孫振，查慧芳，張亞萍，王俊國，高下

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008)

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是目前治療聲門型和聲門上型喉癌的最常用術(shù)式[1-3]，其5年生存率可達(dá)75%～95%[4]，但因手術(shù)破壞了喉體的局部解剖結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后會(huì)有不同程度的吞咽障礙，誤吸率高達(dá)32%～89%[5-6]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)對(duì)生命造成威脅。因此，準(zhǔn)確評(píng)估SCPL術(shù)后患者的吞咽功能，對(duì)SCPL術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)性化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)，對(duì)于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)關(guān)于SCPL術(shù)后患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的研究較少，缺少能夠全面記錄SCPL術(shù)后患者吞咽功能評(píng)估及訓(xùn)練的工具。本研究旨在通過對(duì)SCPL術(shù)后患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理，連續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察病情和調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方法與進(jìn)食方案，以促進(jìn)SCPL術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù)，從而減少誤咽發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月至2019年1月，采取便利抽樣法選取在南京某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行SCPL的90例喉癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)病例，病理診斷確診為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)方式為SCPL；(2)年齡≤65歲，病程<3個(gè)月，首次發(fā)生吞咽障礙，才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)估[7]≤6級(jí)；(3)入院時(shí)無肺部感染及精神疾?。?4)無貧血(血紅蛋白>90 g/L)，無中～重度營養(yǎng)不良[白蛋白>25 g/L、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>17、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分<3分]；(5)術(shù)前無吞咽功能障礙；(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行放、化療患者；(2)術(shù)前存在神經(jīng)肌肉功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常，可能影響術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的患者；(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如傷口嚴(yán)重感染、嚴(yán)重吸入性肺炎患者；(4)依從性差，難以配合完成研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、臨床分期等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見表1。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有干預(yù)均從患者入組開始，至其胃管拔除出院截止，一般持續(xù)2～3周，兩組患者的康復(fù)訓(xùn)練均由責(zé)任護(hù)士在病區(qū)的訓(xùn)練室一對(duì)一單獨(dú)指導(dǎo)。

1.2.1 觀察組 觀察組利用分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，首先應(yīng)用才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法[7]評(píng)估患者的吞咽功能，根據(jù)評(píng)估等級(jí)給予不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和進(jìn)食計(jì)劃。

1.2.1.1 分級(jí)護(hù)理方案 成立分級(jí)護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，組員為咽喉科主治及以上醫(yī)師、主管及以上護(hù)師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)師。通過文獻(xiàn)研究和課題小組討論制訂SCPL術(shù)后患者分級(jí)護(hù)理方案。

1.2.1.1.1 分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單的設(shè)計(jì) 根據(jù)SCPL術(shù)后患者吞咽評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練要求，自行設(shè)計(jì)分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單(見圖1)。監(jiān)測單包括患者一般資料和監(jiān)測項(xiàng)目，其中患者一般資料包含床號(hào)、姓名、手術(shù)天數(shù)等；監(jiān)測項(xiàng)目包含吞咽功能等級(jí)、吞咽功能訓(xùn)練、經(jīng)口進(jìn)食和留置胃管等4部分。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者吞咽功能等級(jí)并記錄。

1.2.1.1.2 吞咽功能評(píng)估 采用才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法[7]將患者的吞咽功能分為7級(jí)：1級(jí)，唾液誤咽，不能試行直接訓(xùn)練；2級(jí)，食物誤咽，需間接訓(xùn)練加直接訓(xùn)練；3級(jí)，水的誤咽，可進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練；4級(jí)，機(jī)會(huì)誤咽，需要積極進(jìn)行咽下訓(xùn)練；5級(jí)，口腔問題，是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證；6級(jí)，攝食下咽有輕度困難，不一定要進(jìn)行咽下訓(xùn)練；7級(jí)，正常吞咽。

1.2.1.1.3 吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃 康復(fù)訓(xùn)練遵循吞咽肌群鍛煉-加強(qiáng)呼吸道保護(hù)-強(qiáng)化聲門閉合的遞進(jìn)原則。訓(xùn)練項(xiàng)目從易到難依次為：(1)舌操訓(xùn)練：可起到增強(qiáng)吞咽輔助肌群的作用。指導(dǎo)患者伸舌、卷舌、咬舌、彈舌、頂腮運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化術(shù)后舌頭的運(yùn)動(dòng)能力；8拍為一套動(dòng)作，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)循環(huán)做4次[8]。(2)口腔感覺刺激訓(xùn)練：增強(qiáng)咽部吞咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的敏感性，強(qiáng)化吞咽反射。用棉簽沾少許冷檸檬汁觸碰口腔內(nèi)部敏感部位，提高患者對(duì)知覺的敏感度[9]。(3)咽冷刺激和空咽訓(xùn)練：鍛煉患者吞咽肌群。用冰凍后的壓舌板刺激患者軟腭、舌根、后壁，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作；每個(gè)部位停留5 s，每次循環(huán)做10次[10-11]。(4)門德爾松運(yùn)動(dòng)：起到保護(hù)作用，產(chǎn)生E波，推動(dòng)食團(tuán)進(jìn)入食道，減少食團(tuán)殘留量和誤吸發(fā)生。指導(dǎo)患者舌頭頂住硬腭、屏住呼吸、喉部上抬，保持3 s，訓(xùn)練3 min/次[12]。(5)屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：可強(qiáng)化聲門閉合?；颊咦谝巫由?，雙手撐住椅子面，做推壓、屏氣運(yùn)動(dòng)，同時(shí)發(fā)出“a”音，5 min/次[13]。吞咽功能訓(xùn)練3次/d，分早、中、晚3個(gè)時(shí)間段完成，避開進(jìn)食前后30 min。

1.2.1.1.4 進(jìn)食計(jì)劃 飲食種類分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀和水。布丁狀的飲食包括肉丸、饅頭、面包、香蕉，蛋羹狀的飲食包括稠肉粥、蒸蛋羹、老酸奶，糖漿類飲食包括米湯、藕粉、牛奶、蔬菜汁。根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估情況，進(jìn)食遵循“布丁狀-蛋羹狀-糖漿狀-水”逐步過渡方案。

圖1 分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單

1.2.1.2 分級(jí)護(hù)理實(shí)施流程 從術(shù)后第5天[14]起，每天應(yīng)用才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法評(píng)估患者的吞咽功能，根據(jù)吞咽功能等級(jí)給予不同的康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。在訓(xùn)練過程中分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單24 h更換1次，各班護(hù)士交接時(shí)，作為常規(guī)床邊交接內(nèi)容；總責(zé)護(hù)士督促檢查監(jiān)測單完成情況，并匯總需要解決的問題提交護(hù)士長；護(hù)士長通過微信群、早會(huì)與主任醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師進(jìn)行溝通交流，做到及時(shí)解決問題，持續(xù)改進(jìn)[15]，見圖2。具體實(shí)施方案如下：(1)1～2級(jí)患者 吞咽功能訓(xùn)練：僅給予簡單的鍛煉吞咽肌群和強(qiáng)化吞咽反射的功能鍛煉(①舌操訓(xùn)練、②口腔感覺刺激訓(xùn)練、③咽冷刺激和空咽訓(xùn)練)；進(jìn)食指導(dǎo)：吞咽障礙較重不進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練；管理與記錄：通過“317護(hù)”平臺(tái)(臨床通用的健康宣教平臺(tái))推送吞咽訓(xùn)練視頻，督促患者根據(jù)自身的耐受情況從易到難逐項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練。使用分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單，在能夠完成的吞咽功能訓(xùn)練項(xiàng)目欄打“√”。并且每天記錄管飼液名稱、量和熱量。(2)3～4級(jí)患者 吞咽功能訓(xùn)練：在上述①②③基礎(chǔ)上，疊加④門德爾松運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)呼吸道保護(hù)，訓(xùn)練遵循從易到難依次疊加的方式；進(jìn)食指導(dǎo)：當(dāng)患者可以完成門德爾松運(yùn)動(dòng)時(shí)開始進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練于常規(guī)鼻飼時(shí)間30 min前進(jìn)行，食物從布丁狀開始；管理與記錄：護(hù)士觀察并記錄進(jìn)食情況(進(jìn)食的時(shí)間、食物種類、質(zhì)量、熱量)和異常情況(刺激性嗆咳、顯性誤吸、發(fā)熱體征等)，并記錄當(dāng)天管飼液名稱、量和熱量。遇到問題立即停止進(jìn)食訓(xùn)練，并與管床醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師溝通，及時(shí)解決，并在護(hù)理記錄欄里記錄，以提醒下一班護(hù)士注意。(3)5～6級(jí)患者 吞咽功能訓(xùn)練：在上述①②③④基礎(chǔ)上，疊加⑤屏氣發(fā)聲訓(xùn)練，以強(qiáng)化聲門閉合；進(jìn)食指導(dǎo)：當(dāng)患者可以完成屏氣發(fā)聲訓(xùn)練時(shí)，進(jìn)食訓(xùn)練開始改為蛋羹狀食物，并逐步過渡到糖漿狀食物；管理與記錄：同3～4級(jí)患者。(4)7級(jí)患者 當(dāng)才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法評(píng)估為7級(jí)時(shí)，經(jīng)口進(jìn)水無嗆咳，可進(jìn)行拔管，記錄拔管時(shí)間。

圖2 基于才藤式7級(jí)評(píng)估法的分級(jí)護(hù)理流程

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予喉癌術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。應(yīng)用才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，于術(shù)后1周左右開始指導(dǎo)患者進(jìn)行舌操訓(xùn)練和空咽訓(xùn)練，練習(xí)2 d后指導(dǎo)患者開始試進(jìn)食少量固體軟食，鼓勵(lì)患者克服吞咽恐懼感，加強(qiáng)練習(xí);通過嗆咳情況和適應(yīng)情況來評(píng)估患者吞咽功能，逐漸調(diào)整飲食種類到半流質(zhì)，最終過渡到流質(zhì)；詢問患者經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳后拔除胃管，并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由責(zé)任護(hù)士每天對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄：(1)刺激性嗆咳的發(fā)生情況：以發(fā)生例數(shù)計(jì)算。(2)誤咽的發(fā)生情況：以發(fā)生例數(shù)計(jì)算，每日記錄在監(jiān)測單中。顯性誤咽表現(xiàn)為在進(jìn)食后出現(xiàn)唇色、面色發(fā)紺或食物自氣管套管口噴出；隱形誤咽表現(xiàn)為患者明顯咳嗽無力、有哮喘樣發(fā)作體征，懷疑有隱形誤咽者，可行X線吞咽檢查(vidio fluoroscopic swallowing study，VFSS)或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)ESS)，以便確診。(3)胃管留置時(shí)間。(4)胃管拔除后再插管例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者刺激性嗆咳、誤咽發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者刺激性嗆咳及誤咽的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，具體見表2。

表2 兩組患者刺激性嗆咳、誤咽發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者胃管留置時(shí)間及再插管情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者胃管留置時(shí)間短于對(duì)照組，再插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者胃管留置時(shí)間及再插管情況的比較

3 討論

3.1 分級(jí)護(hù)理的實(shí)施可有效促進(jìn)SCPL術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù) 本次研究結(jié)果顯示，對(duì)SCLP術(shù)后吞咽功能障礙患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理方案減少了刺激性嗆咳、誤咽等的發(fā)生，改善了患者吞咽功能。本次研究結(jié)果與楊華等[4]、張焱等[15]的研究結(jié)果一致，說明術(shù)后早期吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練有助于改善SCPL術(shù)后患者的吞咽功能，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。另外，本研究采用才藤式7級(jí)評(píng)價(jià)法每天對(duì)SCPL術(shù)后患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，可以動(dòng)態(tài)反映患者吞咽功能的變化情況，并及時(shí)對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整，使得訓(xùn)練更具針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的個(gè)體化、精細(xì)化的管理，有效縮短了胃管留置時(shí)間。因此，對(duì)SCPL術(shù)后患者實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，針對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果給予個(gè)體化的分級(jí)護(hù)理能有效減少嗆咳、誤咽等并發(fā)癥，明顯縮短胃管留置時(shí)間，降低再插管率。

3.2 分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單有利于規(guī)范SCPL術(shù)后吞咽障礙患者的分級(jí)護(hù)理 統(tǒng)一規(guī)范的研究工具是實(shí)施分級(jí)護(hù)理方案的關(guān)鍵。高巖等[16]設(shè)計(jì)了腦卒中吞咽障礙患者早期分級(jí)管理監(jiān)測單，并用于腦卒中后吞咽障礙患者早期進(jìn)食的安全管理，效果良好。目前，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SCPL術(shù)后吞咽障礙患者功能訓(xùn)練的管理工具，本研究借鑒高巖等[16]的設(shè)計(jì)，結(jié)合SCPL術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能評(píng)估情況，以及患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)的個(gè)性化需求，設(shè)計(jì)了針對(duì)SCPL術(shù)后患者的分級(jí)護(hù)理監(jiān)測單，護(hù)士能夠在其基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能情況的評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)等級(jí)結(jié)果針對(duì)性的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)，保證了護(hù)理工作的一致性和規(guī)范性，有利于促進(jìn)患者術(shù)后吞咽功能的早日恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，分級(jí)護(hù)理的應(yīng)用，能夠減少喉癌術(shù)后患者嗆咳、誤咽等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胃管留置時(shí)間，有利于提高患者及家屬對(duì)疾病康復(fù)的信心，值得臨床推廣應(yīng)用。