桑恬， 吳沚樺， 寇云， 葉肖栗， 楊芊，3

廣義的醫(yī)患關(guān)系指的是醫(yī)方與患方之間的關(guān)系，患方通常指的是患者本人及其家屬[1]。醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性及治療的有效性，緊張的醫(yī)患關(guān)系會(huì)使醫(yī)生工作積極性下降，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2-3]。從建設(shè)優(yōu)秀醫(yī)院到加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，近二十年來(lái)大量研究都從醫(yī)方出發(fā)對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行干預(yù)，但收效甚微[4-6]。目前對(duì)醫(yī)方的角色責(zé)任、行為規(guī)范以及教育培訓(xùn)，都有明確規(guī)范[7-8]，但對(duì)患方的角色責(zé)任和行為規(guī)范定義尚不明確。醫(yī)患關(guān)系是雙方的互動(dòng)，如果能對(duì)患方的力量賦予同樣的重視程度，也許能使醫(yī)患關(guān)系達(dá)到新的階段。探討患方就醫(yī)素養(yǎng)是討論就醫(yī)時(shí)值得肯定的患方表現(xiàn)，明確患方角色能為提升就醫(yī)素養(yǎng)提供參考。由于兒童疾病的診斷及治療難度比成年患者更大，并且孩子生病時(shí)家人更為焦慮，使得兒童醫(yī)院的糾紛發(fā)生率很高，更易成為醫(yī)患矛盾激化爆發(fā)的場(chǎng)所，在兒童醫(yī)院可能更容易觀察到患方就醫(yī)素養(yǎng)不足的現(xiàn)象[9-11]。因此，我們選擇兒童醫(yī)院作為患者家屬及醫(yī)生的樣本來(lái)源，并且訪談了近期具有就診經(jīng)歷的成人，對(duì)患方就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。本研究采用質(zhì)性研究的方法，從患方的角度出發(fā)，探索就醫(yī)素養(yǎng)的維度和內(nèi)涵。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方式，于2019年9月在浙江省某三甲兒科醫(yī)院門診及病房區(qū)選取患者家屬及醫(yī)生作為訪談對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一訪談，即一名調(diào)查員對(duì)一名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的深度訪談[12]。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，言語(yǔ)表達(dá)清晰。按照信息飽和原則[13]確定樣本量，訪談至32名患者家屬及30名醫(yī)生時(shí)無(wú)新信息?；颊呒覍倬幪?hào)為P1～P32，醫(yī)生編號(hào)為D1～D30。于2020年6月在浙江省某高校校內(nèi)論壇發(fā)布招募信息，共招募16名成人對(duì)患方就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充，開展了兩次焦點(diǎn)小組訪談。焦點(diǎn)小組訪談法是在所有經(jīng)驗(yàn)者的主持下，多名參與者進(jìn)行自由討論的質(zhì)性研究方法[14]。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，言語(yǔ)表達(dá)清晰，在近半年內(nèi)有就醫(yī)經(jīng)歷。焦點(diǎn)小組被訪談?wù)呔幪?hào)為F1～F16。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集研究者向受訪者自我介紹并說(shuō)明研究目的及方法，征得同意后，根據(jù)專家提出并經(jīng)多輪修改的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談，并現(xiàn)場(chǎng)錄音，記錄筆記。訪談的關(guān)鍵問(wèn)題如下：①除了必要的用品，患方在看病前還應(yīng)該準(zhǔn)備些什么；②患方怎么做能使醫(yī)生更有效率；③患方做什么會(huì)妨礙醫(yī)生；④您覺(jué)得怎么做才算好的患方；⑤患方素養(yǎng)包含哪些方面(具體說(shuō)明)。

1.2.2 資料分析結(jié)合訪談員和記錄員的筆記，將訪談資料逐字轉(zhuǎn)錄到文檔。采取主題框架法分析資料，標(biāo)記歸納資料后進(jìn)行總結(jié)，通過(guò)引用訪談對(duì)象的典型表達(dá)，分析患方就醫(yī)素養(yǎng)的內(nèi)涵。

2 結(jié)果

本研究共納入78名研究對(duì)象，患者家屬受訪者一般資料：男6名，女26名；病房12名，門診20名。醫(yī)生受訪者一般資料：男13名，女17名；平均工齡(9.84±8.08)年；內(nèi)科醫(yī)生15名，外科醫(yī)生15名。近期有就醫(yī)經(jīng)歷的成人受訪者一般資料：男6名，女10名；平均年齡(22.9±2.11)歲。根據(jù)整理后的訪談結(jié)果，患方就醫(yī)素養(yǎng)主要包括7個(gè)維度，分別是：提前準(zhǔn)備、文化培養(yǎng)、媒體素養(yǎng)、遵守醫(yī)院秩序、與醫(yī)生溝通的技巧、情緒管理及法律法規(guī)。

2.1 提前準(zhǔn)備

2.1.1 提前了解具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提前了解就診流程和醫(yī)生背景能幫助患方更好地就醫(yī)?！盎挤揭嵘t(yī)學(xué)素養(yǎng)，他不理解正確的操作，……，就會(huì)有意見(jiàn)，需要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)”(D4)?！盎挤教崆笆煜ち鞒桃材軒椭驮\治療”(P5)。

2.1.2 提前準(zhǔn)備物品就診前攜帶用藥記錄、化驗(yàn)單、檢查結(jié)果及常用藥，能減少溝通中的麻煩?！翱床r(shí)最好把之前的用藥和發(fā)票、化驗(yàn)單、檢查結(jié)果都帶上”(P15)。

2.1.3 提前思考患方提前思考來(lái)醫(yī)院的目的，寫下想問(wèn)的問(wèn)題，可以提高溝通效率?！盎挤叫枰崆懊鞔_想問(wèn)什么”(D3)。患方選擇與自身訴求匹配的醫(yī)生?！盎挤阶陨碓V求會(huì)影響期待的醫(yī)生風(fēng)格”(F8)。

2.2 文化培養(yǎng)

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)的特殊性醫(yī)療服務(wù)區(qū)別于一般的商品交換?！翱床『鸵话阆M(fèi)項(xiàng)目不一樣，不是付了錢一定能治好病”(D3)。

2.2.2 信任醫(yī)生醫(yī)生接受多年系統(tǒng)性的專業(yè)醫(yī)學(xué)教育，對(duì)疾病認(rèn)知一般高于患方，對(duì)其質(zhì)疑有百害而無(wú)一利?！叭绻挤讲幌嘈裴t(yī)生，對(duì)治療會(huì)很不好”(F10)。

2.2.3 理解醫(yī)生理解醫(yī)生處境，能幫助患方對(duì)醫(yī)生保持適度的期待?！拔覀兛傆X(jué)得自己很特別，但一般醫(yī)護(hù)人員不會(huì)特意地關(guān)注某個(gè)人”(F8)。

2.2.4 遵從醫(yī)囑，提高依從性嚴(yán)格遵從醫(yī)囑有助于患方病情康復(fù)?！?患方)要仔細(xì)看藥物說(shuō)明書，看清飯前還是飯后吃”(D28)。“患方要聽(tīng)醫(yī)生的話，醫(yī)生讓怎么做就怎么做”(P19)。

2.2.5 明確醫(yī)患的角色患方不應(yīng)濫用權(quán)利，額外占用時(shí)間?！盎挤讲辉谥邦A(yù)定的時(shí)間內(nèi)前來(lái)就醫(yī)，而來(lái)占用他人時(shí)間，……，如果沒(méi)有輪到(卻要求看病或治療)，……，就不算是患方的權(quán)利”(F1)。

2.3 媒體素養(yǎng)

2.3.1 信息渠道的選擇患方應(yīng)選擇可信的信息渠道，篩選有效信息。“現(xiàn)在大家接受醫(yī)學(xué)知識(shí)的渠道不官方，很多不正確”(D11)。

2.3.2 公眾號(hào)的使用患方可以提前在公眾號(hào)或者應(yīng)用軟件了解就診攻略，熟悉看病流程。“患方提前通過(guò)公眾號(hào)熟悉流程，也很有幫助”(P22)。

2.3.3 智慧醫(yī)療機(jī)器的使用熟悉使用醫(yī)療機(jī)器，能減少就醫(yī)時(shí)間的浪費(fèi)?！坝行┤烁菀兹ソ邮苄碌膬x器和技術(shù)，……，看病效率就高”(F10)。

2.4 遵守醫(yī)院秩序

2.4.1 不插隊(duì)，有序就診有序就診是患方素養(yǎng)的基本組成部分，插隊(duì)會(huì)降低他人的公平體驗(yàn)?！翱剖野床v本的次序叫號(hào)，有些人故意把病歷本插到下面，就可以提前被叫到，……，有點(diǎn)不公平”(F15)。

2.4.2 一人一診室患方做到一人一診室，按照順序和醫(yī)生交流，能保障其他患方的隱私?！盎挤礁t(yī)生聊天的時(shí)候，會(huì)突然有其他的人進(jìn)來(lái)，應(yīng)該等里面的人出去了之后再進(jìn)入”(P7)。

2.4.3 不加號(hào)，不喧嘩患方應(yīng)文明就醫(yī)，遵守醫(yī)院秩序，保持診室安靜?！盎挤讲荒茈S便要求加號(hào)，也不能大聲吵鬧”(P3)。

2.5 與醫(yī)生溝通的技巧

2.5.1 溝通內(nèi)容患方能準(zhǔn)確并有重點(diǎn)地講述病情，便于醫(yī)生了解病情，制定治療方案。“患方闡述病情不要累贅，應(yīng)抓住重點(diǎn)，表達(dá)清楚一些，醫(yī)生才能夠更好地回答問(wèn)題”(P10)。

2.5.2 溝通方式與醫(yī)生溝通的過(guò)程中，患方有不懂的地方應(yīng)及時(shí)主動(dòng)提問(wèn)?！昂芏鄷r(shí)候我們覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)有講清楚，但可能是我們沒(méi)有主動(dòng)問(wèn)，……，我們也需要多問(wèn)(不清楚的部分)”(P15)。

2.5.3 溝通態(tài)度患方可以主動(dòng)向醫(yī)生展現(xiàn)友好的溝通態(tài)度。“患方耐心聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)，不要隨意打斷”(P31)?！盎挤娇梢灾鲃?dòng)關(guān)心醫(yī)生”(F4)。文化素養(yǎng)相對(duì)較低的患方要具備自信心，患方就醫(yī)素養(yǎng)和學(xué)歷并不絕對(duì)相關(guān)?！霸卺t(yī)生角度，學(xué)歷高不意味著患方素質(zhì)高，反之亦然”(D3)。

2.6 情緒管理

2.6.1 降低焦慮，保持理性患方應(yīng)避免過(guò)度焦慮，才能更好地理解醫(yī)生和配合治療?！昂歪t(yī)生溝通時(shí)，不要過(guò)于在意自己的問(wèn)題，聽(tīng)不進(jìn)醫(yī)生說(shuō)話”(F3)。

2.6.2 不宣泄情緒患方應(yīng)避免向醫(yī)生或其家屬宣泄情緒。“患方不向醫(yī)生宣泄情緒”(D23)?！爱?dāng)場(chǎng)(眼科)檢查結(jié)果不好的時(shí)候，家長(zhǎng)不要打罵小孩”(D30)。

2.6.3 避免情緒應(yīng)對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，患方應(yīng)關(guān)注問(wèn)題解決方法，一味情緒應(yīng)對(duì)只會(huì)惡化情況?！盎挤礁t(yī)護(hù)人員吵架時(shí)，應(yīng)該更關(guān)注患者本人”(F8)。

2.6.4 情感支持來(lái)自家屬及病友的情感支持，會(huì)讓患方倍感溫暖?！叭绻磉呎疹櫟娜瞬荒芾斫馕业母惺埽視?huì)很難受”(F8)。“醫(yī)生沒(méi)有耐心對(duì)每個(gè)人重復(fù)詳細(xì)的注意事項(xiàng)，病友之間相互的經(jīng)驗(yàn)分享……交流……也是有用的”(F8)。

2.7 法律法規(guī)

2.7.1 對(duì)醫(yī)生不良行為合理合法反應(yīng)如果遭遇醫(yī)生的不良行為，患方可以通過(guò)合法渠道投訴。“我們做檢查，醫(yī)生要求把錢轉(zhuǎn)到他微信，……，會(huì)導(dǎo)致我對(duì)醫(yī)生群體的認(rèn)知誤差，覺(jué)得醫(yī)生都會(huì)牟私利”(F5)?！鞍l(fā)生沖突需要投訴的話，或許可以通過(guò)科室主任或者院領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)計(jì)委等”(F7)。

2.7.2 醫(yī)院的糾紛處理患方需要了解醫(yī)院糾紛處理的流程及部門，以備不時(shí)之需。“醫(yī)院都有相應(yīng)的流程，會(huì)專門有辦公室去處理(插隊(duì)之類的)問(wèn)題”(F14)。

3 討論

3.1 患方就醫(yī)素養(yǎng)的內(nèi)涵

醫(yī)方在培養(yǎng)醫(yī)生和完善制度等方面做了大量工作[15-17]，但短期難以見(jiàn)效[18]。從患方出發(fā)，本研究提出患方就醫(yī)素養(yǎng)的概念，并通過(guò)質(zhì)性訪談構(gòu)建7大維度，分別是：提前準(zhǔn)備、文化培養(yǎng)、媒體素養(yǎng)、遵守醫(yī)院秩序、與醫(yī)生溝通的技巧、情緒管理及法律法規(guī)?！疤崆皽?zhǔn)備”是指患方在就醫(yī)前做好準(zhǔn)備工作，包括了解醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)生信息等；“文化培養(yǎng)”指的是患方明確醫(yī)患雙方的角色性質(zhì)，合理期待并信任醫(yī)生；“媒體素養(yǎng)”是指患方使用智慧醫(yī)療設(shè)備和平臺(tái)，辨別可信網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息的能力；“遵守醫(yī)院秩序”指的是患方在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)院秩序的了解、遵守和維護(hù)；“與醫(yī)生溝通的技巧”是指患方在與醫(yī)生溝通過(guò)程中的注意事項(xiàng)；“情緒管理”指的是患方在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)雙方的情緒狀態(tài)有意識(shí)和有能力管理；“法律法規(guī)”是指患方對(duì)不良醫(yī)療行為的鑒別與合理合法反應(yīng)?；挤骄歪t(yī)素養(yǎng)維度的提出有利于提高醫(yī)患溝通效率，促進(jìn)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同的患方群體關(guān)注維度存在差異，比如“法律法規(guī)”維度，只體現(xiàn)在近期有就醫(yī)經(jīng)歷的成人群體中。不同患方群體在年齡、經(jīng)歷等方面的差異導(dǎo)致就醫(yī)習(xí)慣和觀點(diǎn)的不同，在就醫(yī)素養(yǎng)的提出方面可以相互補(bǔ)充，豐富其內(nèi)涵。訪談中，本研究還發(fā)現(xiàn)患方就醫(yī)素養(yǎng)參差不齊，比如訪談?wù)咛岬健懊總€(gè)人的就醫(yī)素養(yǎng)(高低)都不一樣”。維度的等級(jí)區(qū)分有助于患方階段性地提升就醫(yī)素養(yǎng)。從素養(yǎng)等級(jí)角度，可試分為三個(gè)等級(jí)，即及格(患方應(yīng)具備的基本素養(yǎng)，若不具備則可能傷害醫(yī)患關(guān)系)、良好(患方如果做到可以減輕醫(yī)患的溝通及合作負(fù)擔(dān))、優(yōu)秀(患方就醫(yī)素養(yǎng)的最高要求，能明顯促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系)。見(jiàn)表1。

表1 患者就醫(yī)素養(yǎng)等級(jí)區(qū)分表

3.2 提高患方就醫(yī)素養(yǎng)的建議

基于患方就醫(yī)素養(yǎng)的維度及內(nèi)涵，提出以下建議：①建議國(guó)家出臺(tái)醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)法律，明確醫(yī)患雙方的權(quán)力義務(wù)，明確區(qū)分角色性質(zhì)，從而引導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)患共同決策；②建議依靠多方合作提高患方就醫(yī)素養(yǎng)：教育部門應(yīng)該加強(qiáng)健康教育的普及，將患方就醫(yī)素養(yǎng)教育納入必修課程，衛(wèi)生部門及醫(yī)院可以通過(guò)舉辦講座、公眾號(hào)推送等途徑，科普醫(yī)保政策等關(guān)乎民生的知識(shí)，同時(shí)，媒體應(yīng)充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)相關(guān)主題的報(bào)道力度；③建議社區(qū)醫(yī)生及家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，減少大型綜合醫(yī)院醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)患雙方的就醫(yī)體驗(yàn)；④建議保險(xiǎn)公司建立健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，患方因?yàn)橐馔庠斐蓳p害時(shí)，可從承保的保險(xiǎn)公司得到補(bǔ)償，有助于醫(yī)療糾紛的解決，減少傷醫(yī)事件的發(fā)生，抑制醫(yī)療支出的上漲。

本研究初步探索了患方就醫(yī)素養(yǎng)的內(nèi)涵。首先，患方就醫(yī)素養(yǎng)包含內(nèi)容的提出及總結(jié)，便于研究者針對(duì)各維度進(jìn)一步的干預(yù)研究，也便于職能分配，使社會(huì)各部門組織各司其職，為提高患方就醫(yī)素養(yǎng)貢獻(xiàn)力量；其次，患方就醫(yī)素養(yǎng)的提高有助于提高民眾理性認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)患溝通效率，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良性循環(huán)。

本研究?jī)H在一家三甲醫(yī)院選取研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，在患方就醫(yī)素養(yǎng)包含內(nèi)容上有所欠缺。今后可以對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生及患方進(jìn)行進(jìn)一步的訪談，檢驗(yàn)患方就醫(yī)素養(yǎng)包含內(nèi)涵是否一致。