李越， 王亞軍， 陳麗芬， 劉春曉

2000年間美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會指出，應(yīng)該培養(yǎng)住院醫(yī)師具備醫(yī)學知識、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、溝通能力、在實踐中學習和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練能力等6大核心能力，其中交流溝通能力赫然在列[1]。為了更好地和病人溝通，醫(yī)生需要有共情能力或稱為同理心。共情是指進入病人的內(nèi)心世界并感受其痛苦和處境的能力或技術(shù)。共情既包括對病人病情內(nèi)容的理解，也包括對病人情感的接納和理解，還存在進一步的指導和行動[2]。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會福岡宣言指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”[3]。醫(yī)患溝通能力是醫(yī)生在醫(yī)患溝通情境中體現(xiàn)出來的溝通知識、技能和態(tài)度的整合，屬于崗位職業(yè)技能，需要醫(yī)學專業(yè)知識、倫理態(tài)度和臨床技術(shù)的支持[3]。為了解專業(yè)學位研究生共情和醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀，本研究以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的專業(yè)學位研究生為調(diào)查對象，采用杰弗遜共情量表、醫(yī)患溝通行為、態(tài)度量表對部分在讀和剛畢業(yè)學生進行調(diào)查，并進一步探討改善策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院在讀和剛畢業(yè)的專業(yè)學位研究生，采用簡單隨機抽樣法共調(diào)查147人。入選標準為愿意參加本次調(diào)查，并配合后期研究者，排除標準為無意愿參加人員，所有參加者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法進行研究，調(diào)查問卷包括杰弗遜共情量表[4]、醫(yī)患溝通行為量表[3，5]及態(tài)度量表[6]。其中，杰弗遜共情量表共20個條目，分為觀點采擇、情感維護、換位思考3個維度，信度系數(shù)Cronbachα為0.678；醫(yī)患溝通行為量表共50個條目，包括傳遞和采集信息、態(tài)度及服務(wù)、互動與達成共識、表達、確認信息、體會感受與反饋6個維度，信度系數(shù)Cronbach α為0.923；醫(yī)患溝通態(tài)度量表包含2個亞量表，每個亞量表各13個條目，分別為正性和負性態(tài)度量表，信度系數(shù)Cronbachα為0.806。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

147名被調(diào)查人員中，年齡最大的為40歲，最小的為22歲，年齡均數(shù)加減標準差為(25.86±2.59)歲，將年齡分為≤25歲和>25歲兩組后，人數(shù)分別為66和81人；男生54人，女生93人；2016級33人，2017級29人，2018級20人，2019級65人；轉(zhuǎn)科<3個科室者22人，轉(zhuǎn)了3～5個科室者29人，轉(zhuǎn)了6～9個科室者35人，轉(zhuǎn)科>9個科室者61人。其中，102人有較豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)歷，其余45人則較少進行醫(yī)患溝通。在102名有較豐富溝通經(jīng)歷的受調(diào)查者中，除24人未回答外，42.16%的人遇到過醫(yī)患糾紛；此外，在較少溝通的45人(22人未回答)中和所有受調(diào)查的147人(46人未回答)中，曾遇到醫(yī)患糾紛的比例分別為44.44%和42.86%。見表1。

2.2 各量表調(diào)查結(jié)果

2.2.1 杰弗遜共情量表調(diào)查結(jié)果杰弗遜共情量表調(diào)查結(jié)果顯示，觀點采擇均分占比為77.94%，情感維護均分占比為31.93%，換位思考均分占比為50.29%，后兩者均分占比偏低。男生在情感維護維度均分比女生高3.52分，各級學生觀點采擇維度以2019級得分最高，2018級次之，2017級和2016級最低。轉(zhuǎn)科較多的學生在觀點采擇維度得分高于轉(zhuǎn)科較少的學生，差異具有統(tǒng)計學意義。兩兩比較顯示，在觀點采擇維度，2016級及2017級和2019級學生之間差異有統(tǒng)計學意義，轉(zhuǎn)科<3個科室與3～5個科室組、轉(zhuǎn)6～9個科室與>9個科室組差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2.2 醫(yī)患溝通行為量表調(diào)查結(jié)果醫(yī)患溝通行為量表體會感受與反饋維度均分占比為85.19%，在該量表各維度中最低。2016級學生在態(tài)度及服務(wù)能力維度得分高于其他年級學生，差異有統(tǒng)計學意義。兩兩比較顯示，2016級與其他各年級之間的差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2.3 醫(yī)患溝通態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果醫(yī)患溝通態(tài)度量表中，正性態(tài)度量表的均分占比為89.83%，負性態(tài)度量表的均分占比為46.00%，受調(diào)查學生對于醫(yī)患溝通能力的重要性以正性態(tài)度為主，各分組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 杰弗遜共情及醫(yī)患溝通行為、態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果 單位：分

2.3 三個量表之間的相關(guān)性及多元回歸分析

正性態(tài)度量表與共情量表的觀點采擇、情感維護和換位思考維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.451，-0.422和-0.232(P值分別為0，0，0.005)，負性態(tài)度量表及情感維護與換位思考維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.462，0.377(P值分別為0，0)。正性態(tài)度量表與醫(yī)患行為溝通量表的態(tài)度及服務(wù)能力、互動與達成共識能力、表達能力、確認信息能力、體會感受與反饋能力維度呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.534，0.521，0.463，0.494，0.460(P值均為0)，負性態(tài)度量表與醫(yī)患溝通行為量表的傳遞及采集信息、互動達成共識能力維度也呈相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)分別為-0.168和-0.219(P值分別為0.041和0.008)。

為進一步探討共情量表以及醫(yī)患溝通行為量表對正/負性態(tài)度量表的預(yù)測作用，以共情量表各維度為自變量，正/負性態(tài)度量表總分為因變量，進行多元線性回歸分析，顯著性小于0.05，觀點采擇對正性態(tài)度量表具有正向影響，情感維護對正性態(tài)度量表具有負向影響，模型對數(shù)據(jù)的擬合度為31.6%；對負性態(tài)度影響大小依次為：情感維護、換位思考，模型對數(shù)據(jù)的擬合度為22.9%。以醫(yī)患溝通行為量表各維度為自變量，負性態(tài)度量表總分為因變量，進行多元線性回歸分析，顯著性小于0.05，體會感受與反饋能力對負性態(tài)度量表具有正向影響，互動與達成共識能力對負性態(tài)度量表具有負向影響，模型對數(shù)據(jù)的擬合度為12.7%，對于醫(yī)患溝通態(tài)度具有顯著影響的因素為觀點采擇、情感維護、換位思考、互動與達成共識能力、體會感受與反饋能力，其中負向影響的為情感維護、換位思考、體會感受與反饋能力維度。可以認為，這三方面的不足易引發(fā)學生對于醫(yī)患溝通的負面情緒。見表3、表4和表5。

表3 正性態(tài)度量表與共情量表之間的多元線性回歸分析

表4 負性態(tài)度量表與共情量表之間的多元線性回歸分析

表5 負性態(tài)度量表與醫(yī)患溝通行為量表之間的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 情感維護、換位思考、體會感受與反饋能力是學生們的薄弱環(huán)節(jié)

受調(diào)查者杰弗遜共情量表情感維護均分占比為31.93%，換位思考均分占比為50.29%，均分占比偏低，醫(yī)患溝通行為量表中體會感受與反饋維度均分占比為85.19%，在該量表各維度中最低。以上三方面的不足還易引發(fā)學生對醫(yī)患溝通的負面情緒，不利于醫(yī)患溝通能力的提高。情感維護、換位思考及體會感受與反饋能力是受調(diào)查者的薄弱環(huán)節(jié)，而這些通常是個體對“你信息”與“我信息”反應(yīng)的差異所導致，在臨床培訓中應(yīng)注重提升把更多的“你信息”轉(zhuǎn)換為“我信息”的技巧，這樣有利于醫(yī)生從患者的角度考慮問題，患者也更容易接受醫(yī)生的建議[3]。同時，這些技巧的提升將有利于增強學生對于醫(yī)患溝通的信心，形成正反饋。

3.2 培訓是提高學生共情和醫(yī)患溝通能力的有效手段

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)科較多的學生在共情量表的觀點采擇維度得分高于轉(zhuǎn)科較少的學生，高年級學生在醫(yī)患溝通行為量表的態(tài)度及服務(wù)能力維度得分高于低年級學生，可見培訓是提高學生共情及醫(yī)患溝通能力的有效手段。不同年級間的觀點采擇維度得分得出相反的趨勢，可能跟調(diào)查樣本量的不均衡有關(guān)，也可能跟職業(yè)倦怠相關(guān)。專業(yè)學位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(碩士)和專科醫(yī)師培訓(博士)的過程管理及質(zhì)量控制是畢業(yè)后教育中的熱點問題。經(jīng)驗表明，在培訓過程中，高年級對低年級學生的帶教可以起到很好的效果。讓低年級學生參與高年級學生與病人或其家屬的溝通過程，可以起到言傳身教的作用，這種作用有時甚至比帶教老師更明顯，更易于被學生接受。

3.3 應(yīng)積極響應(yīng)學生對培訓的需求，進一步拓展培訓渠道

醫(yī)患溝通態(tài)度量表調(diào)查結(jié)果顯示，正性態(tài)度量表的均分占比為89.83%，負性態(tài)度量表的均分占比為46.00%，受調(diào)查的學生對于醫(yī)患溝通能力的重要性持肯定態(tài)度；共情與醫(yī)患溝通行為量表的調(diào)查結(jié)果也顯示學生有進一步提高醫(yī)患溝通能力的需要。

為了提高住院醫(yī)師的共情和醫(yī)患溝通能力，北京大學人民醫(yī)院在建設(shè)相關(guān)能力培養(yǎng)的工作坊方面做了大量的探索，已經(jīng)將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程中，并培養(yǎng)了一批資深的師資力量，形成了示范課程。通過共情和醫(yī)患溝通工作提供的案例，學生能夠體會到醫(yī)患溝通的過程并避免在醫(yī)患溝通中的問題。例如，未回答病人必要的提問、未及時解釋或處理處理病人提出的狀況、態(tài)度粗暴、夸大療效、隨意評價其他醫(yī)生的治療方式、擅自做主[3]。案例培訓的目的在于使學生認識到醫(yī)患認識偏差(如醫(yī)生認為患者能夠明白，因此未詳細解釋，實際上患者并不懂)和信息轉(zhuǎn)換偏差(如病人對于醫(yī)生解釋的某些詞語理解錯誤)的存在，更加理解病人的困境[3]。然而，在對于學生共情和醫(yī)患溝通能力的培訓中，單純的工作坊是不夠的，通過文獻分析，筆者還找到了以下三種方式可有效提高學生的共情和醫(yī)患溝通能力：①開展敘事醫(yī)學教育[7]；②定期召開巴林特小組會議[8]；③使用學習軟件(如Realizing Enhanced Patient Encounters through Aiding and Training)[9]自學。2001年，美國哥倫比亞大學教授Charon[10]提出“敘事醫(yī)學”的概念，她認為敘事能力是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，學員被要求傾聽、記錄病人的故事并對他們的敘事作出回應(yīng)，這有助于他們對患者生命的深度理解[11]，從實踐層面講包括書寫平行病歷(主要記錄患者的生活境遇)和反思性寫作。巴林特小組由6～12名醫(yī)生組成，可每周、隔周或每月舉行一次會議，在小組內(nèi)交流一個新的病例，討論如何處理醫(yī)患關(guān)系及如何從患者角度考慮問題[12]。通過成員之間分享彼此的觀點，求同存異，達到共同尋找解決醫(yī)患矛盾的方法。學習軟件使用模擬病人和情景模擬的方式來進行醫(yī)患溝通能力的培訓，其優(yōu)勢在于學生可利用碎片時間自學，提高溝通能力。

4 小結(jié)

從本研究的調(diào)查結(jié)果來看，共情與醫(yī)患溝通行為量表各維度對醫(yī)患溝通態(tài)度量表有一定的預(yù)測作用。受調(diào)查學生在情感維護、換位思考及體會感受與反饋三方面的能力有待加強，且此三方面不足還易引起學生對于醫(yī)患溝通的負面情緒，因此當務(wù)之急是探索有效的教學方法和積累豐富的教學內(nèi)容，提高醫(yī)學生上述能力，使之具備良好的品德與素質(zhì)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。