劉 穎，張中軍，張俊志

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院(深圳市人民醫(yī)院) 麻醉科，廣東 深圳518020)

腰椎后路手術(shù)在臨床廣泛應用，術(shù)中為顯露手術(shù)節(jié)段需剝離椎旁肌肉，對軟組織損傷較大，術(shù)后病人常常會出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的疼痛，患者也極易因疼痛而抗拒術(shù)后功能康復，從而增加下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，延長恢復時間，降低患者滿意度；老年患者，術(shù)后疼痛還易誘發(fā)心腦血管意外。因此，積極有效控制患者圍手術(shù)期疼痛就顯得尤為重要。為了有效控制術(shù)后疼痛，目前推薦使用不同類型鎮(zhèn)痛藥物的多模型鎮(zhèn)痛方法[1]。我科對腰椎后路手術(shù)患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯多模型鎮(zhèn)痛方法，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-6月-2019年3月深圳人民醫(yī)院骨科行腰椎后路手術(shù)患者60例，其中男性29例，女性31例，年齡40-65歲，ASA分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ-Ⅱ級。BMI指數(shù)20-27之間。疾病類型包括腰椎間盤突出癥并退變性失穩(wěn)、腰椎管狹窄癥等；病變節(jié)段包括腰3/4、腰4/5和腰5骶1。所有患者在全麻下行腰椎后正中入路，椎板切除減壓椎間隙植骨融合椎弓根釘固定術(shù)。所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。納入標準：①初次手術(shù)者；②疾病為腰椎間盤突出癥并退變性失穩(wěn)、腰椎管狹窄癥者；③經(jīng)保守治療效果不佳，且同意手術(shù)者；④少于3個節(jié)段融合者。排除標準：①對局麻藥、阿片類藥物過敏者；②二次翻修手術(shù)者；③長期服用鎮(zhèn)痛藥或精神類藥物者；④既往患心腦血管病、凝血功能障礙、重度肝腎功能不全者；⑤全身有感染者。

1.2 方法

所有患者按隨機數(shù)字表分為靜脈組和阻滯組。靜脈組30例，采用患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)，分次靜注氟比洛芬酯和舒芬太尼；阻滯組30例，術(shù)中使用羅哌卡因100 mg在涉及手術(shù)節(jié)段進行脊神經(jīng)后支阻滯，術(shù)后采用患者自控鎮(zhèn)痛泵，分次靜注氟比洛芬酯和舒芬太尼。

PCA泵配置方法：氟比洛芬酯和舒芬太尼各200 mg，用生理鹽水稀釋至200 ml?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛劑量3-4 ml，背景劑量2 ml，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標

①患者術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛程度:記錄術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)的VAS評分；②患者術(shù)后24、48 h舒芬太尼的用量；③患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 靜脈組和阻滯組治療對患者靜息痛的影響

術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h靜脈組靜息痛VAS評分分別為：2.7±0.16，3.7±0.22，3.2±0.19，3.0 ±0.18，術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h阻滯組靜息痛VAS評分分別為：1.1±0.13，1.7±0.12，2.2±0.16，1.9±0.15。從表1中可看出，術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h阻滯組靜息痛VAS評分均顯著低于靜脈組(P<0.01),提示阻滯組對靜息痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組。

表1 靜脈組和阻滯組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評分

靜脈組vs 阻滯組，**P<0.01

2.2 靜脈組和阻滯組治療對患者運動痛的影響

術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h靜脈組運動痛VAS評分分別為：3.9±0.18，4.7±0.15，4.3 ±0.15，4.0±0.21，術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h阻滯組運動痛VAS評分分別為：1.7±0.13，2.7±0.22，3.1±0.22，2.8±0.19。從表2中可看出，術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h阻滯組運動痛VAS評分均顯著低于靜脈組(P<0.01),提示阻滯組對運動痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組。

表2 靜脈組和阻滯組患者術(shù)后運動狀態(tài)VAS評分

靜脈組vs 阻滯組，**P<0.01

2.3 術(shù)后24 h和48 h的舒芬太尼用量

靜脈組舒芬太尼用量在術(shù)后24 h和48 h分別為：87.2±3.4 μg和156.6±6.5 μg；阻滯組舒芬太尼用量在術(shù)后24 h和48 h分別為：51.7±1.4 μg和86.0±2.4 μg。阻滯組的舒芬太尼用量在術(shù)后24 h和48 h，均顯著少于靜脈組舒芬太尼用量(P<0.01)，見圖1。

圖1 術(shù)后24 h和48 h的舒芬太尼用量

2.4 術(shù)后患者不良反應發(fā)生率

分別統(tǒng)計兩組術(shù)后48 h內(nèi)患者不良反應發(fā)生情況，阻滯組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于靜脈組(P<0.05),見表3。

表3 患者術(shù)后不良反應

靜脈組vs 阻滯組，**P<0.01

3 討論

術(shù)后疼痛是指手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，是臨床常見、需要緊急處理的急性疼痛。腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)因需廣泛剝離椎旁肌肉、切除棘突、椎板和椎間盤，手術(shù)創(chuàng)傷大，對術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)損壞嚴重，術(shù)后手術(shù)區(qū)域常常出現(xiàn)中至重度的急性疼痛；而術(shù)后手術(shù)部位的持續(xù)疼痛將嚴重影響患者術(shù)后功能康復和機體恢復，甚至還會影響患者呼吸、循壞、消化等多系統(tǒng)功能，引發(fā)相應的術(shù)后并發(fā)癥[2]。因此，對術(shù)后患者采取及時有效的鎮(zhèn)痛措施有利于患者早期開展康復訓練，促進功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。

以往對于術(shù)后中重度疼痛單用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥往往效果不佳，而且長時間使用易增加消化道出血風險。而單用阿片類等中樞鎮(zhèn)痛藥，其效果雖優(yōu)于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，但藥物副作用較大，患者使用后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈甚至呼吸抑制等不良反應，而且還具有一定成癮性，使得臨床醫(yī)師對應用此類藥物心有顧忌。多模式鎮(zhèn)痛概念最早在20世紀90年代被提出，其核心理念是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和措施，通過多種機制的協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛效果，在獲得較好的鎮(zhèn)痛效果同時，使得每類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量減少，降低藥物的副作用。有研究表明，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理是影響術(shù)后療效，提高患者滿意度的關(guān)鍵因素[5]。

腰脊神經(jīng)后支分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后內(nèi)側(cè)支主要分布在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉，走行緊鄰椎骨關(guān)節(jié)和橫突韌帶，腰椎后路手術(shù)在剝離牽拉肌肉過程中極可能壓迫、刺激、損傷后內(nèi)側(cè)支，從而導致術(shù)后出現(xiàn)腰骶部疼痛。羅德軒等認為，選擇性阻滯損傷部位的脊神經(jīng)后支，能改善局部血液循環(huán)、消除無菌性炎癥、阻斷痛覺傳導，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。

氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它以脂微球為藥物載體，在體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷部位，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，非甾體類鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物聯(lián)合應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可使阿片類藥物用量減少20-50%；氟比洛芬酯與阿片類藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應發(fā)生率明顯低于單用阿片類藥物者[7,8]。

本研究顯示，阻滯組術(shù)后2 h,6 h,24 h,48 h靜息痛、運動痛VAS評分均顯著低于靜脈組(P<0.01),提示阻滯組對靜息痛、運動痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組。術(shù)后48小時內(nèi)阻滯組的舒芬太尼用量顯著少于靜脈組舒芬太尼用量 (P<0.01)。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯多模式鎮(zhèn)痛方案能明顯緩解腰椎后路手術(shù)后急性疼痛、減少阿片類藥物用量和降低藥物不良反應；利于患者早期開展功能能康復訓練。