楊文政，關 雷

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

結腸癌作為消化道常見的惡性腫瘤，全球每年因結腸癌死亡的病例達50余萬人[1]。隨著我國人口老齡化，且人民生活水平日益提高，飲食結構改變，結腸癌發(fā)病率也是逐年增加[2]。腹腔鏡用于結腸癌根治手術有應激創(chuàng)傷小 、圍術期并發(fā)癥少 、術后胃腸功能恢復快及住院周期短等優(yōu)勢，尤其適用于合并多種基礎疾病的老年患者。腹橫筋膜阻滯(abdominal transverse fascia block，TAP)是近年來在腹部術后鎮(zhèn)痛中使用的一種方法，已廣泛應用于普外科腹部外科手術。但在老年患者腹部手術中的應用，鮮有報道。本文回顧性研究腹橫筋膜阻滯在全身麻醉下老年患者腹腔鏡結腸癌根治手術中的應用，探究其在老年患者全身麻醉中的作用及在術后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院2017年1月到2019年1月間的腹腔鏡下結腸癌根治手術。選取標準：①患者年齡大于等于60歲；②除外認知功能及神經功能障礙障礙患者；③除外術中中轉傳統(tǒng)開腹手術患者；④除外長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥患者。共入選患者68例，按是否行腹橫筋膜阻滯分為兩組，其中術前行腹橫筋膜阻滯者為TAP組，共31例，未行腹橫筋膜阻滯者為NTAP組，共37例。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉 入室常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度 、無創(chuàng)血壓 ，行面罩通氣，去氮給氧后常規(guī)靜脈快速誘導，分別給予舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg、依托咪酯0.1-0.2 mg/kg、丙泊酚1-2 mg/kg、羅庫溴銨0.6-0.9 mg/kg或順阿曲庫銨0.15 mg/kg，2 min后行氣管內插管。機械通氣，潮氣量6-10 ml/kg，頻率12-16次/分。丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷維持麻醉，術中BIS監(jiān)測，維持在40-60之間，肌松藥術中按需給予。手術開始前均給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg用于術前超前鎮(zhèn)痛，帕洛諾司瓊用于預防術后惡心嘔吐。手術結束后己停用所有麻醉藥物。

1.2.2腹橫筋膜阻滯 全身麻醉誘導后，患者仰臥位，碘伏消毒局部皮膚 ，超聲探頭涂抹超聲耦合劑后套無菌手套，在患者髂嵴與第12肋間腋前線水平側腹壁處逐層識別腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，穿刺針從前內側向下外側進針，當針尖達到腹內斜肌與腹橫肌之問，回抽無氣無血后注入0.375%羅哌卡因20 ml，同法行對側肋緣下TAP阻滯[3]。

1.2.3術后鎮(zhèn)痛 手術結束即刻連接靜脈PCIA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬1 μg/kg+鹽酸右美托咪定2 μg/kg+帕洛諾司瓊0.25 mg容于250 ml生理鹽水，持續(xù)計量4 ml/h，單次PCA計量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄患者入室后(T0)、手術開始前5 min(T1)、手術開始后5 min(T2)、出室前5 min(T3)的平均動脈壓，術中瑞芬太尼用量，術后1 h、12 h、24 h VAS疼痛視覺模擬評分，患者術后PCA次數及患者術后惡心嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

兩組之間不同觀察指標結果見表1。術前基本情況和術中情況TAP組和NTAP組間沒有明顯差異，表明兩組研究對象的一致性，P>0.05。術中觀察指標中，兩組手術開始前5 min血壓無統(tǒng)計學差異，P>0.05；但在手術開始后5 min及手術結束后出室前5 min兩組血壓存在統(tǒng)計學差異，P<0.05。此外，TAP組術中的瑞芬太尼用量明顯低于NTAP組，具有明顯的統(tǒng)計學差異，P<0.05。

術后鎮(zhèn)痛方面，在術后1 h及術后12 h，TAP組VAS評分明顯低于NTAP組均具有統(tǒng)計學差異，P<0.05；而在術后24 h兩組VASP評分則無統(tǒng)計學差異,P>0.05。另外在術后自控鎮(zhèn)痛的按壓次數上(PCA次數)，TAP組明顯低于NTAP組，存在統(tǒng)計學差異P<0.05。在術后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的并發(fā)癥上，TAP組明顯低于NTAP組，具有統(tǒng)計學差異，P<0.05。

表1 TAP組與NTAP組不同觀察指標的比較

手術開始前5 min和手術開始后5 min患者的平均動脈壓，見表2，發(fā)現TAP組在手術前后血壓未發(fā)生大的變化，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；而在NTAP組血壓變化具有明顯的統(tǒng)計學差異，P<0.05。

表2 TAP組與NTAP組在T0和T1時間段血壓變化的比較

3 討論

隨著我國老齡化進程不斷加快，經濟水平不斷發(fā)展，現在老年甚至高齡腫瘤患者手術的數量也在不斷增加。盡管既往研究認為全身麻醉與椎管內麻醉對于患者的轉歸沒有差別，但最近的國際共識認為，出于對于老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經阻滯技術，包括椎管內麻醉、外周神經阻滯麻醉等方式[4]。腹橫筋膜阻滯是在腹內肌與腹橫肌之間注射局部麻醉藥物，阻滯包括T7-T12肋間神經、髂腹下和腹股溝神經、L1-L3的背側支分支，對同側腹部的前壁和側壁起到良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。因TAP阻滯平面內血管分布少，藥物經血管的吸收少且慢，因此能維持較長的鎮(zhèn)痛時間，且操作簡單，安全性高，近年來被廣泛應用于腹部外科手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛[6-8]。

PCIA現為全身麻醉后最常用的鎮(zhèn)痛方式，患者可行靜脈自控鎮(zhèn)痛，雖然效果確切，但為全身用藥，且多為阿片類藥，過多應用，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢的不良反應[9]。本研究中，TAP組患者在術后1 h及12 h VAS評分明顯低于NTAP組，具有統(tǒng)計學差異，且TAP組術后鎮(zhèn)痛患者自控PCA次數明顯少于NTAP組，術后惡心嘔吐的發(fā)生率，TAP組也明顯低于NTAP組，表明腹橫筋膜阻滯能在PCIA的基礎上能有效的控制術后疼痛，減少PCIA帶來的不良反應。TAP阻滯使用了羅哌卡因，它阻斷了傷害性刺激的傳導，避免了神經敏化的形成，有效的預防痛覺過敏及感覺異常的形成[10]。而且羅哌卡因半衰期長，可以有效降低其它鎮(zhèn)痛藥物的需求。但在術后24 h VAS評分中，兩組無統(tǒng)計學差異，這與Mc Donell等人報道的腹橫筋膜阻滯的時效性基本一致[11]。Mc Donell等人的報道指出：經腹橫肌平面阻滯后，前腹壁感覺減退的最大程度出現在90 min時，4 h開始減退，24 h感覺完全恢復。關于所用局麻藥濃度是否能延長阻滯時效，現尚無定論。但國內有報道指出，在剖宮產術后應用TAP行術后鎮(zhèn)痛，在時效性方面0.4%、0.5%、0.6%的羅哌卡用并無差別[12]。

全身麻醉中阿片類藥物的應用必不可少，但在全身麻醉中大量應用阿片類藥物，可能引起患者蘇醒延遲、術后呼吸抑制、痛覺敏化[13]等問題。且現在研究表明阿片類藥物與腫瘤患者的預后密切相關[14]。本研究中TAP組術后瑞芬太尼用量明顯低于NTAP組，表明TAP在全身麻醉中能提供有效的術中鎮(zhèn)痛，減少術中阿片類藥物的應用，減少因阿片類藥物過量飲用導致的術后呼吸抑制劑痛覺敏化等問題。

老年患者因全身血管順應性下降，術中及術后易因疼痛刺激出現血壓的劇烈波動[4]。本研究中，NTAP組在手術開始前及開始后因手術刺激出現血壓波動，且有統(tǒng)計學差異，而TAP組在手術開始前后血壓相對平穩(wěn)。在手術結束后出室前，NTAP組患者血壓較TAP組明顯升高。這可能是因為TAP組患者在手術中能提供較為恒定鎮(zhèn)痛強度，減少手術刺激及術后疼痛對循環(huán)的影響。尤其在老年患者中，能有效的避免因血壓波動引起的惡性心腦血管事件。