)整的內(nèi)容、原因和預(yù)期效果，讓患者參與討論發(fā)表意見，以改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除顧慮，增加患者對(duì)診療過(guò)程的參與度和配合度；五必問情緒心理狀況，及時(shí)掌握患者情緒心理變化，讓患者了解急性應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)，學(xué)習(xí)掌握一些應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。這些都可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)治療效果起到促進(jìn)作用。必要的情況下可以使用一些抗抑郁抗、焦慮的藥物。

重型轉(zhuǎn)輕型患者的人文關(guān)懷方案以緩解壓力、穩(wěn)定情緒、順利過(guò)渡正常生活為主。通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的解釋讓患者知道自己此時(shí)的身體不適、情緒改變和心理變化都是正常的，緩解其心理壓力；充分傾聽，鼓勵(lì)患者將內(nèi)心情感表達(dá)出來(lái)，疏泄被壓抑的情感；糾正對(duì)于新冠肺炎這一危機(jī)事件和圍繞此事件進(jìn)行的錯(cuò)誤思維，重新獲得思維中的理性成分，進(jìn)行自我肯定；解除對(duì)出院后正常生活的疑慮，重塑生活信心。最終使患者思維、情感和行為方式發(fā)生積極改變。

1.4 四段：時(shí)間遞進(jìn)全程連貫

人文關(guān)懷必須從入院接診開始到痊愈出院全程完整，主要分為入院24小時(shí)內(nèi)的基線心理、入院后3天的穩(wěn)定心理、住院中的階段心理、出院前1天的康復(fù)心理四階段。

基線心理是根據(jù)實(shí)地情況，制成網(wǎng)絡(luò)心理問卷，醫(yī)護(hù)人員在接診24小時(shí)內(nèi)，患者在入院24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)手機(jī)掃碼，進(jìn)行初步自我評(píng)估，全院匯總得出基線，掌握第一手的人員心理和情緒基本狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)初始問題并對(duì)癥解決。之后分別在入院后3天，重要應(yīng)激事件(例如病情變化、發(fā)生死亡病例等)后，出院前1天分別進(jìn)行重新自我評(píng)估，結(jié)合問卷調(diào)查匯總結(jié)果，實(shí)時(shí)掌握即時(shí)心理狀況的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生問題。對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題的人員及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，酌情選擇微信、電話、當(dāng)面談話等方式，以支持性心理治療為主，重點(diǎn)人員也可由心理治療師一對(duì)一開展心理干預(yù)，干預(yù)后復(fù)評(píng)網(wǎng)絡(luò)心理問卷。

1.5 全方位：跟進(jìn)呵護(hù)醫(yī)療隊(duì)員

作為抗疫救治一線的主力軍——醫(yī)護(hù)人員在長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度、高要求、高風(fēng)險(xiǎn)的工作狀態(tài)下，也面臨著很大的心理壓力。如果找不到適合的疏導(dǎo)方式，容易引發(fā)病理性的焦慮癥，早期的干預(yù)和疏導(dǎo)都是很重要的防范手段。醫(yī)療隊(duì)采取每周一次的心理量表調(diào)查、個(gè)人心理基線測(cè)定、線上線下溫馨干預(yù)(心理醫(yī)師執(zhí)行)、必要藥物調(diào)整、實(shí)施黨員手拉手、入黨聯(lián)系人面對(duì)面、醫(yī)療護(hù)理小組微信群談心談感想、隊(duì)員生活保障到位、《致醫(yī)療隊(duì)全體隊(duì)員一封信》和醫(yī)療隊(duì)員及時(shí)的整體思想引導(dǎo)激勵(lì)等方法和措施，使整個(gè)醫(yī)療隊(duì)工作生活保持昂揚(yáng)向上的精神狀態(tài)。

2 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案實(shí)施的效果及案例簡(jiǎn)介

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院援鄂抗疫國(guó)家醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)重癥C10西病區(qū)，床位50張，共收治患者91人，其中危重癥患者69人，治愈出院74人，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染?！皟扇弘p軌分層四段全方位”醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)療隊(duì)全體和病區(qū)患者整體心理狀態(tài)良好，臨床救治效果顯著。

案例1：一位老伴因病去世的老太太，長(zhǎng)期焦慮怨恨，負(fù)面情緒明顯，對(duì)治療比較抵抗，護(hù)理人員挫敗感明顯。治療組在對(duì)其進(jìn)行積極醫(yī)學(xué)治療的同時(shí)也制定了關(guān)懷方案，由護(hù)理人員在治療中傾聽抱怨，疏導(dǎo)緩解不良情緒，加強(qiáng)安慰陪伴，陪同督促患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉和體能訓(xùn)練，通過(guò)身體癥狀的逐步好轉(zhuǎn)，慢慢樹立患者與疾病抗?fàn)幍男判?，喚起患者?duì)生活的渴望，最終治愈出院時(shí)，患者的身體、情緒、心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)較為積極的生活態(tài)度。

案例2：一位孕28周的孕婦，因?yàn)樘幱谠谐痰闹泻笃?，加之新冠肺炎長(zhǎng)期住院的影響，整個(gè)人看起來(lái)很憔悴、很焦慮。治療組認(rèn)為其住院時(shí)間較長(zhǎng)，情緒不穩(wěn)定，飲食和休息都不能保證，如果心理出現(xiàn)問題既不利于病情恢復(fù)，更不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，治療組第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估并制定了關(guān)懷方案，在每周進(jìn)行專業(yè)心理干預(yù)的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也第一時(shí)間滿足她的訴求，每天進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)兩次，積極聯(lián)系超聲科從光谷院區(qū)調(diào)配人手來(lái)做產(chǎn)科超聲，由護(hù)理人員分享孕婦瑜伽進(jìn)行鍛煉，增加家屬視頻電話聯(lián)系次數(shù)等，使孕婦減少了不安和煩躁，努力調(diào)整自己狀態(tài)，積極配合治療，用最好的狀態(tài)迎接新生命的誕生。

這樣的例子不勝枚舉，健康的心理和積極的情緒在患者的積極度中具有重要作用[3]。入院時(shí)，《致住院患者的一封信》增進(jìn)患者信心，加強(qiáng)醫(yī)患共情；出院時(shí)，由領(lǐng)隊(duì)執(zhí)筆并簽有130位隊(duì)員名字的《致出院患者的一封信》以及歡送儀式，給予了詳盡的出院囑托、溫暖的友誼鼓勵(lì)；出院患者紛紛以語(yǔ)言、歌聲、淚目、鞠躬等形式抒發(fā)對(duì)醫(yī)療隊(duì)醫(yī)療救治和人文關(guān)懷工作的深情感謝，也用自己順利健康出院的實(shí)際結(jié)果，證明著以心理支持和康健輔助為主體的“兩群雙軌分層四段全方位”醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案能夠顯著協(xié)助臨床救治工作的推進(jìn)。

3 思考體會(huì)

醫(yī)學(xué)的核心理念決定了醫(yī)學(xué)對(duì)患者的關(guān)懷不僅僅只是對(duì)軀體健康的關(guān)懷, 而且還有心理健康的關(guān)懷和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是指在醫(yī)療過(guò)程中除了為患者提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外,還要為患者提供精神的、文化的、情感的服務(wù),以滿足患者的健康需求[4]。倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷有助于改善醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療實(shí)踐、改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛。

面對(duì)新冠肺炎疫情的暴發(fā)，數(shù)萬(wàn)名白衣戰(zhàn)士奔赴疫區(qū)，深刻地詮釋出醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵的新時(shí)代價(jià)值，是對(duì)人類終極關(guān)懷與人性提升[5]所蘊(yùn)涵的道德價(jià)值闡述。“戰(zhàn)疫”中的醫(yī)學(xué)人文精神，既有對(duì)患者的關(guān)愛，也有對(duì)醫(yī)者的關(guān)懷；既需要關(guān)鍵制勝技術(shù)的支撐，也需要春風(fēng)化雨的心靈滋潤(rùn)[1]。醫(yī)療隊(duì)接管病區(qū)后發(fā)現(xiàn)，患者都有不同程度的焦慮抑郁情緒，擔(dān)心自己用藥情況，對(duì)自己的身體感覺到絕望，想要放棄治療等問題；而醫(yī)務(wù)工作者也存在過(guò)度亢奮、拒絕合理的休息、面對(duì)患者死亡挫敗或自責(zé)、過(guò)度疲勞、委屈傷心等不同程度的問題。提出任何方案的出發(fā)點(diǎn)都是為了解決實(shí)際工作中的問題,所以醫(yī)療隊(duì)決策制定醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案，由專業(yè)心理治療師引導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與，來(lái)幫助醫(yī)護(hù)人員和患者共同克服心理恐慌，采取心理方面的創(chuàng)傷處理、關(guān)懷安撫、健康宣導(dǎo)、康健鍛煉、中西醫(yī)結(jié)合治療等綜合措施，減輕新冠肺炎事件帶來(lái)的痛苦，增強(qiáng)短期和長(zhǎng)期適應(yīng)能力，重塑安全感和穩(wěn)定感，筑起堅(jiān)實(shí)的心理防線。在醫(yī)療隊(duì)援助期間，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷新方案的實(shí)施對(duì)改善患者心理狀況、保持醫(yī)護(hù)良好狀態(tài)、提升救治能力、提高綜合救治效果都具有積極的促進(jìn)作用，具有一定推廣價(jià)值，也可以對(duì)日常一般醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷提供借鑒。面對(duì)新冠肺炎疫情，醫(yī)務(wù)人員用醫(yī)學(xué)人文精神這把銳利武器，展現(xiàn)出戰(zhàn)勝疫情的英勇氣概與無(wú)畏斗志[6]。

新方案實(shí)施過(guò)程也遇到了一些問題和困難，比如多重防護(hù)措施下部分心理干預(yù)不好面對(duì)面直接執(zhí)行，還有些患者交流受限，只能采用電話、微信、書面交流等間接干預(yù)形式。但是單純地通過(guò)聲音、文字、圖畫等間接做干預(yù)的效果偏差，因?yàn)槊鎸?duì)面的情況下能觀察到一些微表情，體會(huì)到聲音、肢體動(dòng)作等傳達(dá)出的間接信息，利于對(duì)患者情況進(jìn)行綜合判斷，安慰、互動(dòng)、心理技巧調(diào)整都會(huì)比較及時(shí)，所以間接方式的心理支持干預(yù)的頻率要多一些。這就對(duì)于一線醫(yī)護(hù)工作者人文關(guān)懷的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)和操作能力等都提出了較高的要求。我們認(rèn)為通過(guò)拓展隔離條件下的溝通渠道，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、管理輔助人員、患者本人以及家屬之間的協(xié)作，可以提高人文關(guān)懷的效率，豐富人文關(guān)懷的內(nèi)涵，從而形成醫(yī)者與患者的良好互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與醫(yī)學(xué)技術(shù)救治的互相促進(jìn)，達(dá)到醫(yī)患命運(yùn)共同體的建設(shè)目標(biāo)。

“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”是習(xí)近平同志對(duì)衛(wèi)生健康工作者提出的要求。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院援鄂抗疫國(guó)家醫(yī)療隊(duì)認(rèn)為，全方位全周期健康服務(wù)應(yīng)該成為中國(guó)特色的全新醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療隊(duì)在抗疫前線積極地探索著，希望可以進(jìn)一步優(yōu)化、推廣、總結(jié)，為更多患者服好務(wù)護(hù)好航！