黃麗，趙艷青，文杭，賈元玲，項(xiàng)敏泓

結(jié)膜松弛癥（conjunctivochalasis，CCh）是由于松弛結(jié)膜堆積在眼球，上、下眼瞼之間，從而導(dǎo)致眼部不適的眼表疾病。主要表現(xiàn)為溢淚、眼干、眼紅、視覺(jué)模糊、視疲勞、結(jié)膜下出血，眼痛等癥狀[1-2]。重則可引起結(jié)膜水腫、結(jié)膜上皮干燥角化、眼瞼閉合不全等。不僅影響眼部的健康和舒適感，同時(shí)還會(huì)降低視覺(jué)質(zhì)量，給工作和生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響。結(jié)膜松弛癥的具體機(jī)制尚不夠明確，可能與年齡相關(guān)[3-4]，隨年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐年上升[5]。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)結(jié)膜松弛癥多采用外用滴眼液保守治療[6]，但滴眼液治療只能緩解癥狀，且藥物治療受個(gè)體及依從性等因素的影響；Ⅲ～Ⅳ級(jí)的結(jié)膜松弛癥多采用手術(shù)治療[7]，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。為了彌補(bǔ)保守治療只能緩解癥狀、手術(shù)治療創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，我們將目光轉(zhuǎn)移到中醫(yī)藥領(lǐng)域，以期從中醫(yī)學(xué)角度為結(jié)膜松弛癥尋求新的治療途徑。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“白澀癥”范疇，結(jié)膜松弛癥以肝腎陰虛型為主，課題組前期針對(duì)此證型以杞精明目湯治療取得了較好的效果，這是從治療的角度對(duì)結(jié)膜松弛癥予以研究[8]。有關(guān)結(jié)膜松弛癥體質(zhì)的研究尚未涉及，故本課題不僅總結(jié)出CCh 中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，而且還探討了體質(zhì)與癥狀、危險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生從新的視角重新認(rèn)識(shí)本病。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017 年3 月—2018 年2 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科門診就醫(yī)的結(jié)膜松弛癥患者，共收集結(jié)膜松弛癥病例124 人（248 只眼），其中男性55 例，110 只眼，女性69 例，138 只眼。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)膜松弛癥[9-10]：（1）患者有干澀、異物感、淚溢等不適主訴；（2）裂隙燈下檢查可見(jiàn)松弛的球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣、內(nèi)、外眥部之間；（3）淚膜不穩(wěn)定，淚河殘缺，松弛結(jié)膜阻塞淚小點(diǎn)，淚液清除延緩等淚液動(dòng)力學(xué)異常。診斷關(guān)鍵是裂隙燈下檢查見(jiàn)松弛的球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣、內(nèi)、外眥部之間，并結(jié)合引起眼表淚液動(dòng)力學(xué)異常的檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合結(jié)膜松弛癥的FSOGB 診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）角膜、淚腺及淚點(diǎn)均正常，無(wú)上下淚小點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如，沖洗淚道通暢，無(wú)鼻淚管開(kāi)口處阻塞的鼻腔病變或解剖異常，無(wú)倒睫及瞼緣內(nèi)外翻；（3）無(wú)影響淚液動(dòng)力學(xué)異常的其他眼病及全身性疾病，無(wú)眼部手術(shù)史，3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用影響淚液分泌的藥物；（4）年齡、性別不限；（5）知情同意，入選病例均志愿受檢。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有瞬目異常、眼瞼位置異常、瞼緣炎、角膜炎等眼表其他疾病者；（2）患閉角型青光眼或眼壓增高者；（3）患有全身免疫性疾病者，如干燥綜合征、白塞病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；（4）有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身疾病者；（5）有憂郁、躁狂、精神分裂癥等精神類疾病者；（6）懷疑或確有藥物濫用病史，或正在應(yīng)用其他眼部藥物者；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）與淚溢有關(guān)的眼部其他病變或異常。

1.5 研究方法

1.5.1 危險(xiǎn)因素 目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)文獻(xiàn)流調(diào)獲取、文獻(xiàn)回顧研究發(fā)現(xiàn)[12]主要包括看電視時(shí)間、在空調(diào)房間及空氣不流通環(huán)境的時(shí)間、高血壓、糖尿病、全身合并疾病及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）異常[13]等。

1.5.2 結(jié)膜松弛癥的癥狀評(píng)估 以結(jié)膜松弛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]為準(zhǔn)結(jié)合李青松[4]調(diào)查，將干澀、異物感、淚溢、視物模糊、視疲勞、疼痛、眼癢、畏光作為本研究的癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 CCh 中醫(yī)體質(zhì)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)與體質(zhì)判定主要參考現(xiàn)代醫(yī)家王琦[15]及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》[16]進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析使用IBM SPSS Modeler14.1 軟件進(jìn)行，先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換及雙人比對(duì)錄入，以保證數(shù)據(jù)的正確性與可靠性［17］。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)九種體質(zhì)的分布情況

按照中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表將124 例患者的體質(zhì)進(jìn)行分析，若判定有一種以上體質(zhì)者將取分?jǐn)?shù)較高的中醫(yī)體質(zhì)類型，進(jìn)行分析后所得到每例患者均具有單一體質(zhì)類型。單一體質(zhì)分布情況為陰虛質(zhì)32例（25.8%），氣虛質(zhì)22 例（17.7%），痰濕質(zhì)最少，占總例數(shù)1.6%。單一體質(zhì)分布：陰虛質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞血瘀質(zhì)＞陽(yáng)虛質(zhì)=氣郁質(zhì)＞平和質(zhì)＞特稟質(zhì)＞痰濕質(zhì)（表1）。

2.2 九種體質(zhì)與癥狀之間的關(guān)聯(lián)性規(guī)則分析

體質(zhì)與主要癥狀之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建“數(shù)據(jù)源-類型-Apriori-網(wǎng)絡(luò)”數(shù)據(jù)流[18]，挖掘中醫(yī)體質(zhì)與主要癥狀之間的相互關(guān)系，同時(shí)以最低條件支持度1.0，最小規(guī)則置信度5.0，最大前項(xiàng)數(shù)5 為設(shè)置條件，另外考慮到提升度＞1 時(shí)得出的中醫(yī)體質(zhì)與主要癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則較少，故把提升度接近1 的規(guī)則也納入進(jìn)來(lái)，以發(fā)現(xiàn)更多的規(guī)律，最終得到中醫(yī)體質(zhì)與主要癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律14 個(gè)（表2，圖1）。

表1 受試患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)14 個(gè)主要癥狀與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律，有淚溢癥狀的CCh 患者屬于痰濕質(zhì)可能性最大，置信度是100%，其次是氣虛質(zhì)與血瘀質(zhì)；出現(xiàn)眼疼痛的CCh 患者屬于特稟質(zhì)的可能性大，置信度達(dá)到57.14%；出現(xiàn)異物感癥狀的CCh 患者中屬于陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)與濕熱質(zhì)的可能性居于前三位，置信度分別是84.85%、76.92%、75.00%；有干澀癥狀的患者屬于特稟質(zhì)的可能性大，置信度是57.14%。

表2 結(jié)膜松弛癥中醫(yī)體質(zhì)與主要癥狀之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 體質(zhì)與癥狀之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

2.3 九種體質(zhì)與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)性規(guī)則分析

采用相同的方法構(gòu)建CCh 體質(zhì)與危險(xiǎn)因素之間的數(shù)據(jù)流[19]，挖掘相互之間潛在規(guī)律，通過(guò)對(duì)最低條件支持度1.0，最小規(guī)則置信度15.0，最大前項(xiàng)數(shù)5 的參數(shù)設(shè)置，得到體質(zhì)與危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)規(guī)則10個(gè)（表3，圖2）。

有飲酒的結(jié)膜松弛癥患者痰濕質(zhì)可能性最大，置信度為100.00%；有冠心病的CCh 患者中屬于陽(yáng)虛質(zhì)的最多，置信度是81.82%；吸煙的CCh 患者濕熱質(zhì)的可能性最大，置信度是93.75%；在空調(diào)開(kāi)放及空氣不流通環(huán)境≥4 h 的CCh 患者中與血瘀質(zhì)關(guān)聯(lián)最強(qiáng)；有糖尿病的CCh 患者中與氣郁質(zhì)關(guān)系最密切；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）異常的CCh 患者與特稟質(zhì)最相關(guān)；看電視時(shí)間≥4 h 的CCh患者中與氣虛質(zhì)最緊密；高血壓的CCh 患者與陰虛質(zhì)相關(guān)性最強(qiáng)。

表3 結(jié)膜松弛癥體質(zhì)與危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 體質(zhì)與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。

3 討論

中醫(yī)學(xué)多從“白澀癥”辨治CCh，既往研究是通過(guò)中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療本病，故從中醫(yī)角度出發(fā)研究CCh，在治療及預(yù)防方面有重要的臨床意義。但是目前從關(guān)聯(lián)規(guī)則角度開(kāi)展相關(guān)性的研究較少，尤其是CCh 體質(zhì)的研究，這是我們開(kāi)展研究的出發(fā)點(diǎn)。

王琦教授將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)等9 種基本類型，目前該9 種中醫(yī)體質(zhì)分類法在臨床中最為常用[10]。體質(zhì)指導(dǎo)辨證論治，決定疾病的證候類型。體質(zhì)是臨床中辨證的重要依據(jù)，故在臨床治療中將體質(zhì)放于重要地位。因此，以體質(zhì)來(lái)指導(dǎo)臨床，不僅為治療CCh 提供指導(dǎo)方向，也為后續(xù)證候研究奠定基礎(chǔ)。對(duì)CCh 患者眼部癥狀與體質(zhì)分析有助于評(píng)估兩者之間的相關(guān)性。

通過(guò)CCh 體質(zhì)的頻次分析發(fā)現(xiàn)本病最常見(jiàn)的體質(zhì)以陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)為主，說(shuō)明陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)的人群更容易罹患結(jié)膜松弛癥。借助中醫(yī)體質(zhì)反推出結(jié)膜松弛癥疾病的本質(zhì)在于陰虛及氣虛，這為以體質(zhì)為核心的辨證論治提供指導(dǎo)。

通過(guò)9 種中醫(yī)體質(zhì)與癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，（1）氣虛質(zhì)：結(jié)膜松弛癥氣虛質(zhì)患者與淚溢的癥狀關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，淚液在中醫(yī)里屬于津液的范疇，津液的正常運(yùn)行多借助于氣的固攝作用，氣虛不攝津則會(huì)出現(xiàn)淚溢的主要表現(xiàn)，結(jié)合全身的癥候表現(xiàn)（如：淚溢+視疲勞+舌淡紅+脈弱），淚溢與視疲勞是中醫(yī)癥候表現(xiàn)，舌淡紅、脈弱是氣虛質(zhì)的表現(xiàn)，可以快速把握此體質(zhì)的基礎(chǔ)病機(jī)，如針對(duì)眼表局部癥狀用藥的同時(shí)還要加入補(bǔ)氣健脾的藥物，才能事半功倍；（2）陽(yáng)虛質(zhì)：與淚溢、異物感的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此種體質(zhì)的淚溢與氣虛有所不同，多因于陽(yáng)虛不能溫化津液，導(dǎo)致水濕停聚出現(xiàn)淚溢，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異物感癥狀，因此結(jié)膜松弛癥陽(yáng)虛質(zhì)的病人在出現(xiàn)上述的組合時(shí)，應(yīng)該加入溫陽(yáng)的藥物，可以快速解除淚溢與異物感的癥狀；（3）特稟質(zhì)：干澀與疼痛的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，多提示可能患者存在先天稟賦不足，疼痛的產(chǎn)生機(jī)制多與“不榮則痛”緊密相關(guān)；（4）痰濕質(zhì)：與淚溢的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此淚液多由于各種原因?qū)е绿碉嫷炔±懋a(chǎn)物的堆積，此類患者治療時(shí)多配合溫化痰飲的形式治療，即“病痰飲者當(dāng)以溫藥化之”；（5）氣郁質(zhì)：與淚溢、異物感的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此體質(zhì)下的淚溢與異物感癥狀與陽(yáng)虛質(zhì)的不同，主要原因在于氣滯導(dǎo)致津液不能正常運(yùn)行而出現(xiàn)的，因此此種組合的治療應(yīng)該使用行氣解郁的藥物為主；（6）血瘀質(zhì)：與淚溢、異物感的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此時(shí)的淚溢、異物感的核心病機(jī)在于瘀血阻滯津液的運(yùn)行，此種組合的治療多以活血化瘀為根本大法；（7）濕熱質(zhì)：與異物感、淚溢的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此時(shí)的淚溢與異物感是由于濕熱迫津妄行所致，因此治療也就與其他體質(zhì)的有所不同，以清熱利濕為主；（8）陰虛質(zhì)：與異物感的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此時(shí)的異物感多是由于陰虛火旺、煎熬津液所致，治療多以滋陰降火為主；（9）平和質(zhì)：與疼痛的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，此時(shí)疼痛產(chǎn)生的原因比較復(fù)雜，有虛實(shí)之分，還有可能是外傷等其他種種原因，治療時(shí)應(yīng)該注意辨別。以上是利用中醫(yī)體質(zhì)與癥候表現(xiàn)相互結(jié)合診治結(jié)膜松弛癥，為臨床對(duì)于本病的辨治提供了新的評(píng)判模式和更有效的措施。

9 種中醫(yī)體質(zhì)與危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，（1）平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)：平和質(zhì)的患者與飲酒的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示平和質(zhì)的結(jié)膜松弛癥患者應(yīng)該控制飲酒，此外陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)也與飲酒的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，但是最強(qiáng)的是痰濕質(zhì)，其次是平和質(zhì)，陰虛質(zhì)最次，此外飲酒也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)痰濕加劇，因此這兩類體質(zhì)的患者應(yīng)該禁酒；（2）陽(yáng)虛質(zhì)：陽(yáng)虛質(zhì)患者與冠心病的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹”的范疇，多由于胸陽(yáng)不振所致，提示結(jié)膜松弛癥陽(yáng)虛質(zhì)患者應(yīng)該密切治療冠心病；（3）濕熱質(zhì)：濕熱質(zhì)患者與吸煙的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示結(jié)膜松弛癥濕熱質(zhì)患者應(yīng)禁煙，此外吸煙也會(huì)助濕生痰；（4）血瘀質(zhì)：血瘀質(zhì)患者與空調(diào)開(kāi)放及空氣不流通環(huán)境的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示此類患者應(yīng)該保持空氣流通；（5）氣郁質(zhì)：氣郁質(zhì)與糖尿病的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示此類患者應(yīng)該控制血糖的水平；（6）氣虛質(zhì)：氣虛質(zhì)與看電視時(shí)間的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示結(jié)膜松弛癥氣虛質(zhì)患者應(yīng)嚴(yán)格控制看電視時(shí)間。這些都是利用中醫(yī)體質(zhì)與疾病史、危險(xiǎn)因素的相互結(jié)合的模式診治本病的規(guī)律，可以利用其相關(guān)性的大小來(lái)指導(dǎo)疾病的預(yù)后，也是中醫(yī)治未病中的“既病防變”的體現(xiàn)。這些對(duì)于結(jié)膜松弛癥的防治提供了重要的參考價(jià)值，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生從一個(gè)新的思維模式來(lái)認(rèn)識(shí)本病有重要的意義。