董自西，喬 靜，劉媛媛，黃美金

(1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院衛(wèi)勤部，云南 昆明 650032，dzx87@163.com；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院信息科，云南 昆明 650032；3 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院腫瘤科，云南 昆明 650032)

在醫(yī)患關(guān)系這個(gè)系統(tǒng)中，相比于醫(yī)方，患方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響更加具有社會(huì)學(xué)、傳播學(xué)、心理學(xué)的典型交叉特性，患方權(quán)益保護(hù)問題也更易成為社會(huì)話題、引發(fā)社會(huì)共鳴、獲得社會(huì)支持。因此，從患方角度出發(fā)研究醫(yī)患關(guān)系的影響作用，更加符合抓住主要矛盾的辯證規(guī)律，更加能夠回應(yīng)人民群眾的看病期盼，也更加具有改善醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)意義。

1 影響醫(yī)患關(guān)系的患方要素

患方所具備的自身特性均可成為醫(yī)患關(guān)系的影響因素，系統(tǒng)來說，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、家庭關(guān)系、治療期望、醫(yī)保情況、傷病類型、社會(huì)見識(shí)、人際交往能力、對(duì)醫(yī)方尊重程度、遵紀(jì)守法情況、生活習(xí)慣等。但歸納起來，主要表現(xiàn)為信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權(quán)意識(shí)等五個(gè)要素維度，對(duì)比情況詳見表1。

表1 患方影響醫(yī)患關(guān)系五個(gè)要素維度的對(duì)比情況

1.1 信任度

信任度是患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院甚至是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信任程度。信任度的形成主要源于既往就醫(yī)體驗(yàn)、人際交往中信息流傳、社會(huì)輿論報(bào)道等綜合影響，可隨個(gè)人經(jīng)歷感受和外部輿論影響而提高或降低。一般而言，患方對(duì)高年資、高職稱醫(yī)務(wù)人員的人員信任度最高，對(duì)北京、上海等地知名三甲醫(yī)院的醫(yī)院信任度最高。現(xiàn)實(shí)生活中，患方存在既需求助于醫(yī)方但又無法完全信任醫(yī)方的選擇困境。

1.2 理解力

理解力是患方對(duì)醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)性、傷病治療并發(fā)癥及預(yù)后的理解能力。理解力的形成主要源于年齡、文化程度、醫(yī)患間溝通情況等綜合影響，短時(shí)間內(nèi)患者理解力的可提高程度并不顯著，但整個(gè)社會(huì)人群的理解力可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而明顯提高。當(dāng)前，患方網(wǎng)絡(luò)獲取醫(yī)療信息很便捷，這有益于降低醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，但又因醫(yī)療知識(shí)欠缺所帶來的弱理解力，造成患方很難很好地甄別紛雜的醫(yī)療信息。在實(shí)際操作層面，雖然醫(yī)生很好地履行了醫(yī)療告知義務(wù)，但部分患者因理解力問題而無法有效實(shí)現(xiàn)知情權(quán)、選擇權(quán)。

1.3 依從性

依從性是患方對(duì)診療計(jì)劃、醫(yī)療秩序和醫(yī)院管理的配合情況。依從性的形成主要源于社會(huì)文化背景、患方文化程度、患方經(jīng)濟(jì)條件、患方生活方式、醫(yī)患間溝通情況等綜合影響，可隨個(gè)人情況特別是就醫(yī)體驗(yàn)的影響而提高或降低。一般來說，依從性似乎應(yīng)該隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而有所提高，但現(xiàn)實(shí)生活中，因?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信任度下降和醫(yī)療信息獲取的便捷性提高等，有的患者或其家屬會(huì)對(duì)診療行為特別是對(duì)檢查檢驗(yàn)和用藥問題表示懷疑或提出質(zhì)疑。同時(shí)，還存在著疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與家庭經(jīng)濟(jì)條件沖突、飲食禁忌等注意事項(xiàng)與生活方式矛盾等問題，造成患方依從性個(gè)體化差異大。

1.4 健康觀念

健康觀念是患方對(duì)于看病就醫(yī)、健康生活和健康消費(fèi)等的看法。健康觀念的形成主要源于國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制、社會(huì)文化背景、社會(huì)健康教育、患方經(jīng)濟(jì)條件、患方文化程度等綜合影響，可隨國(guó)家財(cái)政投入加大、社會(huì)教育加強(qiáng)和個(gè)人生活條件提高而有所提升。針對(duì)政府、社會(huì)、醫(yī)方、患方四方的調(diào)查顯示[1]，“患者對(duì)診療效果期望過高”是患方影響醫(yī)患關(guān)系的首位因素?，F(xiàn)代社會(huì)要倡導(dǎo)社會(huì)人群樹立正確的健康觀念，合理認(rèn)知傷病的正常處置與預(yù)后，既不能有“小傷小病忍忍就過去了”的輕視，也不能有“看病就醫(yī)必須去大醫(yī)院”的過度緊張感，必須科學(xué)看待分級(jí)診療，積極采取健康生活方式，理性踐行健康消費(fèi)。在現(xiàn)實(shí)生活中，不同程度地存在患方認(rèn)識(shí)上知道健康的生活方式但行動(dòng)上做不到的情況。

1.5 維權(quán)意識(shí)

維權(quán)意識(shí)的形成主要源于國(guó)家法治建設(shè)、社會(huì)輿論宣傳、患方文化程度等綜合影響，可隨社會(huì)法律教育加強(qiáng)、個(gè)人法律素養(yǎng)提升而有所增強(qiáng)。隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，社會(huì)人群權(quán)利意識(shí)覺醒與法治觀念增強(qiáng)，使得患方開始從保障自身權(quán)益的視角審視與處理醫(yī)療問題[2]。在實(shí)際工作中，患方對(duì)術(shù)式選擇、治療效果、藥材使用等有異議的醫(yī)療投訴或糾紛越來越多，但過度維權(quán)、背德維權(quán)、違法維權(quán)也時(shí)常出現(xiàn)。合法積極維護(hù)自身權(quán)益，對(duì)于社會(huì)制度建設(shè)有極大的意義，對(duì)于醫(yī)院而言也是一種促使其改進(jìn)的有效手段?，F(xiàn)實(shí)生活中，有時(shí)還存在維權(quán)成本太大、應(yīng)當(dāng)維權(quán)卻不知權(quán)益被損害而沒有維權(quán)等難題。

根據(jù)上述剖析可知，信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權(quán)意識(shí)等五個(gè)要素維度有效涵蓋了患方影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)特性因素，其中信任度與依從性呈正相關(guān)，可隨醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境和醫(yī)療行為模式的改善而提高；理解力與健康觀念正相關(guān)，加之維權(quán)意識(shí)可隨社會(huì)發(fā)展的進(jìn)步而提高。從改善醫(yī)患關(guān)系的角度出發(fā)，患方所能夠做到的主要包括：一是不斷提高自身對(duì)傷病的認(rèn)知，在生活中努力踐行好的健康觀念；二是在傷病診療過程中，對(duì)醫(yī)方保持充分的信任，全力配合好醫(yī)方；三是出現(xiàn)矛盾問題時(shí)，采用合理合法的方式方法，積極維護(hù)自身權(quán)益。

2 患方影響醫(yī)患關(guān)系的作用機(jī)理

信任度、理解力、依從性、健康觀念、維權(quán)意識(shí)是患方對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的基礎(chǔ)因素，即在診療行為發(fā)生前已由患方自身情況賦予了一定的初始值。五個(gè)維度初始值的綜合算法即為患方的診療行為基礎(chǔ)值。診療行為基礎(chǔ)值越大，說明醫(yī)患關(guān)系和諧度越高。在診療行為發(fā)生時(shí)，診療行為所產(chǎn)生的就醫(yī)體驗(yàn)會(huì)對(duì)信任度、依從性、維權(quán)意識(shí)產(chǎn)生直接作用力，而這種直接作用力又會(huì)在五個(gè)要素維度間產(chǎn)生相互作用力。診療行為結(jié)束后，五個(gè)維度的綜合算法即為診療行為實(shí)際值，如果低于診療行為基礎(chǔ)值，則可判定整體影響為負(fù)面，視為醫(yī)患關(guān)系惡化；等于診療行為基礎(chǔ)值，則可判定整體影響為中性；高于診療行為基礎(chǔ)值，則可判定整體影響為正面，視為醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)。當(dāng)整體影響為負(fù)面時(shí)，即可認(rèn)定此次醫(yī)患關(guān)系存在一定的矛盾沖突，同時(shí)會(huì)造成信任度、依從性的下降，維權(quán)意識(shí)的上升，并對(duì)下次診療行為的發(fā)生產(chǎn)生不利的局面?；挤接绊戓t(yī)患關(guān)系的作用機(jī)制見圖1。

圖1 單個(gè)患方影響醫(yī)患關(guān)系的作用機(jī)制情況

患方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響呈現(xiàn)出顯著的“由點(diǎn)連線及面”特性，典型醫(yī)療負(fù)性事件的作用機(jī)理大致表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹€(gè)患方與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生矛盾沖突——該患方通過自媒體、日常交往等社交方式在特定人際關(guān)系中傳播負(fù)面情緒——社會(huì)媒體通過宣傳報(bào)道將此醫(yī)療負(fù)性事件在社會(huì)范圍廣泛傳播，將負(fù)面影響擴(kuò)大化——經(jīng)過不同地域醫(yī)患雙方矛盾沖突的宣傳疊加，使得社會(huì)學(xué)、傳播學(xué)、心理學(xué)的典型效應(yīng)(如放大效應(yīng)、暈輪效應(yīng)、破窗效應(yīng)等)發(fā)揮出作用，進(jìn)而拉低了整個(gè)社會(huì)人群對(duì)于醫(yī)患關(guān)系和諧度的認(rèn)知。經(jīng)過不同醫(yī)療負(fù)性事件的持續(xù)傳播與不斷發(fā)酵，造成醫(yī)患關(guān)系緊張成為普遍性的社會(huì)印象，在一定程度上表現(xiàn)出醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化的社會(huì)假象，形成了部分患方對(duì)醫(yī)方愛恨交加、看病就醫(yī)將信將疑的社會(huì)現(xiàn)象。

通過上述分析，可知：一是醫(yī)患關(guān)系的所有影響因素并不是單獨(dú)發(fā)揮作用的，政府、社會(huì)、醫(yī)方、患方四方所施加的系統(tǒng)性影響向來是交織共存、相互作用的，但患方的影響作用相對(duì)被動(dòng)，屬于因變量；二是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系確實(shí)趨于緊張，但緊張的真實(shí)程度應(yīng)低于新聞媒體報(bào)道或?qū)W術(shù)研究成果的情況；三是改善醫(yī)患關(guān)系需要各方共同努力，但關(guān)鍵在于由國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)方合作構(gòu)建良好的外部環(huán)境，并由醫(yī)方從改變單次診療行為的結(jié)果做起，不斷提升患方就醫(yī)體驗(yàn)，穩(wěn)步改善醫(yī)患關(guān)系。

3 改善患方影響醫(yī)患關(guān)系的外部建議

3.1 全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，穩(wěn)步改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境

體制機(jī)制的不合理，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立，這是影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因[3]。全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，必須實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)藥衛(wèi)生涉及層面的改革聯(lián)動(dòng)，確保法治保障與政策制度保障同步跟進(jìn)，避免改革的意見要求與現(xiàn)實(shí)的管理舉措相互脫節(jié)、互為掣肘。應(yīng)由國(guó)家醫(yī)療保障局牽頭組織藥材的國(guó)際招標(biāo)工作，制定全國(guó)統(tǒng)一的藥材供應(yīng)價(jià)，大幅度壓縮藥材在醫(yī)療費(fèi)用中的占比，降低患方傷病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，也有利于避免各省份耗費(fèi)時(shí)間精力各自招標(biāo)定價(jià)，進(jìn)而降低地方行政消耗性經(jīng)費(fèi)開支。要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，切實(shí)提高技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能夠真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)付出和勞動(dòng)強(qiáng)度。并使之與分級(jí)診療制度銜接，通過經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患方分級(jí)就診。要合理評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為，充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給與需求的差異化，將醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)由基于“患者滿意”的“結(jié)果評(píng)判原則”轉(zhuǎn)變?yōu)榛卺t(yī)方行為的“過錯(cuò)評(píng)價(jià)原則”[4]。

3.2 全面重塑醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象，穩(wěn)步改進(jìn)醫(yī)療行為模式

要構(gòu)建合法合規(guī)的職業(yè)保障體系，建立不同類別醫(yī)務(wù)人員的最低工資待遇標(biāo)準(zhǔn)和定期增資機(jī)制，具體明確醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的構(gòu)成與來源，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，健全醫(yī)務(wù)人員帶薪休假制度，盡快打破醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇“將漲未漲”的狀態(tài)。要制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，定期實(shí)施達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)，并將達(dá)標(biāo)結(jié)果與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整等掛鉤。要建立貫穿醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)全程的淘汰機(jī)制，可參照?qǐng)?zhí)行駕照扣分式的執(zhí)業(yè)管理制度，實(shí)施醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的終身化教育培訓(xùn)，持續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員能力素養(yǎng)。要把以傷病治療為中心的患者在院生活轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】稻S護(hù)為中心，適當(dāng)豐富患方在院期間的文體生活，加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，注重患者的心理疏導(dǎo)工作，開展多樣化健康宣教活動(dòng)，顯著提升患方就醫(yī)體驗(yàn)。要完善醫(yī)患矛盾沖突的懲處機(jī)制，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，合理區(qū)分技術(shù)性與倫理性醫(yī)療過錯(cuò)，嚴(yán)懲倫理性醫(yī)療過錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員。針對(duì)醫(yī)院，要建立與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合的醫(yī)療信訪責(zé)任制度，確保第一時(shí)間受理、第一時(shí)間處理、第一時(shí)間反饋、第一時(shí)間改進(jìn)[5]。

3.3 全面擴(kuò)大社會(huì)教育功能作用，穩(wěn)步改變醫(yī)療教育方式

社會(huì)教育是并行于學(xué)校教育、家庭教育的一種教育活動(dòng)，能夠?qū)⑸⒃诘挠绊懩鄢蓮?qiáng)勢(shì)的社會(huì)影響力，引導(dǎo)不同層次的社會(huì)人群在不同的社會(huì)活動(dòng)中端正認(rèn)知、增長(zhǎng)見識(shí)、提高素養(yǎng)。衛(wèi)生主管部門要牽頭制定社會(huì)健康教育計(jì)劃，合理安排醫(yī)院下鄉(xiāng)、進(jìn)社區(qū)、赴企事業(yè)單位進(jìn)行健康知識(shí)宣教，盡可能地消除社會(huì)人群對(duì)治病的偏見、對(duì)醫(yī)方的誤解，引導(dǎo)社會(huì)公眾樹立科學(xué)的健康觀和傷病治療觀[6]。要充分利用好文化館、博物館、現(xiàn)代媒體等載體所能承接的教育方式，以社會(huì)交往為重要紐帶開展針對(duì)性、差異化的教育活動(dòng)，充分發(fā)揮出社會(huì)教育凝聚社會(huì)意志、達(dá)成社會(huì)共識(shí)的教育優(yōu)勢(shì)。要最大限度地發(fā)揮各種社會(huì)教育資源，通過公眾媒體的法制頻道、健康講壇等報(bào)道，律師、醫(yī)務(wù)人員自媒體的信息傳遞，法院、檢察院、公安局、醫(yī)院公眾號(hào)相關(guān)工作的披露與宣講，為不同社會(huì)人群提供與其身心特點(diǎn)相宜的社會(huì)教育手段，持續(xù)向社會(huì)人群灌輸正確的維權(quán)意識(shí)和健康觀念。在衛(wèi)生主管部門和教育主管部門的聯(lián)合推動(dòng)下，按照劃片區(qū)、定責(zé)任的原則，由公立醫(yī)院與片區(qū)內(nèi)的學(xué)校確立聯(lián)教關(guān)系，定期由醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員到學(xué)校進(jìn)行衛(wèi)生科普；設(shè)立公立醫(yī)院開放日，由醫(yī)務(wù)工作者介紹診療工作的開展、講述發(fā)生在醫(yī)院的故事。