劉亞亭 王乙竹

[摘 要]農(nóng)村留守老人作為當代社會弱勢群體之一，權(quán)利的享有、實現(xiàn)及救濟始終處于弱勢地位。理論界經(jīng)過不斷探索，在充分考量我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異大、覆蓋范圍廣、醫(yī)療衛(wèi)生設施條件有限的現(xiàn)狀后，沿著“三維”的綜合思考路徑，將傳統(tǒng)醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療等多層次醫(yī)療保障方式相結(jié)合，設計出符合當前農(nóng)村現(xiàn)狀的醫(yī)療衛(wèi)生保障經(jīng)濟模型。為了緩解農(nóng)村留守老人“看病難”的巨大壓力，解決農(nóng)村留守老人因病致貧的問題，進一步維護農(nóng)村留守老人所享有的醫(yī)療保障權(quán)利，如何在法律層面上解決當前農(nóng)村醫(yī)療條件及保障措施存在的問題已經(jīng)成為當務之急。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村留守老人;醫(yī)療保障;法律制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.02.086

[中圖分類號]F842.6;F323.89[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）02-0-03

1? ? ?我國農(nóng)村留守老人的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

1.1? ?農(nóng)村醫(yī)療保障的定義

美國于1935年簽署的《社會保障法》中第一次提到“社會保障”一詞，而后理論界及國際組織將其理解為以社會和國家為責任主體，為提高全體國民的物質(zhì)生活水平而提供福利保障的統(tǒng)稱，并確認醫(yī)療保障是社會保障的重要組成部分之一。就經(jīng)濟學理論而言，農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障作為一種特殊類型的商品，兼具醫(yī)療服務的外部特征和公共產(chǎn)品的一般特征，指按照《憲法》的規(guī)定，立足于充分保障人權(quán)和人格尊嚴，由國家、集體和個人3方公共籌集資金，以農(nóng)村留守老人為服務對象，并依據(jù)不同比例進行補償?shù)乃蓄愋偷尼t(yī)療保障產(chǎn)品。

1.2? ?我國農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障的發(fā)展

新中國成立以來，黨和國家為了滿足我國維護人權(quán)、履行社會責任及構(gòu)建社會主義和諧社會的需要，在不斷探索中制定了一系列農(nóng)村居民社會保障制度。與此同時，醫(yī)療數(shù)據(jù)庫、云共享平臺等互聯(lián)網(wǎng)信息產(chǎn)品逐步進入醫(yī)療保障體系，黨和政府高度重視農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，有望建立農(nóng)村醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，為農(nóng)村留守老人的醫(yī)療保障奠定政策和技術(shù)基礎，因此，不斷完善農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障法律制度成為備受關(guān)注的議題。

由于農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展較慢，一方面，農(nóng)村地區(qū)受教育水平低且有著傳統(tǒng)“家庭養(yǎng)老”的思想，農(nóng)村居民對醫(yī)療保險不了解;另一方面，國家對農(nóng)村醫(yī)療保險的投入較小，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)對居民參保做明確規(guī)定和具體說明，導致農(nóng)村社會保險基金不充足，無法保障農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障方面的現(xiàn)實需求。以遼寧省錦州市為例，留守老人約9.29萬人，其中有最低生活保障的有3.25萬人，從數(shù)據(jù)中可以看出，隨著人口老齡化的加劇和城市化進程推進，留守老人的數(shù)量在不斷增多，而享受最低生活保障的留守老人較少，僅占留守老人的28.5%，仍然有許多農(nóng)村留守老人無法享受全面的醫(yī)療保障。

2? ? ?我國農(nóng)村留守老人的醫(yī)療保障法律問題

2.1? ?尚未建立體系完備的法律制度

相比經(jīng)濟發(fā)達國家，我國農(nóng)村醫(yī)療保障的專門立法存在起步晚、發(fā)展迅速的特點，但是至今仍存在立法空白，尚未建立體系完備的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障法律制度，而其中關(guān)于農(nóng)村留守老人這一弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生保障法律制度更是捉襟見肘。日本在經(jīng)濟發(fā)展的同時，關(guān)注農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障立法，早在1938年制定了《國民健康保險法》這一專門針對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障的法律;第二次世界大戰(zhàn)之后，將醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榈胤秸y(tǒng)一管理且設立專門的保險診療支付基金，將保險制度、審查制度、支付制度連成一線，將由政府培養(yǎng)的、用于緩解偏遠地區(qū)農(nóng)村居民看病難的“赤腳醫(yī)生”、農(nóng)民互助保險、遠程醫(yī)療作為國民健康保險的輔助形式加以確認，國家醫(yī)療保障體系基本涵蓋全體國民。歐洲大部分發(fā)達國家也重視法律在農(nóng)村醫(yī)療保障體系的積極作用，以德國為例，與大部分國家相同，德國也經(jīng)歷了醫(yī)療保障從城市到農(nóng)村的發(fā)展歷程，雖然醫(yī)療保障立法較早，但現(xiàn)實意義上的針對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障法律直到1972年才出臺，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中扮演著守夜人的角色，其在法律層面上強制農(nóng)民家庭必須參加醫(yī)療保險，實現(xiàn)了現(xiàn)實意義上的全民醫(yī)療，并建立了體系完備的農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系。我國現(xiàn)階段農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障主要依賴于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，采用個人繳費為主、國家政府補助為輔的方式，雖然對應出臺多方面的行政法規(guī)和地方性法規(guī)，但并沒有有針對性的具體法律規(guī)定，只能起到推動解決農(nóng)村醫(yī)療保障制度進程中大范圍問題的作用，國家出臺的多部決定、規(guī)定、通知、條例間存在空白甚至沖突，也沒有例如農(nóng)村留守老人甚至農(nóng)村居民的權(quán)利義務的內(nèi)容，并沒有建立體系完備的農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障法律制度。

2.2? ?尚未健全法律制度監(jiān)管體系

歐洲高福利國家及以日本為例的經(jīng)濟發(fā)達的亞洲國家雖并未明確提出針對農(nóng)村留守老人的專門監(jiān)管制度，但均已建立了體系完備的農(nóng)村醫(yī)療保障法律監(jiān)管體系，這一體系涵蓋了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的立法、執(zhí)法、司法和法律監(jiān)管流程。長期以來，我國都是城鎮(zhèn)混合管理體制，農(nóng)村只有縣級民政局作為社會保障重要根據(jù)地，各項社會保障制度都需要其到民政局進行自行登記辦理，民政局地方上班時間的固定性與各鄉(xiāng)村居民路途的遠程，導致管理效率低。農(nóng)村留守老人基本沒有收入來源，這與繳納社會保障的要求相沖突。此外，由于沒有農(nóng)村留守老人的個人詳細信息作為歷史分析，因此監(jiān)管力度及監(jiān)管能力明顯不到位，造成部分地區(qū)仍存在“幫的不弱，弱的不幫”的情況，幫扶的精確度不夠。雖然《社會保險法》等對于基金監(jiān)管有明文規(guī)定，但由于查處難等歷史遺留問題，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障基金流失問題仍然存在，必須健全農(nóng)村醫(yī)療保障法律監(jiān)管體系，加大懲處力度，切實做到“懲小惡、絕大惡”，使農(nóng)村醫(yī)療保障基金真正起到以民為本的作用。

2.3? ?法律責任機制力量薄弱

近年來，我國社會保障基金欺詐和騙保情況不斷發(fā)生，具體表現(xiàn)為醫(yī)療保險領域小病大醫(yī)、騙取醫(yī)保費用，冒用他人證件使用醫(yī)保卡，失業(yè)人員恢復就業(yè)后依舊領取失業(yè)保險基金等情況時有發(fā)生，醫(yī)療保障基金相關(guān)條例的實施過程中，預警能力不足，法律責任機制力量薄弱。我國社會救助法律在很多綜合性法律法規(guī)中提出相關(guān)規(guī)定政策，沒有專門的社會救助法律為農(nóng)村留守老人提供保障。法律制度在各種需要的基礎上建立的，當社會出現(xiàn)某一方面的問題后提出解決方案，建立法律規(guī)避措施，無法實現(xiàn)事前預警的法律價值，社會救助側(cè)重于局部，尚且沒有系統(tǒng)化、整體化的規(guī)范，缺乏全局意識。

2.4? ?尚未健全運行機制

2.4.1? ?醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌力度不足

我國雖然在制度上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民一致的醫(yī)療保障體系，但相比之下城市醫(yī)療保障項目更多、資金繳納條件更高、政府補貼更多，財政轉(zhuǎn)移和財政預算水平更高、比例更大。農(nóng)村各項社會保險的資金繳納由本人和國家共同負擔，農(nóng)村地區(qū)收入水平低，繳納水平有限，會選擇繳納費用檔次較低的保險項目;國家財政轉(zhuǎn)移支付能力有限，導致對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障投入較少，兩方的共同原因?qū)е罗r(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障基金總數(shù)額較低的現(xiàn)狀。

2.4.2? ?醫(yī)療保障基金管理力度不足

現(xiàn)階段，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高速發(fā)展，部分一線城市的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)初步實現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理、分析、診療服務。但是農(nóng)村留守老人受身體、經(jīng)濟、文化等因素制約，無法親自到擁有優(yōu)勢資源的城市醫(yī)院享受高科技的醫(yī)療管理服務。為了進一步加快全面建成小康社會的步伐，必須加快農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生項目的建設進程，加大醫(yī)療保障基金管理力度，將醫(yī)療保障基金用到實處，保障在建項目順利實現(xiàn)其社會目標。

2.4.3? ?醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展滯后

由于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對滯后，福利待遇條件較差，直接導致優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生人才大范圍流入城市，農(nóng)村留守老人受身體、經(jīng)濟等因素制約，無法享受到較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2.4.4? ?互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展滯后

雖然經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已經(jīng)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫建立工作，但是由于我國該領域起步較晚、人口基數(shù)巨大，因此農(nóng)村地區(qū)尚未大范圍開啟，導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展滯后。

3? ? ?我國農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障的建議

3.1? ?建立體系完備的農(nóng)村醫(yī)療保障法律制度

中央牽頭統(tǒng)一制定專門的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障的法律條例，內(nèi)容包括但不限于立法宗旨、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展原則、設立范圍、積極籌措管理辦法、農(nóng)村居民的權(quán)利義務、法律責任及法律救助辦法。各地區(qū)根據(jù)自身實際發(fā)展情況制定地方行政法規(guī)，對農(nóng)村留守老人等特殊群體進行特別權(quán)利設定及保障，針對失地農(nóng)村留守老人的醫(yī)療保障權(quán)利給予特殊保護，可以在法律層面上確定土地征收時由國家或政府給予醫(yī)療保障補貼，推進醫(yī)療保障各項政策平穩(wěn)落地。我國對大數(shù)據(jù)這種新興產(chǎn)物的行為規(guī)范涉及整個互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)，卻沒有專門針對醫(yī)療衛(wèi)生保障數(shù)據(jù)庫信息的法律出臺。為了保障農(nóng)村醫(yī)療規(guī)范化運行，簡化工作程序，提升工作效率，必須建立大數(shù)據(jù)信息使用和監(jiān)管的政策法規(guī)，必須涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺的市場準入與退出規(guī)則、服務宗旨、服務內(nèi)容、服務對象等，并以此推進農(nóng)村醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫信息使用的相關(guān)法律制定。

3.2? ?健全農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障法律制度監(jiān)管體系

強化各級國家權(quán)力機關(guān)對轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督管理，鄉(xiāng)縣一級人大定期或委派臨時巡視組對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保障工作進行專項引導和監(jiān)管。建立第一書記交叉監(jiān)管制度，由轄區(qū)內(nèi)第一書記定期走訪調(diào)查，一方面實現(xiàn)相互監(jiān)督，另一方面交流學習，推動農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的提高。建立醫(yī)療保障活動社會評議制度，將社會輿論監(jiān)督與群眾監(jiān)督落到實處。一方面，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的違法違規(guī)行為隱蔽性高，單純依靠國家政府的力量很難解決;另一方面，違法違規(guī)行為的背后勢力無法依靠分散的社會群體進行揭露，必須在制度層面上賦予其相應的權(quán)利與義務，只有建立專門的社會評議制度，才能將輿論監(jiān)督與群眾監(jiān)督落到實處。建立互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)管理辦法，包括服務人員的培養(yǎng)與管理、平臺業(yè)務的監(jiān)督與管理兩大方面，確保包括農(nóng)村留守老人在內(nèi)的全部農(nóng)村居民能夠公平享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3.3? ?建立農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障救濟辦法

農(nóng)村留守老人由于受到傳統(tǒng)思想、文化程度、經(jīng)濟負擔能力等條件的制約，維權(quán)意識相對淡薄，針對這一群體的特殊性，一方面可以建立農(nóng)村自治醫(yī)療衛(wèi)生保障調(diào)解部門，另一方面適度加大對農(nóng)村留守老人醫(yī)療糾紛的法律援助力度和救助范圍。農(nóng)村自治醫(yī)療衛(wèi)生保障調(diào)解部門的工作人員包括但不限于第一書記、村委會成員、臨近縣鄉(xiāng)律師從業(yè)者及國家機關(guān)法務工作者、臨近鄉(xiāng)縣醫(yī)務工作者及心理醫(yī)生，服務范圍包括但不限于以調(diào)解的方式解決農(nóng)村留守老人醫(yī)療困惑、心理問題、法律問題及具體糾紛。指定臨近鄉(xiāng)縣的律師事務所周期性進村走訪，對農(nóng)村留守老人的醫(yī)療糾紛提供免費咨詢，甚至法律援助。一方面，解決農(nóng)村留守老人訴訟費用的壓力;另一方面，規(guī)范農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務行為。

3.4? ?規(guī)范農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障運行機制

3.4.1? ?加大醫(yī)療保障資金籌措力度

第一，大力發(fā)展特色旅游業(yè)，扶持農(nóng)村居民建設地方特色農(nóng)家樂，挖掘當?shù)氐奶禺a(chǎn)，進行加工包裝，帶動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，提高留守群體的家庭收入。第二，針對留守老人年齡過高而不能耕種土地或土地利用效率過低的現(xiàn)實情況，必須加快農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)制度的發(fā)展，使土地流入方和流出方均獲利，促進農(nóng)村土地規(guī)?；?、整體化經(jīng)營，高效利用土地，提高生產(chǎn)力，增加農(nóng)村留守老人的收入。第三，我國農(nóng)村留守老人的醫(yī)療衛(wèi)生保障活動必須堅持公平這一價值取向，通過橫向調(diào)節(jié)保障農(nóng)村留守老人的基本醫(yī)療條件，同時建立梯形醫(yī)療保障辦法，例如為對大病醫(yī)療有特別需求的群體提供商業(yè)大病醫(yī)療保險的優(yōu)惠政策，參與該政策的群體可以享受國家特別補助。第四，農(nóng)村留守老人的自身文化程度不高，可以采取廣播、條幅等多種形式進行醫(yī)療保障籌資宣傳，避免專業(yè)性用語，盡量通俗易懂。此外，由于消息閉塞，醫(yī)療保障政策的有關(guān)信息尚未普及到農(nóng)村留守老人，工作人員在講解相關(guān)知識時，要積極解答，解除疑慮。

3.4.2? ?加大醫(yī)療保障基金管理力度

雖然黨和國家多次委派巡視組檢察監(jiān)督基金運作活動，但仍存在懲處力度不足，甚至無法可依的現(xiàn)實問題，必須在法律層面上建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障基金的監(jiān)管制度，適度加大懲治力度，在刑法中增加“情節(jié)特別嚴重”的規(guī)定，強化基金運行管理活動。讓各個地方的醫(yī)療保障基金充分發(fā)揮社會效應，推進農(nóng)村專項醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度出臺，提高醫(yī)療保障基金使用效率，促進農(nóng)村地區(qū)社會保障整體水平提升。

3.4.3? ?強化醫(yī)療衛(wèi)生工作者服務農(nóng)村的意識

可以借鑒日本“赤腳醫(yī)生”的相關(guān)制度，由國家醫(yī)療護理高校對我國農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)務工作者進行定期培訓，培訓費用及資源由國家醫(yī)療衛(wèi)生部門給予補助，提高農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)。與此同時，對醫(yī)科院校畢業(yè)的高層次人才“入村”行為給予適當獎勵或政策鼓勵。

3.4.4? ?加快建立農(nóng)村留守老人醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，并給予政策獎勵

數(shù)據(jù)庫作為一個信息系統(tǒng)，可以條理化地看到各種發(fā)展趨勢及規(guī)律，對不同經(jīng)濟發(fā)展程度的農(nóng)村地區(qū)的留守老人進行分層管理。將大數(shù)據(jù)管理引入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，單獨建立農(nóng)村留守老年人的醫(yī)療保障系統(tǒng)。對于年齡超過80周歲的老人可以采取一次性補繳的方式，減短繳費期限，并允許在迫切需要時領取養(yǎng)老金，實行彈性政策。對于生活條件特別困難或無自理能力的農(nóng)村留守老人，應允許在相應的基礎上減少個人承擔份額，由國家或政府對這部分人群進行財政補貼，讓其老年生活水平得以保障，有尊嚴地安享晚年。

注：王乙竹，通訊作者

主要參考文獻

[1]陳曉園.流動人口醫(yī)療保障法律制度的新建構(gòu)[J].法制博覽，2018（33）.

[2]梁衍濤.醫(yī)療保障檔案管理的創(chuàng)新探討[J].文化創(chuàng)新比較研究，2018（23）.

[3]元麗玲.醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督存在的問題與對策探討[J].現(xiàn)代信息經(jīng)濟，2019（15）.

[4]陳浩，李曉娟.農(nóng)村留守老人的醫(yī)療保障問題探討[J].農(nóng)業(yè)考古，2010（6）.

[5]唐健，曾敏.人口老齡化背景下四川農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障問題文獻研究[J].醫(yī)學與法學，2014（5）.

[6]王瑩瑩，畢志潤.社會質(zhì)量理論視角下農(nóng)村留守老人養(yǎng)老問題研究[J].高考，2017（30）.

[7]張秋會.我國農(nóng)村留守老人養(yǎng)老問題及對策研究[J].西安科技大學學報：社會科學版，2013（2）.

[8]林曉玫，蔡薇，張慧雅.農(nóng)村留守老人安全與健康狀況的調(diào)查與分析[C]//創(chuàng)新驅(qū)動與轉(zhuǎn)型發(fā)展，推動汕頭騰飛——汕頭市科協(xié)第七屆學術(shù)年會，2014.

[9]謝燕兵，趙佳榮.關(guān)于留守老人與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J].新農(nóng)村，2012（1）.