楊清雅 徐志斌 王進(jìn)

肱骨髁上骨折在兒童骨折中比較常見，主要是由于患兒高處墜落、摔倒、發(fā)生交通事故等導(dǎo)致，多發(fā)生于5 ～12 歲兒童[1-2]，根據(jù)暴力和骨折移位的方向分為伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%。在1959 年Gartland 針對伸直型肱骨髁上骨折進(jìn)行分型，根據(jù)骨折移位程度將骨折分為3 型，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。目前一般對Gartland Ⅰ型給予石膏固定保守治療，對于Gartland Ⅱ、Ⅲ型行手術(shù)治療是目前的主流治療方式。以往臨床上對于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折常采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，但效果不夠理想，手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，恢復(fù)慢，術(shù)后容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙；目前主流是急診閉合復(fù)位C 臂透視下克氏針內(nèi)固定術(shù)[3-4]，此方法創(chuàng)傷較小，由于不切開顯露尺神經(jīng)，尤其在內(nèi)側(cè)穿針是容易損傷尺神經(jīng)，筆者2014 年10 月—2018 年10 月采用超聲輔助下閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折48 例，效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48 例患者，經(jīng)術(shù)前肘關(guān)節(jié)X 線片及CT 檢查證實(shí)為肱骨髁上骨折，男性20 例，女性28 例，年齡3 ～12 歲，平均（7.6±1.5）歲。左側(cè)26 例，右側(cè)22 例。致傷原因：交通事故8 例，高處墜落傷17 例，行走摔倒23 例。所有病例均為閉合性骨折。

1.2 研究方法

所有患兒麻醉成功后取仰臥位，患肢放在床旁側(cè)臺，常規(guī)消毒鋪巾后行骨折牽引復(fù)位，動作輕柔，避免暴力復(fù)位對血管神經(jīng)的損傷。在超聲影像引導(dǎo)下，觀察骨折端復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位完成后，屈肘 90°后極度外旋，行外側(cè)穿針。外側(cè)穿針完成后，將肘關(guān)節(jié)稍伸直，前臂處于中立位，屈肘20°～30°，將探頭縱向放置于鷹嘴和內(nèi)上髁連線的平面上，緊貼內(nèi)上髁骨面，此時可以在尺神經(jīng)溝位置探測到尺神經(jīng)，尺神經(jīng)在超聲下表現(xiàn)為橢圓形低回聲信號，然后將克氏針刺入肱骨內(nèi)上髁骨皮質(zhì)，在超聲探測下確定進(jìn)針點(diǎn)位置，確定沒有損傷尺神經(jīng)后鉆入克氏針。在超聲輔助下如果外側(cè)穿針不順利，可嘗試先行內(nèi)側(cè)穿針固定，一般內(nèi)側(cè)穿針后，骨折斷端相對比較穩(wěn)定?？耸厢樸@入后，超聲再次探測克氏針及尺神經(jīng)的位置，探查在內(nèi)上髁附近尺神經(jīng)的位置和固定針的關(guān)系，確定無被固定針損傷，隨后無菌敷料包扎固定，上肢石膏托固定，肘關(guān)節(jié)固定于屈曲48°～60°位置，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后給予心電監(jiān)測、吸氧、補(bǔ)液治療，術(shù)后觀察末梢血運(yùn)，觀察患兒手指感覺及運(yùn)動功能。術(shù)后肘關(guān)節(jié)用石膏固定3 ～4 周，3 ～4 周后在門診取出石膏，一般6 周后拔出克氏針。術(shù)后第2 天開始進(jìn)行手指功能鍛煉，拆除石膏后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。如有肘關(guān)節(jié)屈伸受限者則行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后觀察有無神經(jīng)損傷，統(tǒng)計骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組48 例患者均獲得6 ～12 月隨訪，平均隨訪時間8 個月，所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染及神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月復(fù)查肘關(guān)節(jié)X 線片，見骨折均對位對線良好，固定堅強(qiáng)。48 例患者骨折均獲得愈合，愈合時間為10 ～24 周，平均12.8 周。均無斷釘及骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折主要是由于患兒高處墜落、摔倒、發(fā)生交通事故等導(dǎo)致，早期治療一般是切開復(fù)位克氏針固定術(shù)，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。有學(xué)者指出[5-6]，對于兒童肱骨髁上骨折采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后功能障礙等并發(fā)癥少、骨折愈合快等優(yōu)勢。但是閉合復(fù)位術(shù)中需要不斷透視，監(jiān)測骨折復(fù)位情況及克氏針的位置，少則十幾次，多則三四十次，短時間內(nèi)多次透視對患兒身體損害比較嚴(yán)重，同時閉合復(fù)位存在神經(jīng)損傷風(fēng)險[7]。

在目前的研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)穿針時有2%～5%損傷尺神經(jīng)的可能[8-9]，同時并未見相關(guān)研究表明外側(cè)穿針固定方式能完全避免尺神經(jīng)損傷，大多數(shù)的尺神經(jīng)損傷后多為一過性的，一般在6月內(nèi)都可恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為這可能與周圍軟組織對尺神經(jīng)的絞窄作用有關(guān)系[10-11]。筆者認(rèn)為尺神經(jīng)損傷與尺神經(jīng)的卡壓或者肘管周圍組織對尺神經(jīng)的絞窄作用關(guān)系不大，尺神經(jīng)損傷可能與直接的針刺傷有關(guān)系。國內(nèi)學(xué)者[12]認(rèn)為透視下鉆入克氏針時，尺神經(jīng)損傷可能與直接的克氏針穿刺傷有關(guān)系，我們更認(rèn)同該觀點(diǎn)。本研究中超聲監(jiān)測下沒有引起鄰近軟組織對尺神經(jīng)的絞窄作用，并保證了克氏針不會直接損傷尺神經(jīng)，術(shù)中、術(shù)后均沒有發(fā)生神經(jīng)損傷情況。

總之，在超聲輔助下閉合復(fù)位克氏針固定兒童肱骨髁上骨折，超聲可準(zhǔn)確顯示骨折復(fù)位情況及尺神經(jīng)位置，引導(dǎo)穿針，可有效避免尺神經(jīng)損傷，提高穿針的安全性，臨床效果滿意。