劉晶，馮俊

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種容易誘發(fā)黃斑水腫和眼內(nèi)新生血管，并嚴重威脅患者視力的視網(wǎng)膜疾病。是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管疾病，也是第五大致盲性疾病[1-3]。根據(jù)解剖部位，RVO 可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)、半側(cè)中央靜脈阻塞(semicolon central retinal vein occlusion，SCRVO)以及分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。目前RVO 的發(fā)病正隨著人口老齡化的加劇而逐步攀升，相關(guān)危險因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高凝狀態(tài)及全身炎癥性疾病的流行[4]，使得RVO 的發(fā)病率居高不下。對于RVO 發(fā)病機制的認識存在嚴重不足，目前公認的機制是炎癥及視網(wǎng)膜缺血缺氧引起的病理改變[5]，但仍不能解釋所有患者的臨床特點。治療方面，盡管抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的出現(xiàn)可明顯改善部分RVO 患者的黃斑水腫及視力[6]，但仍有部分患者存在治療效果不佳，需要反復注射等缺點。RVO 的異質(zhì)性明顯，故臨床醫(yī)生在制定診療方案時需滿足全面、精準、個性化的要求[5]，這種個性化精準診療思路與中醫(yī)學所強調(diào)的整體觀和辨證論治不謀而合。為解決這一難題，現(xiàn)代中醫(yī)學者也進行了初步探索，以中藥多靶點、多效用、整體調(diào)節(jié)以及價格相對低廉的特點，嘗試為RVO 提供新的治療方法，并取得一定的進展，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

1 脈絡瘀阻、血溢脈外是RVO 的發(fā)病之本

RVO 以發(fā)病急、眼外觀正常而視力模糊或驟降、重者可致失明為臨床特點。與《證治準繩》[7]所記載的：“平日素無他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見”癥狀相類似，其文還記載：“謂目內(nèi)外別無證候，但自視物昏眇蒙昧不清也。有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧而昏眇者，致害不一”，可見中醫(yī)古籍中雖無RVO 這一病名，確有類似疾病的記載，并且對其病因、病機、轉(zhuǎn)歸以及治療都有一定的認識?，F(xiàn)代中醫(yī)通過臨床觀察和經(jīng)驗總結(jié)，對RVO 中醫(yī)病因病機、辨證規(guī)律以及治則治法進行了初步探索，并將其歸為中醫(yī)學“暴盲”“視瞻昏渺”“視直如曲”的范疇。

《靈樞·脈度》[8]云：“經(jīng)脈為里，支而橫出者為絡，絡之別者為孫”，由此可知絡脈是經(jīng)脈細小別處的部分，縱橫交錯，是氣血津液運行輸布的樞紐，具有運行氣血，輸布津液的功能，是臟腑官竅發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵。眼底脈絡迂曲細微，縱橫交錯，可因情志郁結(jié)，肝失調(diào)達；或年老體虛，運血無力；又可因嗜食煙酒肥甘，辛辣厚味，使痰熱內(nèi)生阻礙氣血津液的正常運行，郁滯脈絡，使脈絡失和而受損，病邪幽深難祛，而且藥力難以速達，故本病常遷延難愈?！秾徱暚幒穂9]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則發(fā)生長養(yǎng)之功全而目不病，虧滯則病生矣”，眼的視物功能有賴于血的濡養(yǎng)，當眼底絡脈損傷，血液運行受阻，目失所養(yǎng)而遮蔽神光，而誘發(fā)眼病?！督饏T要略》[10]云：“血脈相傳，壅塞不通”，脈絡郁滯又可進一步形成氣滯、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，損傷脈絡，致血溢脈外，蔽阻神光而加重病情。不論是脈中血運受阻，或氣虛血行無力，或氣滯血運不暢，或離經(jīng)之瘀，均可使血瘀癥狀加重。瘀血又影響津血互換，迫使津液留于脈間，血不利則為水，極易形成水腫，故臨床可見黃斑水腫等新癥狀，其病情復雜，極易反復。所以RVO 的病機關(guān)鍵在于脈絡瘀阻、血溢脈外，水濕內(nèi)停。病性有虛、實兩方面，常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、血虛，實者多見氣滯、血瘀、痰飲、水濕。

2 剔絡化瘀、活血利水是RVO 的基本療法

基于脈絡瘀阻，血溢脈外，且血不利則為水的病機特點，馮俊教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出RVO 治則為剔絡化瘀、活血利水。傳統(tǒng)中醫(yī)認為“瘀血不去，新血不生”，可通過祛除體內(nèi)沉積的瘀血達到疾病治愈的目的[11]?？梢姼纳蒲?，消散瘀滯水腫，能促進眼部瘀血吸收，是治療RVO 的關(guān)鍵。眼底脈絡迂曲細微，病邪幽深，草木之藥難以湊效，故必借蟲蟻入絡搜剔絡內(nèi)久居之邪，故臨床在治療RVO 時，需借以大量蟲類藥物剔絡化瘀，如地龍、土鱉蟲、蜈蚣等，可促進患者眼底出血的吸收，減輕黃斑水腫及降低疾病復方率。

中醫(yī)從整體觀出發(fā)，認為RVO 是全身病變的局部表現(xiàn)，與多個臟腑病變有關(guān)。臨床辨證多為氣滯血瘀證、肝陽上亢證、陰虛火旺證等，治療常以改善血行，活血化瘀貫穿始終。張滄霞等[12]認為，RVO 并發(fā)黃斑水腫與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，使氣機停滯、血行緩慢，津液不行所致。臨床分為氣滯血瘀型、肝陽上亢和氣虛血瘀型，治療時予以疏肝理氣、平肝潛陽、活血益氣等藥物加減，自擬黃斑消腫湯，行氣活血、疏肝健脾、利水益腎，使血不致溢出脈外，水液不致停滯。

然而RVO 的臨床治療常病情反復，遷延難愈，現(xiàn)代醫(yī)家為解決這一難題，提出了多種治則治法：魏燕萍等[13]認為RVO 的治療必須水血同治，以活血通脈、利水散結(jié)明目為治則，研制出散血明目片，且臨床療效確切。彭清華[14]則將RVO 分為陽亢血瘀水停證和氣滯血瘀水停證，以理氣通絡、活血利水為治則，方以血府逐瘀湯為主加減，療效明顯。此外，現(xiàn)代醫(yī)家還根據(jù)RVO 的不同時期，提出分期治療的原則：鄭燕林等[15]根據(jù)患者眼底出血情況，將RVO 分為出血期、瘀血期、死血起和干血期，并以《血證論》[16]中“止血、消瘀、寧血、補血”的原則指導各期治療，其中以活血化瘀貫穿始終。巨磊[17]也根據(jù)RVO的發(fā)病特點將其分為4 期，并總結(jié)了各期特點和治療要點，其中中期以出血雖止，但瘀血未盡為特點，治療需加入蟲類藥通絡行氣血，并以此法治療37 例RVO 患者，總有效率為97.3%，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。馮俊主任醫(yī)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出剔絡化瘀、活血利水為治療RVO 的主要手段，并有臨床研究[18]顯示此法可明顯改善RVO 患者黃斑水腫情況。

臨床療效方面，張麗娜等[19]使用自擬消腫化斑湯疏肝健脾、活血化瘀、益腎利水、理氣除濕輔助激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，可明顯改善患者的視力。而陳日紅等[20]觀察活血化瘀法治療，較常規(guī)纖維蛋白溶解酶治療更能改善RVO 患者眼血流動力學參數(shù)，促進視網(wǎng)膜出血吸收和水腫消退，提高患者視力。朱娟芳[21]采用血府逐瘀膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療41 例RVO 患者45d 后，有效率為78.1%。楊整軍等[22]在常規(guī)治療及激光治療的基礎上使用桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當歸、生地、枳殼、桔梗、柴胡、石菖蒲、地龍、三七粉、生蒲黃等組成的“增視合劑”治療RVO，總有效率為92.31%。蘇晶等[23]使用和營清熱、活血化瘀、和營利水法治療CRVO，可改善患者視網(wǎng)膜血管堵塞情況，與曲安奈德聯(lián)合使用后，可提高其臨床療效、減少單次注射劑量和注射頻率。此外，相關(guān)Meta 分析[24]結(jié)果也提示中西醫(yī)結(jié)合法治療RVO 效果顯著，而治療方法以活血化瘀通絡為主。相關(guān)研究[25]也表明，止血祛瘀明目片可通過下調(diào)VEGF 介導的相關(guān)信號通路減輕非缺血型RVO 的炎性反應，進而促進眼底出血吸收，改善視功能。

活血化瘀藥具有擴張血管、降低血管通透性、抑制血小板聚集等作用，能明顯改善微循環(huán)。有研究[26-27]發(fā)現(xiàn)早期使用活血化瘀藥，能有望打通血栓，促進視網(wǎng)膜出血的吸收，減少新生血管的發(fā)生，還能擴張血管，改善微循環(huán)，保護視網(wǎng)膜光損傷等多種作用。還有報道[28-29]證實蟲類藥，如土鱉蟲，含藥血清可抑制雞胚絨毛尿囊膜血管生成，地龍活性提取物具有減少或修復因缺血引起的組織損傷和增加血流量，減少血管阻力，降低血小板粘附和延長動物體內(nèi)血栓形成等，具有類似尿激酶的激活作用，可溶解新鮮和陳舊血栓。以上研究均為活血化瘀中藥治療RVO 提供了可靠依據(jù)。

根據(jù)中醫(yī)古籍記載以及現(xiàn)代中醫(yī)對RVO 的認識，RVO 的基本病機可總結(jié)為脈絡瘀阻、血溢脈外。內(nèi)外因皆可引起氣血不暢，使得目絡阻塞或絡脈受損而血溢脈外，蒙蔽神光。久病入絡，故RVO 常遷延難愈，而且血不利則為水，容易并發(fā)水腫等變證。治療應以剔絡化瘀、活血利水為主，方藥常以活血化瘀藥加蟲類藥物，以搜剔絡中混處之邪。

3 典型病例

王某，女，51 歲，2018 年5 月21 日初診。左眼視力下降16 d。查視力：右眼1.0，左眼0.08，矯正不提高。左眼前節(jié)正常，眼底可見視網(wǎng)膜顳側(cè)及下方火焰狀出血，累及黃斑，中心凹反光未見。既往高血壓病10 年，自訴血壓控制良好。OCT 示：左眼黃斑出血水腫（圖1A、1D）。FFA 示：左眼顳側(cè)及下方視網(wǎng)膜見大片無灌注區(qū)，病變累及黃斑；晚期黃斑見彌漫熒光滲漏（水腫）。納、眠可，二便調(diào)，舌暗苔薄，脈弦細澀。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（缺血型）；黃斑水腫。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（瘀血阻絡，水濕內(nèi)停）。因患者拒絕眼底激光及抗VEGF 治療，故只予中藥口服。治以剔絡化瘀、活血利水，處方予桃仁、紅花、當歸、茯苓等組成的當歸剔絡化瘀方，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診：2019 年6 月25 日?；颊咦杂X左眼視物清亮。查左眼視力0.1，矯正不提高。眼底可見視網(wǎng)膜出血大部分吸收，OCT 示：黃斑水腫消退明顯（圖1B、1E）。予原方蟲類藥減量，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

圖1 王某左眼眼底照相及OCT 圖像。1A 初診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血，累及黃斑；1B二診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血較前吸收；1C 三診眼底照相 可見視網(wǎng)膜鼻下區(qū)域火焰狀出血大部分吸收；1D 初診OCT 圖像 可見黃斑部囊樣水腫；1E 二診OCT 圖像 可見黃斑部囊樣水腫明顯減輕；1F 三診OCT 圖像 可見黃斑各層結(jié)構(gòu)正常

三診：2019 年7 月31 日。患者自覺左眼視模糊癥狀改善明顯。查左眼視力0.2+1。眼底可見視網(wǎng)膜出血較二診時吸收明顯，OCT 示：黃斑各層結(jié)構(gòu)正常，未見明顯水腫（圖1C、1F）。予二診方加入利水消腫藥，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

按語：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，從氣血辨證和經(jīng)絡辨證2 個方面入手，認為該患者的中醫(yī)基本病機為脈道滯塞，瘀血內(nèi)生而阻塞經(jīng)絡，使得氣血津液無法正常運行，最終引起水濕內(nèi)停，目失所養(yǎng)，導致患者視物功能的急劇下降。因患者多年高血壓病史，血管脈絡受損，此次病變部位為目中絡脈，故辨證為瘀血阻絡，水濕內(nèi)停證。治療用剔絡化瘀、活血利水法，選用臨床經(jīng)驗方當歸剔絡化瘀方治療。因目中絡脈幽細，邪結(jié)幽深，故方中選用土鱉蟲、地龍等蟲類藥，取其善攻逐走竄，收風剔絡，直達病所之力，可加強逐瘀剔絡之功，在輔以補氣養(yǎng)血、利水消腫之藥，共奏剔絡化瘀，活血利水之效。二診患者明顯獲效，祛瘀消腫明顯，可減少蟲類藥的使用，避免攻伐太過。三診患者眼底檢查黃斑基本正常，可予利水消腫之藥，繼續(xù)服用藥物鞏固療效。

RVO 的發(fā)病率正在逐步攀升，然而其臨床治療依舊存在諸多亟待解決的問題。未來RVO 的臨床治療需要滿足全面、精準、個性化的要求。臨床觀察已經(jīng)證實中醫(yī)藥在治療RVO 時有其獨特的優(yōu)勢，而這種優(yōu)勢與現(xiàn)代醫(yī)學所追求的全面、精準、個體化相一致。但尚缺乏大規(guī)模、多中心的隨機對照臨床試驗來證實中醫(yī)藥的有效性。為更好的發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，中醫(yī)需要在總結(jié)經(jīng)驗的同時，還需開展大規(guī)模的試驗研究，以期為RVO 的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更為有力的證據(jù)。