歐陽(yáng)春 劉繼先

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人們生活水平提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年升高[1]。單純藥物治療雖可在一定程度上擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，但僅適合于早期病癥較輕的患者，且不能從根本上解除冠狀動(dòng)脈狹窄情況[2]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）作為一種有效、確切的冠心病治療措施，已廣泛應(yīng)用于臨床治療，是病情重、合并癥多或介入治療失敗的患者的首選治療方式[3]；CABG 分為停跳冠脈搭橋術(shù)（on-pump CABG）和不停跳冠脈搭橋術(shù)（off-pump CABG）兩種[4]，但臨床上對(duì)冠心病患者是否進(jìn)行心跳停止處理存在一定爭(zhēng)議[5]。本文對(duì)比本院不停跳和停跳體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者心功能，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2019 年11 月本院胸心外科收治的冠心病患者80 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為不停跳組和停跳組，每組各40 例。其中不停跳組男26 例，女14 例；年齡45 ～80 歲，平均年齡（59.45±5.65）歲；單支血管病變27 例，雙支血管病變13 例；合并癥：高血壓14 例，糖尿病10 例，心絞痛9 例，心肌梗死7 例；紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York heart association，NYHA）心功能分級(jí)：I 級(jí)17 例，II 級(jí)13 例，III 級(jí)10 例。停跳組男23 例，女17 例；年齡45 ～70 歲，平均年齡（54.06±4.76）歲；單支血管病變25 例，雙支血管病變15 例；合并癥：高血壓15 例，糖尿病8 例，心絞痛11 例，心肌梗死6 例；NYHA 心功能分級(jí)：I 級(jí)16 例，II 級(jí)15 例，III 級(jí)9 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查確診需開(kāi)展手術(shù)治療者；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；（3）冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%；（4）無(wú)心臟手術(shù)史；（5）無(wú)其他心臟疾??；（6）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙者；（2）合并發(fā)熱、感染、免疫系統(tǒng)等疾病者；（3）存在心臟瓣膜疾?。唬?）既往有心臟手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 不停跳組 行體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)前8 h 禁水、12 h 禁食。入室后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，靜脈芬太尼510 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，常規(guī)氣管插管。取仰臥位，胸部正中切口開(kāi)胸，切開(kāi)心包，建立體外循環(huán)，在體外轉(zhuǎn)流心臟不停跳下，吻合靜脈橋血管近端病變冠狀動(dòng)脈靶器官。

1.3.2 停跳組 行體外循環(huán)下心臟停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)前8 h 禁水、12 h 禁食。入室后進(jìn)行血壓、心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，靜脈芬太尼510 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，常規(guī)氣管插管。取仰臥位，胸部正中切口開(kāi)胸，放置內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)器，取左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈備用，肝素化后建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌停搏液至心臟停搏。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況。觀察兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、24 h 引流量等。拔管指征[6]：氣管內(nèi)分泌物明顯減少，意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸良好，雙肺呼吸音正常，通氣量恢復(fù)正常水平，吸氧30%時(shí)血?dú)庵笜?biāo)處于正常。（2）心肌標(biāo)志物：于術(shù)前、術(shù)后24 h 收集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心15 min，分離得血清，-50℃保存待測(cè)。采用免疫抑制法檢測(cè)磷酸肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB），采用免疫熒光層分析法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）。（3）心功能：于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月，采用超聲診斷儀測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末前后徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolicity Internal diameter，LVESD）、 右 室 做 功 指 數(shù)（right ventricular stroke work index，RVSWI）、左室做功指數(shù)（left ventricular work index，LVSWI）、左心室收縮壓（left ventricular systolic pressure，LVSP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

不停跳組手術(shù)時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間均顯著短于停跳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），24 h引流量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組心肌標(biāo)志物水平對(duì)比

術(shù)前，兩組患者心肌標(biāo)志物cTnI 和CK-MB 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后24h，兩組患者心肌標(biāo)志物cTnI 和CK-MB 水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），不停跳組患者顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（x- ±s）

表2 兩組心肌標(biāo)志物水平對(duì)比（

表2 兩組心肌標(biāo)志物水平對(duì)比（

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（

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表3 （續(xù)表）

2.3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD、RVSWI、LVSWI、LVSP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 顯 著 升 高，RVSWI、LVSWI 和LVSP 均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），不停跳組患者的LVEF、RVSWI、LVSWI 和LVSP 顯著高于停跳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），不停跳組患者的LVEDD 和LVESD 顯著低于停跳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的主要手段，通過(guò)將患者自身靜脈或其他血管再冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈間進(jìn)行搭橋連接，改善患者心肌缺氧缺血狀態(tài)，進(jìn)行改善患者心功能，減少心絞痛發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量[7]。心臟停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是以往冠心病治療的常用方法，即在心臟停跳的情況下吻合血管，該方法可使患者處于靜止、無(wú)血的手術(shù)環(huán)境中，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[8]；但該方法會(huì)導(dǎo)致患者心肌出現(xiàn)缺血狀況，損傷患者心肌，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死，甚至死亡等并發(fā)癥[9]。心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是采用心臟穩(wěn)定裝置與心外科手術(shù)相結(jié)合的方式，在保證心臟正常跳動(dòng)的同時(shí)確保心肌和全身血供，具有更好地保護(hù)心肌作用[10]。

近年來(lái)，隨著心外科技術(shù)的進(jìn)步和研究的深入，體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐漸受到重視，可有效減少心功能衰弱或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟等患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定及心律失常的情況；同時(shí)，該方法可有效減少因主動(dòng)脈阻斷和心臟停搏導(dǎo)致的并發(fā)癥，從而盡可能減少對(duì)心肌損傷[11]。本文研究顯示，不停跳組患者的手術(shù)時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間均顯著短于停跳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），24 h 引流量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；心臟手術(shù)心肌受損程度主要與心臟停搏時(shí)間有關(guān)，為了降低心肌受損程度，縮短心臟停搏時(shí)間尤為重要；不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在灌注過(guò)程中不會(huì)導(dǎo)致多余的切口，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)，本文研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，不停跳組患者的心肌標(biāo)志物cTnI 和CK-MB 水平顯著低于停跳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cTnI 和CK-MB 是診斷心肌功能的敏感標(biāo)志物，通常在心肌受損后迅速升高，cTnI 通常在心肌受損后3 ～6 h 上升，12 ～24 h 達(dá)到峰值，CK-MB 通常在心肌受損后4 ～8 h 開(kāi)始升高，并在12 ～24 h 處于高峰狀態(tài)[12]；本文研究結(jié)果說(shuō)明不停跳組患者的心肌受損較停跳組小。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月，不停跳組患者的心功能指標(biāo)（LVEF、RVSWI、LVSWI、LVSP、LVEDD 和LVESD）較停跳組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了不停跳組患者的心肌受損較小。

綜上所述，體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療的術(shù)中情況較好，能夠有效改善患者的心功能。