左波，王冬華

(長沙醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙410219)

良心是一種道德或倫理方面的意識(shí)，它指導(dǎo)個(gè)體的行為，驅(qū)使個(gè)體做正確的事，判斷個(gè)體已經(jīng)或沒有做的行為[1]。2006年，Glasberg等[2]首次提出了“良心壓力(stress of conscience，SC)”的概念，并將其定義為由良心不安所產(chǎn)生的壓力。SC不僅受社會(huì)支持、良心知覺等許多因素的影響，而且也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員的滿意度下降和職業(yè)倦怠感等一系列的負(fù)面影響[3]，SC也是影響護(hù)理質(zhì)量的因素[4]。目前，我國對(duì)護(hù)理人員SC的研究尚處于起步階段。為此，本文對(duì)SC的測(cè)量工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步開展相關(guān)研究，探索更加有效的干預(yù)措施，提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 SC的測(cè)量工具

1.1 瑞典版良心壓力問卷(stress of conscience questionnaire,SCQ) 良心問題經(jīng)常被衛(wèi)生保健人員提到，為評(píng)估衛(wèi)生保健人員產(chǎn)生SC的頻率以及程度，瑞典的Glasberg等[2]編制了SCQ，該問卷是用于測(cè)量衛(wèi)生保健人員SC水平的特異性工具。包括內(nèi)在需求、外在需求和限制2個(gè)維度共9個(gè)條目，每個(gè)條目分為A、B兩部分：A部分主要評(píng)估工作場(chǎng)所中遇到壓力情境的頻率，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“從未發(fā)生”到“每天發(fā)生”計(jì)為0～5分；B部分主要評(píng)估壓力情境引起良心不安的程度，同樣采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“完全不會(huì)感到良心不安”到“產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的良心不安”，計(jì)為0～5分。每個(gè)條目的得分為A、B兩部分的乘積，即A×B，總分為9個(gè)條目的得分相加，得分越高，SC水平越高。當(dāng)A部分得分為0時(shí)，B部分有或無回答，該條目即為0分。該問卷總的Cronbach ’s α系數(shù)為0.83，具有較好的信度。2013年有學(xué)者[5]抽取114名護(hù)理人員對(duì)SCQ的信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，其總的Cronbach ’s α系數(shù)為0.83，內(nèi)在需求維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.76，外在需求和限制維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.67，結(jié)構(gòu)效度范圍為0.34～0.75。與Ahlin等[6]的研究結(jié)果一致，表明SCQ具有良好的信效度。

1.2 其他國家版SCQ 目前SCQ不僅在瑞典廣泛運(yùn)用，且已經(jīng)被多次應(yīng)用于不同國家護(hù)理人員SC的研究中。2012年，SCQ由專業(yè)翻譯人員將其從瑞典語版本翻譯成芬蘭語版本并應(yīng)用于研究[7]，結(jié)果顯示，其內(nèi)在需求維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.66，外在需求和限度維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.76，表明該問卷可以用來檢查護(hù)理人員對(duì)SC的看法，也可以應(yīng)用于其他衛(wèi)生保健領(lǐng)域。2019年，黃柳等[8]對(duì)SCQ進(jìn)行了漢化，以護(hù)理人員為研究對(duì)象，中文版SCQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.828，各個(gè)維度的α系數(shù)均大于0.7。雖然中文版SCQ在護(hù)理人員中的初步應(yīng)用中具有較好的效度和信度，表現(xiàn)出較好的心理學(xué)測(cè)量特性，但條目數(shù)少，在接下來的研究中仍然需要擴(kuò)大樣本，更廣范圍地進(jìn)行該量表的信效度檢驗(yàn)，并根據(jù)我國的文化特點(diǎn)不斷地修正和完善，使之更加符合我國的國情，從而能夠更好地應(yīng)用于護(hù)理人員SC的相關(guān)研究中。

2 護(hù)理人員SC的影響因素

良心不安會(huì)給護(hù)理人員帶來壓力，較高程度的SC甚至?xí)顾麄儺a(chǎn)生職業(yè)倦怠[3]，護(hù)理人員SC的影響因素可分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、社會(huì)支持、良心知覺、道德困境、文化因素等5個(gè)方面。

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

2.1.1 性別與年齡 有學(xué)者[9]指出，不同人群感受到SC的程度有所不同，女性比男性感受到的SC更大。但對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員的研究[10]顯示，SC與性別無關(guān)，且其年齡越大，SC越小，原因可能是年齡越大越難被喚起情感。

2.1.2 工作年限 急診醫(yī)護(hù)人員的SC隨著工作年限的延長而增大[10]，究其原因，可能是長時(shí)間的工作，來自良心不安的壓力會(huì)累積起來。然而有研究顯示[11]，工作年限越短，護(hù)理人員SC越大，原因可能是當(dāng)工作年限超過一定年限時(shí)，原先的SC可能不會(huì)變成壓力，而工作年限越短的護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)越少，這易造成其心理上的良心問題。因此，SC對(duì)于低年資的護(hù)理人員的研究更有意義，有助于幫助他們塑造良好的心態(tài)。

2.1.3 婚姻狀況 在急診醫(yī)護(hù)人員中，已婚但無子女者的SC最高，而已婚有子女者的SC最低[10]。因?yàn)楹⒆映錾?，生活中的許多方面可能會(huì)發(fā)生變化，如經(jīng)濟(jì)狀況、工作和家庭之間的時(shí)間分配、對(duì)自己責(zé)任的思考等。由于時(shí)間上的壓力，有孩子的人不太可能在良心和自身利益之間掙扎[10]。

2.1.4 受教育程度 受教育程度越高，護(hù)理人員SC越高[11]。原因可能是他們對(duì)自己的要求更高。因此，護(hù)理管理者關(guān)注護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還應(yīng)該多關(guān)注護(hù)理人員的身心健康，加強(qiáng)溝通與了解，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。

2.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指人們感受到的來自他人的關(guān)心和支持。護(hù)理人員SC受環(huán)境和組織支持的影響[3,10]。研究[10,12-13]表明，來自同事、上級(jí)的社會(huì)支持不足以及不和諧的同事關(guān)系會(huì)造成護(hù)理人員高水平的SC。此外，研究[11]還發(fā)現(xiàn)，積極的領(lǐng)導(dǎo)力有助于降低SC。提示醫(yī)院和護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理人員的支持至關(guān)重要，需創(chuàng)造一個(gè)積極的關(guān)懷環(huán)境，以降低護(hù)理人員SC。

2.3 良心知覺 良心受到的影響程度會(huì)因良心被感知的程度而有所不同,護(hù)理人員良心知覺越高[3,12]，其SC越高；且護(hù)理人員SC與同事對(duì)SC的感知呈正相關(guān)[10]，因?yàn)橥轮g是通過多種方式相互作用的，他們?cè)谟袎毫Φ那闆r下的反應(yīng)是相互的。因此，護(hù)理管理者需要關(guān)注并且改善護(hù)理的工作環(huán)境，營造良好的組織氛圍。

2.4 道德困境 對(duì)精神科的護(hù)理人員研究[12]發(fā)現(xiàn)，道德負(fù)擔(dān)感越重，對(duì)憤怒和攻擊性行為的感知越強(qiáng)，護(hù)理人員更容易受到SC的影響，可能是因?yàn)樵诰窨撇》浚o(hù)理人員每天都會(huì)遇到患者的焦慮和憤怒，侵犯和暴力的復(fù)雜現(xiàn)象，這些都是護(hù)理人員的壓力源，且道德負(fù)擔(dān)感重的護(hù)理人員會(huì)更清楚地知道道德要求，在最佳治療和護(hù)理上，觀點(diǎn)和實(shí)踐存在沖突從而出現(xiàn)道德困境，進(jìn)而造成SC。同時(shí)，多方面的道德困境使精神科的護(hù)理人員容易受到道德上的困擾，可導(dǎo)致良心不安[14]?？梢?，許多心理因素對(duì)護(hù)理人員SC產(chǎn)生影響，目前國內(nèi)外對(duì)護(hù)理人員SC的心理影響因素的研究較少。

2.5 文化因素 責(zé)任感和工作控制感也是影響護(hù)理人員SC的重要保護(hù)因素[10]。那些負(fù)責(zé)任、工作控制感強(qiáng)的人在工作中犯錯(cuò)的可能性較小，因此不太可能因犯錯(cuò)而感到內(nèi)疚。邏輯取向也是重要的影響因素之一，對(duì)邏輯思維強(qiáng)的人來說，冷靜的認(rèn)知系統(tǒng)往往會(huì)駕于激烈的情感系統(tǒng)之上，因此，他們可能不像感情用事的人容易感到內(nèi)疚或后悔，他們更善于通過自我說服或補(bǔ)償?shù)炔呗詠響?yīng)對(duì)SC。此外，護(hù)理人員SC也與道德困難經(jīng)歷有關(guān)[8]。與其他北歐國家相比，芬蘭照顧老年人的護(hù)理人員SC更大，因?yàn)槠涔ぷ髫?fù)擔(dān)更大[7]。且相較于兒科、婦產(chǎn)科而言，內(nèi)科病房的護(hù)理人員承受著更高程度的SC[10]?？赡苁且?yàn)樵趦?nèi)科病房，有許多患有多種和慢性疾病且需要長期住院的老年患者。

3 SC的干預(yù)措施

3.1 構(gòu)建以人為本的護(hù)理模式 管理者可與護(hù)理人員合作、溝通和學(xué)習(xí)，構(gòu)建以人為本的護(hù)理服務(wù)模式，有效地處理良心不安的情況。一項(xiàng)針對(duì)老年癡呆患者的居家護(hù)理人員的研究[15]開展了10次2 h的研討會(huì)，內(nèi)容主要是介紹和討論國家癡呆護(hù)理指南，然后使用癡呆護(hù)理指南批判性地分析提供的護(hù)理，確定需要改善的內(nèi)容，通過反復(fù)的實(shí)踐和收集數(shù)據(jù)逐步找到最佳的護(hù)理模式，在最后討論會(huì)上分享知識(shí)、闡述經(jīng)驗(yàn)及反思，并以海報(bào)的形式展示實(shí)踐改進(jìn)的過程，這樣以人為本的護(hù)理可以顯著降低護(hù)理人員SC。Edvardsson等[16]對(duì)養(yǎng)老院的護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)研究，包括1 h/月的講習(xí)班和講習(xí)班之間的反思評(píng)價(jià)活動(dòng)，干預(yù)內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：(1)介紹如何通過做一些額外的事情來促進(jìn)積極的體驗(yàn)，要求護(hù)理人員記錄、反思日常活動(dòng)的小事情并在研討會(huì)上分享和反思；(2)講解如何建立一個(gè)具有關(guān)愛的環(huán)境，要求護(hù)理人員觀察周圍的環(huán)境；與老人和家屬面談，探討如何改善單位環(huán)境，研究小組將資助公共區(qū)的環(huán)境改善；(3)介紹如何評(píng)估、確認(rèn)和滿足老人的社會(huì)心理需求，護(hù)理人員需在研討會(huì)上討論如何將這些需求納入護(hù)理服務(wù)中，并記錄他們?yōu)闈M足需求而進(jìn)行的活動(dòng)。最后在各干預(yù)地點(diǎn)分享知識(shí)和介紹他們的經(jīng)驗(yàn)、反思和結(jié)論。干預(yù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護(hù)理人員SC有顯著下降。Bolenius等[17]的研究顯示，居家護(hù)理人員通過參加一個(gè)網(wǎng)絡(luò)教育項(xiàng)目，獲取以人為本護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，并運(yùn)用于日常的工作中；然后參加研討會(huì)并探索護(hù)理對(duì)象的需求，在與護(hù)理對(duì)象的對(duì)話中了解當(dāng)前的工作已在多大程度上滿足了其需求；最后參加護(hù)理人員小組督查會(huì)議。結(jié)果顯示，以人為中心和促進(jìn)健康的護(hù)理服務(wù)干預(yù)可以降低SC。因此，在給不同人提供護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取個(gè)性化、以人為本的護(hù)理模式，增加以人為中心的護(hù)理實(shí)踐來降低SC。

3.2 提高互動(dòng)的質(zhì)量 由于工作原因，護(hù)理人員缺乏和患者“在一起的時(shí)間”(time together，TT)[18]。在精神病?？漆t(yī)院，患者和護(hù)理人員的互動(dòng)和關(guān)系未達(dá)到期望,需為其創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的互動(dòng)時(shí)間。Molin等[19]引進(jìn)TT并對(duì)其效果和過程進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在精神病院實(shí)施TT干預(yù)能使患者和護(hù)理人員之間進(jìn)行高質(zhì)量的互動(dòng)，從而減輕護(hù)理人員的SC。干預(yù)內(nèi)容主要是從周一至周五定期開展共5 h的護(hù)患一對(duì)一或者小組會(huì)議，包括患者選擇的聯(lián)合活動(dòng)，如散步、棋牌游戲等，以及有計(jì)劃的對(duì)話和心理教育。之后再次對(duì)TT的效果和可行性進(jìn)行了評(píng)估，表明通過患者和精神病院護(hù)理人員的聯(lián)合活動(dòng)，為高質(zhì)量的互動(dòng)創(chuàng)造條件是可行的，且TT可滿足護(hù)患雙方的需求，提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理人員的SC。提示可引進(jìn)TT技術(shù)，進(jìn)一步發(fā)展和傳播TT，以減輕護(hù)理人員的SC。

3.3 分享良知 Ericson-lidman等[20]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行訪談，鼓勵(lì)護(hù)理人員講述SC的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)造成SC的情況有：夾在不同的要求之間、一些必須做的事情、感到無法減輕的痛苦和提供一部分的照顧感覺是錯(cuò)誤的，處理好這些問題，有助于減輕護(hù)理人員SC。Ericson-lidman等[21]的研究顯示，基于參與性行動(dòng)研究(participatory action research，PAR)，分享SC可以幫助老人的居家護(hù)理人員處理與團(tuán)隊(duì)合作不足相關(guān)的SC。具體做法：每周在養(yǎng)老院內(nèi)舉行幾次小組會(huì)議，分別重點(diǎn)討論工作安排、老人的需求以及醫(yī)生的特殊需求，了解護(hù)理人員護(hù)理工作中的SC；針對(duì)團(tuán)隊(duì)合作不足的問題采取行動(dòng)、減輕SC，并在PAR會(huì)議期間，對(duì)所采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估和修訂，并采取新的行動(dòng)。護(hù)理人員在會(huì)議中敘述在工作中引起良心不安的情況，然后選擇一個(gè)具體問題，通過學(xué)習(xí)不同方面問題的知識(shí)作為基礎(chǔ)，采取可行的措施并進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在分享和反思良心不安的情況之后，護(hù)理人員的SC有所降低[22]。為了改善臨床實(shí)踐，建議護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該反思和分享產(chǎn)生良心不安的相關(guān)情況，可與同事分享自己的SC，并在工作中找到遵循良心的方法，感受來自同事、上級(jí)和社會(huì)的支持。

4 小結(jié)

綜上所述，目前國外關(guān)于護(hù)理人員SC的研究較多，而國內(nèi)的研究還處于初級(jí)階段，對(duì)護(hù)理人員SC的關(guān)注及相關(guān)研究仍十分有限。護(hù)理人員產(chǎn)生SC的機(jī)制尚未明確，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步探索和實(shí)踐，以幫助護(hù)理人員塑造良好的心理狀態(tài)，降低護(hù)理人員SC，提高護(hù)理人員自身幸福感，改善護(hù)理工作質(zhì)量，從而為患者提供更好的服務(wù)。