黎雪蓮

543100蒼梧縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西梧州

羊水栓塞是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。其起病急驟，病情兇險，且有病死率高的特點，是極其嚴重的分娩并發(fā)癥，死亡率高達19%～86%[1]，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。選取2014年1月-2019年1月分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)羊水栓塞患者5 例，將急救措施和護理情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014-2019年收治產(chǎn)后羊水栓塞患者5 例，年齡26～37 歲；孕周37～40 周，平均38 周；初產(chǎn)婦3 例，經(jīng)產(chǎn)婦2 例；陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)3例；抽取中心靜脈血或股靜脈血找到羊水有形成分。

例1：產(chǎn)婦，26 歲，2018年12月26日4:00入院，診斷“孕2產(chǎn)1孕39周+3 d臨產(chǎn)”。規(guī)律宮縮，8:40宮口開全，予人工破膜。8:53 陰道分娩一活嬰，會陰Ⅰ度裂傷予美容縫合術(shù)，產(chǎn)時出血350 mL，產(chǎn)后血壓121/70 mmHg，宮縮好。10:30宮縮差，陰道流血100 mL，肌注卡貝縮宮素100 μg。10 min 后產(chǎn)婦突然出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、呼吸困難、呼吸淺促，R 40 次/min，HR 120 次/min，血壓70/40 mmHg，血氧飽和度為68%，口唇發(fā)紺，四肢冰冷，考慮羊水栓塞。立即予面罩吸氧，雙管輸液，留置尿管，靜脈注射地塞米松、罌粟堿、阿托品等，同時急抽血標本送檢，并報告科主任，啟動產(chǎn)科急救中心預(yù)案。10:56血氧飽和度68%，HR 169 次/min，立即予氣管插管，不成功；改纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管呼吸機輔助呼吸，予中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，經(jīng)處理后患者肢體自主活動，血壓116/72 mmHg，血氧飽和度76%，呼吸困難，HR 134 次/min。11:26嘔吐胃內(nèi)容物，患者腹脹明顯，予插胃管進行胃腸減壓，抽出咖啡色樣胃液并送檢隱血試驗陽性。期間輸A 型搶救用去白細胞紅細胞3 μ、新鮮冰凍血漿250 mL。急查凝血功能：纖維蛋白原1.92 g/L↓，D-二聚體4.67 mg/L↑。血氣分析：剩余堿(全血)-15.4 mmol/L↓，剩余堿(細胞外液)-16.8 mmol/L↓，氧飽和度90.0%↓，實際碳酸氫根(AB)10.1 mmol/L↓標準碳酸氫根(SB)12.9 mmol/L↓，氧分壓68.1 mmHg↓。二氧化碳分壓22.0 mmHg↓，血液酸堿度7.27↓。12:15 PEP+6，血氧飽和度88%，患者神志清醒，皮膚、口唇轉(zhuǎn)紅潤。轉(zhuǎn)ICU治療，2019年1月2日轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，1月6日治愈出院。

方法：⑴氧合指數(shù)(又稱通氣/灌注指數(shù))計算公式：氧合指數(shù)=動脈氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)×100%，用來表示肺部急性損傷程度，正常值為400～500 mmHg，＜300 mmHg 提示肺呼吸功能障礙，＜200 mmHg 提示呼吸窘迫綜合征。⑵氧濃度計算公式：氧濃度=21+(氧流量×4)。

快速評估、準確識別：羊水栓塞的患者30%～40%伴有前驅(qū)癥狀[2]，包括呼吸加快、胸悶、頭暈，惡心、嘔吐、煩躁等是判別羊水栓塞的首要線索。而羊水栓塞首發(fā)表現(xiàn)的不同又分為兩大類型：第1種首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，在胎兒娩出過程中或娩出后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、喘憋；繼而呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡。第2種首發(fā)表現(xiàn)為僅在羊水破裂后或產(chǎn)后突然一陣嗆咳或打個哈欠，之后緩解；幾小時后出現(xiàn)大量陰道流血；或無原因的胎兒娩出后即刻大量出血，為不凝血，隨后出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，如果處理不及時很快會出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心搏驟停等。此外，禁忌將羊水栓塞引發(fā)的產(chǎn)后出血，甚至僅表現(xiàn)為大量陰道出血，且休克程度無法用出血解釋，容易因誤診而延誤治療[3]。以上表現(xiàn)都是快速識別羊水栓塞的重要步驟。本組病例3 例表現(xiàn)為第1 種，2 例表現(xiàn)為第2 種。

搶救及護理：⑴一旦懷疑羊水栓塞，立即呼叫搶救團隊啟動產(chǎn)科應(yīng)急預(yù)案。包括產(chǎn)科、麻醉科、ICU、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、護理、手術(shù)室醫(yī)護搶救團隊，通知血庫、藥劑科完成后勤保障準備。⑵迅速按照羊水栓塞搶救流程進行搶救：①加壓給氧，呼吸機輔助呼吸，提高氧分壓，積極阻斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生；②抗過敏：地塞米松20～40 mg 靜脈滴注或氫化可的松300～400 mg靜脈滴注；③解除肺動脈高壓：罌粟堿30～90 mg靜脈推注，氨茶堿250～500 mg靜脈滴注；④維持血流動力學穩(wěn)定：多巴酚丁胺是首選藥，血壓低予以升壓；⑤糾正DIC：包括積極處理產(chǎn)后出血；及時補充凝血因子包括輸注大量新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等；⑥預(yù)防和處理腎衰；⑦處理并發(fā)癥：在進行快速搶救時，用20 號靜脈留置針快速建立3 條以上有效的靜脈通路，保證準確迅速地應(yīng)用搶救藥物。及時建立中心靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓，保證心排出量和血壓穩(wěn)定。留置尿管準確記錄每小時尿量及24 h 出入量。⑶迅速保持呼吸道通暢，糾正缺氧，提高氧分壓，積極阻斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。搶救時，立即予半臥位，高流量氧氣吸入(6～8 L/min)，面罩加壓給氧，并以最快速度氣管插管呼吸機輔助呼吸，提高氧分壓。經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，充分暴露隆突，避免反復(fù)插管和誤入食管、氣管分支，對具有插管指征而神志清醒的患者也能順利進行插管，爭取搶救治療的最佳時機。⑷隨時監(jiān)測和記錄病情變化。搶救過程實行全面的監(jiān)測，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、中心靜脈壓等。及時計算氧合指數(shù)，指導(dǎo)臨床用氧。⑸采集各種標本及時送檢：搶救時必須保留一條靜脈留置針專供采集標本，確保隨時能采集血標本，避免多次重復(fù)穿刺導(dǎo)致皮下瘀斑和血腫。⑹及時糾正凝血功能障礙(DIC)：①積極處理產(chǎn)后出血；及時觀察患者的宮縮和陰道流血情況，觀察患者的血液是否凝固，高度警惕DlC 的發(fā)生。對已分娩，產(chǎn)后出血無法控制者，應(yīng)當機立斷行子宮切除。②及時補充凝血因子包括輸注大量新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等。⑺注重產(chǎn)褥期護理：在患者度過危險期后，護理重點應(yīng)包括：①心理疏導(dǎo)與健康教育；②病情觀察與監(jiān)測，密切觀察患者的體溫變化和惡露性質(zhì)；③進行規(guī)范的抗生素治療，預(yù)防感染；④加強基礎(chǔ)護理，保持會陰清潔；⑤注意留置導(dǎo)尿管護理，防止尿路感染。

結(jié)果

5 例診斷為羊水栓塞。早期識別羊水栓塞的前驅(qū)癥狀或不典型癥狀，立即啟動羊水栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案，除1 例死亡外，其余4 例給予面罩吸氧，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管呼吸機輔助呼吸，迅速糾正缺氧，提高氧分壓，有效阻斷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生。同時抗休克，抗變態(tài)反應(yīng)，糾正凝血功能障礙、積極處理并發(fā)癥等治療后，均搶救成功，痊愈出院。

討論

本組3 例患者氣管插管不成功，立即改纖支鏡直視下氣管插管，2例患者直接經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，其優(yōu)點：①操作簡單，快速，準確，安全，與經(jīng)口腔喉鏡插管相比較，體位要求不高，成功率高，患者較能耐受。呼吸衰竭患者經(jīng)口氣管插管時，尤其是挑動會厭時，由于迷走神經(jīng)興奮反射，有可能使患者心跳、呼吸反射性驟停，使醫(yī)生對該患者插管有顧慮，延誤治療時機。對具備插管指征而神志清醒的早期呼吸衰竭患者能順利進行插管，爭取到搶救治療的最佳時機。②在操作過程中，還可在纖支鏡吸引口予以4～6 L/min 吹入氧氣，維持患者有效的氧濃度。在4 例患者中，插管均一次成功，插管過程為0.5～4 min，無1 例阻斷自主呼吸，無喉痙攣，心搏驟停發(fā)生。機械通氣10～30 min 后，呼吸衰竭均有明顯改善。另外1 例，術(shù)后24 h 突然出現(xiàn)四肢強直抽搐、全身發(fā)紺、四肢冰冷、兩眼上翻、口唇發(fā)紺、呼之不應(yīng)約30 s，未觸及頸動脈搏動，立即胸外按壓，插管1 次成功，但心跳呼吸無恢復(fù)，搶救無效死亡。

糾正凝血功能障礙：積極處理產(chǎn)后出血，及時補充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維纖維蛋白原、血小板等，及時發(fā)現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，把握抗血栓形成與補充凝血因子之黃金分割點是治療成敗的關(guān)鍵，對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，關(guān)鍵在于保證其良好的止血能力，與初步凝血能力關(guān)系最為密切的血管收縮功能、血小板的量，功能最為重要。同時觀察全身皮膚黏膜是否出血、針眼有無滲血、血尿、消化道大出血等，陰道分娩2 例患者出現(xiàn)消化道出血，患者腹脹明顯，予以持續(xù)胃腸減壓，抽出咖啡色樣胃液，及時送檢隱血試驗呈陽性。

綜上所述，護士的知識和觀察能力關(guān)系到患者是否第一時間被發(fā)現(xiàn)并得到及時救護的先決條件。在短時間內(nèi)成立院內(nèi)搶救小組，多學科參與、搶救措施得當是成功救治羊水栓塞產(chǎn)婦的重要保證。搶救時，迅速識別、快速處理是重點；早期迅速建立有效安全的人工氣道是搶救和復(fù)蘇成功的重要環(huán)節(jié)，具有較大臨床推廣應(yīng)用價值。