李才明，張瑩，黃海鷹，馮麗

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東惠州 516003；2.廣東省惠州市社會保險基金管理局惠城分局醫(yī)療生育待遇核發(fā)股，廣東惠州 516001；3.廣東省惠州市社會保險基金管理局醫(yī)療生育待遇核發(fā)科，廣東惠州 516001

廣東省惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局全面實施基本醫(yī)療保險按病種分值付費辦法，結(jié)合各項配套措施的陸續(xù)出臺，取得了一定的成效，實現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標，這與病種分值結(jié)算辦法緊密相關(guān)，同時醫(yī)療監(jiān)管也發(fā)揮著不可或缺的作用[1]。

為了形成相互監(jiān)督機制，惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局建立“第三方專家審核”制度[2]，組織定點醫(yī)院的臨床專家開展背對背互審和檢查，通過讓醫(yī)院參與對照和審核過程，對互審/檢查的意見逐條梳理核實反饋，體現(xiàn)公開透明，同時也促進各定點醫(yī)院互相學習，取長補短。由于醫(yī)療保險涉及醫(yī)療服務領(lǐng)域的問題比較多，也比較復雜，專業(yè)性比較強，作為臨床專家，既要懂醫(yī)療知識，又要了解ICD 編碼和分值，如何對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，使問題得到公正和權(quán)威的解決，自身能力也需不斷提高[3]。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]14 號）文件精神，持續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢，惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局組建了專業(yè)化的監(jiān)管團隊，結(jié)合基金監(jiān)管的重點和多年的檢查經(jīng)驗，總結(jié)了定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下主要問題，并提出醫(yī)療監(jiān)管的針對性策略，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 高套或者亂套分值

與“按病種付費方式”不同，病種分值結(jié)算是通過對本地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)歷年發(fā)生的住院病種及費用，進行調(diào)查統(tǒng)計與科學分析，確定本地區(qū)各病種合理的平均費用水平，以分值來表示各病種間的平均費用比例，從而抽象和模糊了病種與具體費用間的直接對應關(guān)系，既確保收支平衡，也有利于參保人醫(yī)療待遇的保證[5]?；葜菔凶?018 年起全部定點醫(yī)療機構(gòu)實行按病種分值付費，不同等級醫(yī)院分值乘以不同的系數(shù)，醫(yī)院每月以累計出的總分值與醫(yī)保管理機構(gòu)結(jié)賬。分值計算方法為主診斷+主手術(shù)/操作，病案首頁主要診斷就對應分值。主要診斷為對患者健康危害最大、花費時間精力最多、住院時間最長的，一般是住院的理由。主要手術(shù)/操作的選擇必須與主要診斷相一致，如同時存在與主要診斷相關(guān)的手術(shù)，選擇醫(yī)療消耗最多、風險最高、難度最大的為主要手術(shù)或操作。臨床醫(yī)生有可能將診斷升級從而獲得高的分值，醫(yī)院審核人員也有可能將原本分值低的診斷往分值高的診斷上套。因此醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核人員將審核的重點指向診斷的合理規(guī)范性方面，定點醫(yī)療機構(gòu)存在的主要問題包括以下3 個方面。

1.1 主要診斷選擇錯誤

當存在2 個及以上的并發(fā)癥或合并癥時，應選擇影響較大的主要診斷，比如疤痕子宮（O34.2 傳統(tǒng)手術(shù)108分）進行剖宮產(chǎn)術(shù)，但選擇“胎膜早破”（O42.9 傳統(tǒng)手術(shù)117 分）為主要診斷。當存在多個疾病時，應選擇已治疾病為主要診斷，例如患者住院期間主要治療痛風性關(guān)節(jié)炎，合并骨質(zhì)疏松但并未進行治療，選擇重度骨質(zhì)疏松（M81.9 保守治療85 分）為主要診斷替代痛風性關(guān)節(jié)炎（特發(fā)性痛風M10.0 保守治療74 分）。定點醫(yī)療機構(gòu)容易高套肺部感染、冠心病、腦梗死、腦出血、腫瘤的姑息治療等疾病。比如頭暈患者，尤其是伴有高血壓的患者，頭CT/MR 提示腦腔隙灶，但無相對應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要診斷應該為腦動脈硬化或者/腦動脈供血不足（80 分），但如果診斷為“腦梗死”（175 分）或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（193 分）則為高套分值。

1.2 主要診斷對應編碼錯誤

當主要診斷有明確表明病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)等時，應該選擇與之對應的疾病編碼，更能體現(xiàn)醫(yī)療水平和患者的實際情況。例如輸卵管妊娠（O00.1 傳統(tǒng)手術(shù)133 分）而未特指的異位妊娠（O00.9 傳統(tǒng)手術(shù)52 分）；肺炎[其他未特指的細菌性肺炎]”（100 分），而“肺部感染”（220 分）。臨床醫(yī)生或者醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T如果對業(yè)務不熟悉或者人為故意，容易出現(xiàn)編碼錯誤。所以臨床專家審核時不但要熟悉臨床業(yè)務，也要熟悉ICD 編碼。

1.3 主要診斷與主要手術(shù)操作不一致

患者如同時存在與主要診斷相關(guān)的手術(shù)，選擇醫(yī)療消耗最多、風險最高、難度最大的為主要手術(shù)或操作。比如腰椎間盤突出癥的患者，未做手術(shù)，住院期間發(fā)現(xiàn)直腸息肉，行直腸息肉切除術(shù)，此時應該上傳編碼為M51.3保守治療（68 分），不能上傳M51.3 傳統(tǒng)手術(shù)（409 分）。在復合傷的患者中尤其要注意，如胸椎骨折行保守治療，合并根骨骨折行切開復位內(nèi)固定術(shù)，不能上傳胸椎骨折S22.0 傳統(tǒng)手術(shù)（467 分）。如刮宮術(shù)引起膿毒血癥，經(jīng)過保守治療出院，應該上傳膿毒血癥A41.901 保守治療189 分，不能上傳手術(shù)（69.0201 刮宮術(shù)），否則分值將變?yōu)槟摱狙YA41.901 傳統(tǒng)手術(shù)467 分，這明顯是不合理的。

2 不合理住院（輕癥入院）

臨床醫(yī)生收治患者時一定要嚴格把握住院指征，審核專家應該仔細審核病歷判斷病情，尤其是病程記錄描述的病情變化，必要時查閱疾病的最新指南，以判斷患者是否需要住院。比如某患者“胃腸功能紊亂”入院，主訴為“腹痛1 月，加重1 d”，但全腹CT 及其他檢查結(jié)果基本正常，治療也簡單，入院第2 天癥狀即緩解，無其他異常，專家認為該患者可門診治療，故判定該患者為輕癥入院。專家也要注意護理記錄和體溫單上面的患者外出次數(shù)，如果患者住院期間經(jīng)常請假回家的，很大可能患者病情無需住院，門診治療即可。目前“廣東省醫(yī)療保險費用審核系統(tǒng)”會對全省各地市醫(yī)療保險結(jié)算數(shù)據(jù)進行核查，對于“手術(shù)數(shù)量為0，除床位費外，檢驗檢查費超過90%”的，移交回當?shù)貙徍耍t(yī)療監(jiān)管應該重點關(guān)注。

3 分解住院、二次返院和掛床住院

有些定點醫(yī)療機構(gòu)因為某個患者的住院費用太高，予以辦理出院，當天或者第2 天又辦理入院，或者院內(nèi)轉(zhuǎn)科，判定為分解住院[4]。如果患者15 d 內(nèi)因同一病種入院，或者不是同一病種，但用藥診治與上一次住院基本一致，則不計分值，判定患者為二次返院。但屬于急危重癥的，按照急危重癥二次返院結(jié)算。這就需要專家醫(yī)療業(yè)務知識，判斷該患者是不是屬于急危重癥。惡性腫瘤放化療除外，該類患者在一個年度內(nèi)因同一周期的放化療只計算首次起付標準。對于掛床住院，專家應該注意超長住院的患者，往往是患者或家屬不愿意辦理出院，尤其是病情輕、病程記錄、護理記錄或者體溫單上提示患者經(jīng)常請假回家的，這種患者住院是不合理的，該患者掛床住院的可能性很大，這種情況在康復理療科比較常見。

4 不合理收費

定點醫(yī)療機構(gòu)存在的不合理收費行為主要表現(xiàn)在分解、超標準、重復或套用項目收費等方面。比如測血壓3 次/d 是不能收費的（其費用已經(jīng)包括在分級護理上面），有些機構(gòu)往往套用“動態(tài)血壓監(jiān)測”的項目進行收費。打包收費的項目，除非另外注明可以收費的耗材外，其他一次性耗材，比如一次性手套、一次性尿杯、棉簽、碘伏、床罩、壓脈帶、尿盆、便盆、枕套、中墊單、床單等是不能另外收費的。審核專家在進行醫(yī)療監(jiān)管時，審查病歷的同時要打印出患者的費用清單，一一對應收費項目及價格，尤其注意沒有收費代碼的，多為手工錄入收費項目，該項目為不合理收費可能性最大。另外，要注意吸氧收費小時數(shù)不能超過住院天數(shù)乘以24（h）、測血糖的記錄結(jié)果與收費次數(shù)相符與否。在超標準收費的方面，定點醫(yī)療機構(gòu)容易將小傷口的換藥收費為大換藥、十二導聯(lián)的心電圖按照十八導聯(lián)收費等。所以審核專家不但醫(yī)療業(yè)務要熟悉，還要掌握收費項目及其價格，才能進行有效的監(jiān)管。

5 過度診療（不合理檢查、用藥和治療）

對于過度診療的判斷最能體現(xiàn)審核專家的臨床水平，專家一般情況下可以根據(jù)患者的診斷，結(jié)合病程記錄、護理記錄，判斷患者的病情，對應相應的檢查、藥物和治療目錄，判斷有沒有不合理或者違規(guī)的地方。定點醫(yī)療機構(gòu)存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

5.1 抗菌藥物使用不規(guī)范

對于抗菌藥物的規(guī)范使用，國家已經(jīng)有明確的使用規(guī)范及管理制度，但有些醫(yī)療機構(gòu)在選用抗菌藥物時往往沒有嚴格掌握適應證、無指征聯(lián)合使用或者預防性應用抗菌藥物不合理、不規(guī)范。比如靜脈輸注抗菌藥物同時口服同類抗生素藥；沒有根據(jù)感染部位、藥敏結(jié)果、抗菌藥物級別等選擇相應的藥物；有些甚至濫用抗生素（無指征使用，如病毒感染時）。臨床專家應該根據(jù)病情，對應規(guī)范和管理制度來判斷抗生素的使用合理、規(guī)范與否。

5.2 無指征或者超說明書用藥

比較常見無指征或者超說明書的藥物為神經(jīng)營養(yǎng)藥、輔助用藥和中成藥制劑（如通血管藥）。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局在2019 年7 月公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，共20 種化藥及生物制品，絕大部分是神經(jīng)內(nèi)科和康復科常用（其他科室也不少使用）的輔助用藥，如神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦、鼠神經(jīng)生長因子、小牛血去蛋白提取物等，醫(yī)療機構(gòu)使用這類藥物時具有一定的規(guī)律，如某醫(yī)院的某一種或者幾種科室均使用同一個或者幾個藥物，有時甚至聯(lián)合使用，這些藥物在該醫(yī)院使用的數(shù)量或者金額排名靠前，有“地域性”的特點，這與廠家的營銷有很大的關(guān)系。所以審核專家在審核病歷時要重點關(guān)注這些藥物的使用，注意判斷這些藥物有沒有相應的使用適應證，如果沒有則為超說明書用藥，除非該醫(yī)院經(jīng)過倫理委員會討論通過并備案，否則均為不合理用藥。比如“鼠神經(jīng)生長因子”的說明書上面注明適應證為“正己烷中毒引起的周圍神經(jīng)病”，臨床醫(yī)生往往將其使用在“糖尿病性周圍神經(jīng)病、面神經(jīng)炎”等，有些甚至在腦梗死、頭暈、腦動脈硬化、后循環(huán)缺血的患者中使用，社保部門也應該對這些藥物進行重點的監(jiān)控。

至于中成藥的使用上，考慮到地域特點，中成藥在廣東省的使用還是比較多的，2019 年7 月國家衛(wèi)生健康委在公布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》的同時，就強調(diào)：對于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應當按照《中成藥臨床應用指導原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的“辨證施治”原則開具中藥處方。其他非中醫(yī)類別的醫(yī)師，必須經(jīng)過學習并取得相應的證書才能開具中成藥處方，而且強調(diào)“辨證施治”原則。但多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的非中醫(yī)類別的醫(yī)生沒有取得相應的資質(zhì)，很多單位也默認非中醫(yī)類別的醫(yī)生開中成藥，甚至中藥飲片，這就決定了定點醫(yī)療機構(gòu)非中醫(yī)類別的醫(yī)生開具中（成）藥的水平參差不齊，甚至在某些利益的驅(qū)動下濫開中（成）藥。國家公布的重點監(jiān)控的目錄中就有“曲克蘆丁腦蛋白水解物”和“丹參川芎嗪”，這就要求臨床專家在檢查時要關(guān)注中成藥的使用。尤其是某些中成藥，使用適應證比較窄，如“紅花黃色素”僅使用于“冠心病”，但很多醫(yī)生想當然地認為它是“通血管、疏通循環(huán)”的藥物，將它使用在“腦梗死”的患者，這種現(xiàn)象就是“超說明書用藥”。另外，很多基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合使用同類的多種中成藥的情況也不少見，尤其是“通血管藥”，如使用“血栓通注射液”的同時口服“血塞通”“銀杏滴丸”“脈血康”等。據(jù)報道[6]，一般情況下，中藥注射劑成分復雜，與其他藥物的相互作用還不充分，因此應該單獨使用，不建議與其他藥物聯(lián)合使用，這是目前控制風險的有效辦法。作為臨床專家，不一定要記得每一種中成藥的適應證，主要靠平時的臨床經(jīng)驗，而且每一家醫(yī)療機構(gòu)在使用藥物有一定的規(guī)律，有常用的一種或者幾種中成藥藥物，檢查時可查閱相應藥物的說明書即可。

5.3 不合理檢查

不合理的檢查主要表現(xiàn)為過度檢查。有些定點醫(yī)療機構(gòu)有“常規(guī)套餐”，但往往“常規(guī)性”的“套餐”檢查項目不一定就是合理的，比如患者一入院就“常規(guī)”做上腹部B 超/CT、泌尿系B 超、腫瘤4 項、甲狀腺功能等“全套”檢查，這種情況多見于入院做“體檢”的患者（該病例可能也存在有“輕癥入院”的可能？）。臨床醫(yī)生應該按照病情選擇相應的檢查項目，如果該項目與病情無關(guān)則為“不合理檢查”。另外要注意一些與性別有關(guān)的檢查，如女性檢查前列腺抗原、絕經(jīng)期婦女查尿妊娠試驗等則為檢查不合理。臨床專家要根據(jù)患者的診斷、病程記錄和護理記錄，判斷患者的病情，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗來判斷患者進行該項檢查是否合理。

5.4 不合理治療

不合理的治療主要表現(xiàn)為過度治療，過度追求“總收入”或者“毛收入”。臨床專家要根據(jù)患者的診斷、病程記錄等，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗來判斷該項治療對于該患者是否必需的，尤其在檢查基層醫(yī)療機構(gòu)或者“重業(yè)績/效益”的私立機構(gòu)時，例如足趾骨折患者行“石膏外固定”。另外，在康復理療科，過度的物理治療也比較常見，臨床專家需要注意。其實，定點醫(yī)療機構(gòu)應該理解我國的社保政策，“用耗費最少的醫(yī)療資源獲得最大化的治療效果，從而實現(xiàn)用最少的錢獲得相應的分值”，要用“綠色GDP”的思想，不要單純看“總收入”或者“毛收入”。

6 誘導參保人員住院

誘導患者入院多見于相對較小的定點醫(yī)療機構(gòu)，往往借“慈善、義診”或者其他形式到轄區(qū)進行篩查，一般選擇病情輕、住院時間不長、“收效快”的病例，這就決定了它們存在以下特點：入院患者居住地一致（相同或相鄰的村鎮(zhèn)/小組，或者養(yǎng)老院等）、入院時間集中于同一時間段內(nèi)，其他時間段很少患者住院，診斷基本相同，如“翼狀胬肉、老年性白內(nèi)障”等，入院通知書上面的押金金額可能低于正常情況下需要交的數(shù)目。這種情況下臨床專家要熟悉住院指征和流程，必要時查閱該疾病的最新進展等以判斷該患者有沒有住院指征，綜合現(xiàn)場檢查情況、詢問記錄，與相關(guān)人員一起來判斷該醫(yī)療機構(gòu)有沒有誘導患者入院。

7 偽造病歷或者虛假病歷

根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2018]21 號）通報的欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例，有些醫(yī)療機構(gòu)為騙取醫(yī)保費用，利用患者的身份證等偽造患者住院，由于病歷為專業(yè)的醫(yī)務人員編寫的，這就要求臨床專家要有一定的臨床經(jīng)驗，認真審閱患者的診斷、病程記錄、護理記錄、體溫單等與檢驗檢查結(jié)果，看看有無矛盾之處。惠州市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議中也明確規(guī)定，“病程記錄及醫(yī)囑明顯不符、病歷內(nèi)容有偽造、醫(yī)囑內(nèi)容與實際檢查、治療明顯不相符的”為虛假病歷。比如病程記錄和護理記錄均提示患者病情比較嚴重，但檢驗和檢查結(jié)果基本正常的情況，則要注意有沒有偽造病歷的可能，要將此線索提供給相關(guān)人員做進一步的核查。另外，要將多份“嫌疑”病歷一起查看，因為偽造病歷時多采用“復制、粘貼”等功能，往往這些病歷中患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史等相似，首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄高度相似，甚至放射科、小便常規(guī)、大便常規(guī)結(jié)果也可能相似。臨床專家可以有針對性地抽查某一時間段、某一診斷的病歷來審閱，為社保部門的進一步的核查提供線索。

8 其他問題

社保檢查時要注意的問題還包括：患者處方與社保IC 卡刷卡簽名不是同一人；處方單上性別、年齡、住址、診斷等填寫不完善；無社保自費控制單或有社保自費單但無患者簽名、無核實痕跡（無人證相符和醫(yī)師簽名）。作為臨床專家，要關(guān)注的是：與特定門診病種診療無關(guān)的醫(yī)療費用由特定門診支付。比如患者為“高血壓”特定門診，未審批到“糖尿病”特定門診，但患者同時有高血壓、糖尿病，開藥時將治療糖尿病的藥物一起開，所有藥物均由“高血壓”的特定門診來支付。甚至有一些“腫瘤”的患者，用“腫瘤”特定門診的費用來支付其他費用。所以，臨床醫(yī)生在開藥時要注意審核患者所批復的特定門診的病種名稱（診斷），臨床專家審核時也要有針對性地核實患者所批復的特定門診的病種名稱（診斷）與處分藥物相符與否。

綜上所述，定點醫(yī)療機構(gòu)要針對深入地分析和認識自身在醫(yī)療保險管理中存在的問題，然后制訂出針對性的改善策略，規(guī)范醫(yī)療行為，爭取讓患者及家屬用較少的費用得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療、醫(yī)保服務。醫(yī)保部門要建立專業(yè)化的監(jiān)管團隊[7-8]，更好地完善醫(yī)保的相關(guān)監(jiān)督體系，這樣才能全方位地加強我國的醫(yī)保監(jiān)管隊伍的專業(yè)性，實現(xiàn)專業(yè)化的團隊建設，實現(xiàn)高品質(zhì)的監(jiān)管。徹底地打破傳統(tǒng)事后監(jiān)督的模式，完善監(jiān)督的方式方法，把監(jiān)督貫徹到事前、事中以及事后三個重要的方面，全方位實現(xiàn)監(jiān)督管理。參與醫(yī)療監(jiān)管的臨床專家不但要有豐富的臨床經(jīng)驗，要熟悉疾病的編碼/分值，而且要注意隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，及時發(fā)現(xiàn)新問題，不斷學習提高，才能很好地履行醫(yī)保醫(yī)療監(jiān)管職責。