莫帥帥，孫立娟

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內分泌科，吉林 長春130033；2.徐州礦務集團總醫(yī)院，江蘇 徐州610000)

糖尿病(DM)和超重/肥胖對人類健康的威脅越來越明顯。發(fā)病率和致死率成逐年上升的趨勢[1]。2型糖尿病(T2DM)伴有超重/肥胖者，尤其是伴有腹型肥胖(中心性肥胖)與胰島素抵抗(IR)的關系越來越備受人們關注。體內脂肪的堆積導致的胰島素抵抗是T2DM發(fā)病率增加一個重要環(huán)節(jié)。我國超重/肥胖的人群脂肪組織以聚集在腹部皮下和或腹腔內臟周圍為特征，而我國T2DM多數(shù)伴有腹型肥胖[2]。研究顯示內臟脂肪和皮下脂肪兩者在脂肪合成、分泌功能、受體分布和細胞內酶活性等方面存在不同的差異[3]。而國內外有關超重/肥胖者腹部脂肪不同分布(皮下脂肪、內臟脂肪)對胰島素抵抗是否存在差異的研究數(shù)據(jù)較少。本研究旨在探討超重/肥胖的T2DM患者腹部脂肪組織在皮下或內臟堆積與胰島素抵抗的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年8月-2018年3月就診于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內分泌科門診及住院部符合1999年WHO 2型糖尿病最診斷標準的患者316例為研究對象；排除標準：(1)1型或其他特殊類型的糖尿病等；(2)2型糖尿病合并有應激狀態(tài)(創(chuàng)傷、手術、感染、燒傷)；(3)妊娠、哺乳期或長期服用避孕藥婦女；(4)其他原因引起的肥胖(如多囊卵巢綜合征、皮質醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、垂體瘤等)； (5)嚴重肝腎功能不全。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)和腹腔內脂肪面積(VA)和腹部皮下脂肪面積(SA)分為病例對照組(BMI<24 kg/m2，VA<100 cm2，SA<220 cm2，102例)、皮下脂肪組(BMI≥24 kg/m2，VA<100 cm2，SA≥220 cm2，106例)和內臟脂肪組(BMI≥24 kg/m2，VA≥100 cm2，SA<220 cm2，108例)。

1.2 研究方法

記錄入選患者一般資料和生化指標，包括年齡、身高、體重、糖尿病病程、 收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、腰圍(WC)、體重指數(shù)(BMI)、腹腔內臟脂肪面積(VA)、腹部皮下脂肪面積(SA)、空腹血糖( FBG)、空腹胰島素(FINS)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)。并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。計算公式：BMI=體重(kg)/身高2(m2)；HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組間各指標的對比

三組間的年齡、性別、病程均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；內臟脂肪組和皮下脂肪組與病例對照組的WC、BMI存在差異，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，內臟脂肪組與皮下脂肪組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；三組間SBP、DBP、VA、SA、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR均有差異，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05或P<0.01)(表1)。

表1 三組間各項指標對比

注：與病例對照組比較*P<0.05，**P<0.01；與皮下脂肪組比較#P<0.05。

2.2 多重回歸分析

對三組間均有差異的指標(P<0.01或P<0.05)進行多因素多重回歸分析。結果顯示：SBP(B=2.474，P=0.021)、DBP(B=1.963，P=0.027)、VA(B=4.832，P<0.001)、SA(B=3.578，P=0.014)、TG(B=1.966，P=0.029)、TC(B=0.990，P=0.032)、LDL-C(B=1.369，P=0.047)與HOMA-IR呈正相關性；HDL-C(B=-1.749，P=0.031)與HOMA-IR呈負相關性；且VA與HOMA-IR相關性最強(見表2)。

表2 多因素多重回歸分析HOMA-IR相關影響因素

注:以HOMR-IR為因變量，以連續(xù)變量(SBP、DBP、VA、SA、TG、TC、LDL-C、HDL-C)為自變量進行多因素多重回歸分析。

3 討論

據(jù)相關文獻顯示，在非洲裔美國人中，已經(jīng)觀察到腹部VA和SA增加與IR密切相關[4,5]。然而，其他研究表明，腹型肥胖的T2DM患者中內臟脂肪組織增多的個體的IR發(fā)生率高于皮下脂肪組織增多個體[6]。此觀點與本研究的結果相符合。部分國內學者認為內脂肪組織的堆積者隨著脂肪組織的增多逐漸出現(xiàn)IR[7]。本研究相關分析表明超重/肥胖伴有2型糖尿病的患者腹部體脂含量的增多與IR、高胰島素血癥具有一致性(P<0.05)，并且與腹部皮下脂肪組織增多者相比，內臟脂肪組增多者IR、高胰島素血癥更為顯著(P<0.05)。

針對國內外大量關于超重/肥胖患者體內脂肪組織分布與胰島素抵抗的研究，臨床上用來反應體內脂肪組織的指標多為BMI、腰圍、腰臀比等簡易參數(shù)，只能反應脂肪組織在人體全身的分布情況，并不能準確反應腹部脂肪的堆積情況。計算機斷層掃描或核磁共振成像測定VA≥100 cm2可以診斷為內臟脂肪型肥胖[8]。本研究應用內臟脂肪測量裝置定量測量VA、SA，顯示內臟脂肪組、皮下脂肪組的VA和SA，明顯多于病例對照組(P<0.01)，并且內臟脂肪組VA多于皮下脂肪組(P<0.01)；三組的HOMA-IR均增高(P<0.05)，并且內臟脂肪組、皮下脂肪組HOMA-IR高于正常對照組(P<0.05)，內臟脂肪組HOMA-IR高于皮下脂肪組(P<0.05)。表明T2DM患者無論是否伴有超重/肥胖，其機體對胰島素的反應性都有下降，存在不同程度的胰島素抵抗；而伴有超重/肥胖的T2DM患者，因其腹部脂肪組織異常堆積，會導致機體對胰島素的敏感性更低，胰腺功能受損更加嚴重，IR更加明顯，尤其是腹腔內臟脂肪型肥胖者，其機體的胰島素敏感性最低，IR最顯著。在本研究多元回歸分析結果顯示：SBP(B=2.474，P=0.021)、DBP(B=1.963，P=0.027)、VA(B=4.832，P<0.001)、SA(B=3.578，P=0.014)、TG(B=1.966，P=0.029)、TC(B=0.990，P=0.032)、LDL-C(B=1.369，P=0.047)與HOMA-IR呈正相關性；HDL-C(B=-1.749，P=0.031)與HOMA-IR呈負相關性；其中VA與HOMA-IR相關性最強，說明VA與胰島素抵抗的關系最密切。此外也表明本研究應用內臟脂肪測量裝置測量VA、SA評價IR程度較簡易體脂參數(shù)敏感性高，與國內外應用核磁共振成像、計算機斷層掃描測定內臟脂肪面積所得的研究結果具有良好的相關性[9,10]。

綜上所述，VA、SA增多是超重/肥胖2型糖尿病患者IR增加的危險因素，尤以VA增多最為明顯。2型糖尿病患者本身存在IR，腹部脂肪的異常堆積又進一步加重IR狀態(tài)，導致機體對胰島素敏感性更低、胰島β細胞功能受損更嚴重。對于T2DM患者若腹部脂肪面積增多，尤其是內臟脂肪面積增多，則其病情較重，導致并發(fā)癥提早出現(xiàn)且進展迅速。因此針對超重/肥胖的T2DM患者，降低腹部脂肪含量，尤其是內臟脂肪的含量的治療是十分必要的。