李曉愚，包玲，章雅青，3

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 教學(xué)輔助中心，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 學(xué)報(bào)編輯部)

目前，國(guó)內(nèi)護(hù)士的離職率較高[1]。上海作為國(guó)際化大都市，其醫(yī)療水平較為發(fā)達(dá)，每天都有大量的來(lái)自全國(guó)各地的患者前往就診，護(hù)士有較大的工作壓力，易產(chǎn)生工作倦怠，離職意愿增強(qiáng)[2]?，F(xiàn)有對(duì)上海護(hù)士離職原因的質(zhì)性研究中，受訪(fǎng)者主要來(lái)自?xún)嚎坪椭嗅t(yī)醫(yī)院[3-4]，研究結(jié)果具有一定局限性。因此，本研究對(duì)上海市10所三級(jí)甲等醫(yī)院的離職護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)談，旨在了解其離開(kāi)護(hù)理行業(yè)的真實(shí)原因，以期為護(hù)理管理者采取有效措施穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選擇上海市10所三級(jí)甲等醫(yī)院的13名離職護(hù)士為研究對(duì)象，其中男1例、女12例，年齡23～40歲，平均(28.28±3.56)歲；離職時(shí)間為2017年8月至2019年3月，其他一般資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近兩年主動(dòng)提出離職的護(hù)士(不包括退休、離休和解雇)；(2)再就業(yè)時(shí)選擇非臨床護(hù)理工作；(3)自愿參與本研究。選取研究對(duì)象時(shí)，根據(jù)訪(fǎng)談的需求，注意選擇不同年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、婚姻狀況的離職護(hù)士，以充分體現(xiàn)差異的最大化，從而最大程度地獲取所需要的信息。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。本研究已通過(guò)學(xué)校倫理委員會(huì)審查。

表1 離職護(hù)士的一般資料(N=13)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體深入訪(fǎng)談的形式收集資料。訪(fǎng)談前與受訪(fǎng)者進(jìn)行溝通，研究者先自我介紹，同時(shí)向受訪(fǎng)者介紹研究目的及方法，說(shuō)明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪(fǎng)談結(jié)果完全匿名，以取得受訪(fǎng)者的信任和配合，并讓其簽署知情同意書(shū)。研究采用面對(duì)面或電話(huà)訪(fǎng)談，訪(fǎng)談時(shí)間及地點(diǎn)以受訪(fǎng)者方便為原則，保證訪(fǎng)談環(huán)境安靜、舒適、不受打擾。整個(gè)訪(fǎng)談全程同步錄音，每次訪(fǎng)談時(shí)長(zhǎng)約30～60 min，訪(fǎng)談過(guò)程認(rèn)真傾聽(tīng)，如實(shí)記錄，并詳細(xì)記錄受訪(fǎng)者的感情變化。研究者不隨意打斷受訪(fǎng)者的話(huà)，盡量鼓勵(lì)受訪(fǎng)者用自己的語(yǔ)言發(fā)表看法，避免誘導(dǎo)。訪(fǎng)談主要圍繞以下問(wèn)題展開(kāi)：(1)您怎么看待護(hù)理工作？(2)您從何時(shí)有離職的想法及原因? (3)是什么原因使您確定要離開(kāi)?(4)離職時(shí)最讓您感到矛盾或不舍的是什么呢？(5)當(dāng)時(shí)醫(yī)院有哪些改變會(huì)使您留下來(lái)？(6)請(qǐng)您為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)理管理者提一些有關(guān)如何穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的建議。

1.2.2 資料分析方法 訪(fǎng)談結(jié)束48 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。資料分析借助NVivo 8.0軟件，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析[5]：(1)仔細(xì)閱讀所有訪(fǎng)談?dòng)涗洠?2)析取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)返回受訪(fǎng)者處求證。研究者對(duì)資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納和總結(jié)，并穿插自己的觀點(diǎn)，最終得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 管理機(jī)制不夠完善

2.1.1 崗位設(shè)置與職責(zé)分配有待優(yōu)化 為了更高效地給患者提供全面的服務(wù)，有3名受訪(fǎng)者認(rèn)為在崗位設(shè)置上還存在可以進(jìn)一步優(yōu)化的地方。N5：“(醫(yī)院)工作量非常大，我院沒(méi)有靜配中心(靜脈用藥調(diào)配中心)，所有藥要你自己配，整個(gè)夜班我要搶救人，還要沖配很多藥物?！闭兆o(hù)工作具有特殊性，臨床工作中難免存在工作職責(zé)劃分不清晰的情況，但這會(huì)造成護(hù)士對(duì)工作的不滿(mǎn)。N8：“我負(fù)責(zé)層流室，(層流室)外面如果忙的話(huà)，我要出來(lái)幫忙，就感覺(jué)我又多了一份職責(zé)一樣?！?/p>

2.1.2 付出與回報(bào)不平衡 有5名受訪(fǎng)者認(rèn)為薪酬待遇較低，付出與回報(bào)存在不平衡。N12：“一直在拼命地工作，然后收入又不是那么高，也沒(méi)有獲得領(lǐng)導(dǎo)很大的肯定，你會(huì)覺(jué)得就特別沒(méi)有意思……(醫(yī)院)應(yīng)該給護(hù)士更多的福利待遇，不一定從錢(qián)上，有時(shí)候可以給一些假期?！绷硪环矫妫诳?jī)效考核時(shí)，存在沒(méi)有嚴(yán)格按照實(shí)際工作量進(jìn)行薪酬分配、賞罰不公平、新護(hù)士輪轉(zhuǎn)期獎(jiǎng)金較少等情況。N5：“就是(賞罰)不分明，罰她(護(hù)士長(zhǎng))，看她心情好嗎？她也不是說(shuō)(每個(gè)人都會(huì)罰)，有些人她可能就不罰了?！盢12：“輪轉(zhuǎn)的時(shí)候獎(jiǎng)金少得可憐，比進(jìn)科室(結(jié)束輪轉(zhuǎn)后科室相對(duì)固定)的錢(qián)要少很多……為什么已經(jīng)過(guò)了試用期，還不能給我一個(gè)全額的獎(jiǎng)金？”雖然科研在臨床工作中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，但若將科研成果納入強(qiáng)制要求，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，也會(huì)無(wú)形中增加護(hù)士的工作壓力。N8：“1年至少要出1篇文章……如果你沒(méi)發(fā)表的話(huà)，是要扣系數(shù)獎(jiǎng)金的。”

2.1.3 排班模式有待完善 有6名受訪(fǎng)者認(rèn)為排班存在班次時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)、輪班制度不合理、調(diào)休難、假期不能積休等情況。N2：“節(jié)假日那天不能讓我們休息的話(huà)，你(護(hù)士長(zhǎng))可以把哪天作為休息還給我們，并不應(yīng)該只是補(bǔ)一點(diǎn)錢(qián)就算了?！?/p>

2.2 工作環(huán)境不夠理想

2.2.1 護(hù)患關(guān)系較緊張 護(hù)士與患者應(yīng)是相輔相成的關(guān)系，共同促進(jìn)患者身心健康與護(hù)士自身發(fā)展[6]。但當(dāng)前護(hù)患矛盾時(shí)有發(fā)生，護(hù)士在護(hù)患溝通中存在較大壓力，對(duì)身心產(chǎn)生不良影響。N3：“比如說(shuō)晚上有患者去世了，然后家屬第2天喝醉了就跑過(guò)來(lái)大鬧……被他一嚇的話(huà)，你就會(huì)(有)馬上抽筋的那種感覺(jué)?！?/p>

2.2.2 護(hù)護(hù)關(guān)系較復(fù)雜 護(hù)士的性格及工作習(xí)慣存在不同，若科室氛圍缺乏包容及關(guān)愛(ài)，不能互相理解與溝通，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士間的不和諧現(xiàn)象。N8：“她(某高年資護(hù)士)和科室另外一個(gè)小姑娘關(guān)系比較好，想幫那個(gè)小姑娘，看誰(shuí)冒尖出來(lái)了，她總要想辦法打壓一下。”此外，本研究中的新護(hù)士認(rèn)為自己承擔(dān)了職責(zé)范圍外的工作，如N9認(rèn)為護(hù)理工作應(yīng)是“積累經(jīng)驗(yàn)和互相監(jiān)督的一個(gè)過(guò)程”，但現(xiàn)實(shí)是“小護(hù)士在外面拼命的不知道在干什么，你老的(高年資護(hù)士)全部窩在電腦前面去搞你的科研，你都不出來(lái)一下的”，這種現(xiàn)象引起了新護(hù)士對(duì)高年資護(hù)士的不滿(mǎn)。

2.2.3 職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較大 照護(hù)工作環(huán)境具有特殊性，當(dāng)護(hù)士暴露于有害因素時(shí)，會(huì)造成對(duì)自身健康狀況的擔(dān)憂(yōu)。N6：“我有點(diǎn)受不了醫(yī)院，覺(jué)得細(xì)菌有點(diǎn)多。”N9：“我去做個(gè)操作，會(huì)反復(fù)地看自己手上有沒(méi)有被針扎到，唉呦反正就是怕死了?！?/p>

2.3 職業(yè)認(rèn)同感較低 護(hù)士承擔(dān)著保衛(wèi)人類(lèi)健康的重?fù)?dān)，是一種高尚的職業(yè)，然而有時(shí)卻得不到應(yīng)有的尊重。這種不尊重有時(shí)候不僅來(lái)自家人朋友，甚至還來(lái)自醫(yī)院醫(yī)生及管理層。N6：“我有個(gè)同學(xué)，談起護(hù)士，她就說(shuō)’哎呀，護(hù)士懂什么’?！盢11：“當(dāng)我真正地做了總護(hù)士長(zhǎng)之后……會(huì)覺(jué)得護(hù)士很多時(shí)候是沒(méi)有發(fā)言權(quán)的，包括護(hù)理部也是沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權(quán)，然后也是不受尊重的?！?/p>

2.4 難以適應(yīng)護(hù)理工作性質(zhì)

2.4.1 高負(fù)荷工作對(duì)身心產(chǎn)生不良影響 人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求與短缺的護(hù)理資源間存在矛盾，使得護(hù)理工作具有較強(qiáng)的工作負(fù)荷與高危性，對(duì)護(hù)士的身心產(chǎn)生不良影響。N11：“很多的問(wèn)題你都要去處理，你要八面玲瓏……這種慢性的壓力會(huì)使你的心跳變得很快?！弊o(hù)士需要翻班，有10名受訪(fǎng)者在不同程度上表示晝夜顛倒的生活對(duì)身心健康造成一定程度的影響。N7：“上夜班整個(gè)人抵抗力難免會(huì)下降……熬一個(gè)夜睡幾天都是補(bǔ)不回來(lái)的?！碧貏e是在與其他工作相比時(shí)，內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生不平衡感。N12：“上夜班就是比較辛苦，每次到晚上的時(shí)候，尤其是別人都在休息的時(shí)候，然后你還要出去，這個(gè)時(shí)候你會(huì)有很大的心理落差。然后夜班忙的時(shí)候就是從頭忙到尾。”

2.4.2 工作與家庭沖突 有4名受訪(fǎng)者認(rèn)為工作的高負(fù)荷與工作時(shí)間的不確定性易引起工作與家庭沖突，主要發(fā)生在需要照顧小孩或與家人在異地的護(hù)士中。N4：“后面結(jié)婚生孩子了，要照顧家庭了，會(huì)成為一個(gè)離職的主要的原因。”N1：“我家在浙江，工作3年過(guò)年都沒(méi)有能回家，感覺(jué)挺虧欠家里?！?/p>

2.5 不契合的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

2.5.1 自我價(jià)值與工作要求沖突 有4名受訪(fǎng)者認(rèn)為工作內(nèi)容機(jī)械重復(fù)，難以實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，這種想法在本科及以上高學(xué)歷的護(hù)士中出現(xiàn)較多。N5：“我不是說(shuō)不愿意做換鹽水這種機(jī)械(的事情)，可是一個(gè)中專(zhuān)生也可以做，讓我本科生干什么呢。”男護(hù)士也會(huì)受到傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為“我們男的做護(hù)士做一輩子嗎？畢竟不是長(zhǎng)久之計(jì)?！?/p>

2.5.2 個(gè)人職業(yè)需求與組織規(guī)劃沖突 護(hù)士個(gè)人職業(yè)需求與組織規(guī)劃間的沖突主要體現(xiàn)在科室分配與科研要求中。N13：“神經(jīng)內(nèi)科沒(méi)有名額了，我在內(nèi)科里面就輪到了心內(nèi)科……從各方面來(lái)說(shuō)自己都特別討厭心內(nèi)科，所以我還是離職了。”N10：“領(lǐng)導(dǎo)都重視科研，但我就是不喜歡。”此外，醫(yī)院缺少支持性資源支撐護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，如濃厚的科研與創(chuàng)新氛圍、高質(zhì)量的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等。N4：“有些護(hù)理操作流程我覺(jué)得護(hù)士是有能力改善的，但醫(yī)院總體上創(chuàng)新氛圍不是很濃?！盢6:“這些事情(科研)，護(hù)士長(zhǎng)不會(huì)讓新職工插手，感覺(jué)大家整體的科研氛圍根本就不強(qiáng)，這方面很難找得到談得來(lái)的人。”

2.5.3 獲取外部的工作機(jī)會(huì) 有4名受訪(fǎng)者在離職前仍處于“觀望”的狀態(tài)，當(dāng)有合適的醫(yī)療系統(tǒng)外就職崗位出現(xiàn)時(shí)，就會(huì)決定離職。N1：“前期其實(shí)也沒(méi)有說(shuō)定一定要辭職，只是一直有這樣一個(gè)念頭，那么剛好有這樣一個(gè)機(jī)會(huì)就辭職了?！?/p>

3 討論

3.1 重視職業(yè)規(guī)劃，引導(dǎo)護(hù)士職業(yè)健康發(fā)展 對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的不滿(mǎn)和工作無(wú)價(jià)值感是護(hù)士離職的重要原因[7]。自2011年護(hù)理學(xué)成為一級(jí)學(xué)科以來(lái)，我國(guó)護(hù)理本科生及研究生的教育規(guī)模逐漸擴(kuò)大，臨床的高學(xué)歷護(hù)士也有著較高的職業(yè)發(fā)展需求，這提示管理者要重視護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，應(yīng)針對(duì)不同階段護(hù)士的職業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，幫助其做好心理調(diào)適，提高對(duì)臨床工作的適應(yīng)能力[8]，引導(dǎo)職業(yè)的健康發(fā)展。重視護(hù)士個(gè)人發(fā)展與醫(yī)院發(fā)展的結(jié)合，引導(dǎo)護(hù)士向?qū)？谱o(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理管理等多元化方向發(fā)展，同時(shí)要著重處理好護(hù)士臨床工作與科研的關(guān)系。在此過(guò)程中，醫(yī)院可以通過(guò)提供支持性資源與平臺(tái)來(lái)支持護(hù)士的發(fā)展需求，如創(chuàng)造濃厚的科研與創(chuàng)新氛圍，舉辦職業(yè)規(guī)劃宣講會(huì)，通過(guò)“導(dǎo)師制”幫扶作用激勵(lì)護(hù)士發(fā)展[9]，借助慕課等“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式提供高質(zhì)量的、新穎的繼續(xù)學(xué)習(xí)資源[10]，增加外出交流機(jī)會(huì)等。

3.2 優(yōu)化崗位設(shè)置與績(jī)效管理，全面提升護(hù)士福利待遇 優(yōu)化崗位設(shè)置對(duì)提升護(hù)士工作滿(mǎn)意度及患者就醫(yī)滿(mǎn)意度有重要意義[11]。在護(hù)士短缺的背景下，崗位管理要致力于優(yōu)化工作流程，提高護(hù)理人力資源利用率，注重護(hù)理人才的分層使用，明確崗位職責(zé)，并建立完善的分配制度。首先，以崗位管理為切入點(diǎn)，管理者應(yīng)進(jìn)一步健全科學(xué)的績(jī)效管理，績(jī)效考核要綜合考慮實(shí)際工作量、工作崗位、護(hù)理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等多方面內(nèi)容，正確處理好科研與績(jī)效激勵(lì)的關(guān)系。在績(jī)效管理中，更要保證組織內(nèi)部公平，實(shí)現(xiàn)真正的多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。其次，管理者應(yīng)重視新護(hù)士在科室輪轉(zhuǎn)期間的薪酬待遇問(wèn)題，這對(duì)提升新護(hù)士的留職意愿有重要意義。本研究中有護(hù)士認(rèn)為，護(hù)理工作的付出與回報(bào)存在較大的不平衡，護(hù)理工作的薪酬待遇仍有提升空間。這提示各級(jí)管理者要積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召“切實(shí)改善醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇”，以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性[12]。同時(shí)，薪酬待遇不僅僅指工資、獎(jiǎng)金等物質(zhì)酬勞，部分護(hù)士更加看重薪酬待遇中的休假情況。這提示管理者要重視保障護(hù)士的休息、休假時(shí)間，確保其能按照國(guó)家規(guī)定享受節(jié)假日福利。

3.3 實(shí)施柔性管理，增加護(hù)士工作自主性 柔性管理注重“以人為本”，是一種更加人性化、科學(xué)化的管理方式，對(duì)緩解護(hù)士工作倦怠、增加職業(yè)承諾、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍有重要意義[13]。護(hù)士長(zhǎng)可以運(yùn)用柔性管理中的授權(quán)方法，積極聽(tīng)取護(hù)士的意見(jiàn)，讓護(hù)士有機(jī)會(huì)參與到組織的管理與各項(xiàng)事務(wù)中，以增加護(hù)士工作自主性。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在工作與休息時(shí)間上的自主性較差，甚至?xí)绊懝ぷ髋c家庭間的平衡；同時(shí)，隨著全面二孩政策的實(shí)施，二孩的生育和撫養(yǎng)成為護(hù)士群體平衡工作與家庭的新挑戰(zhàn)。因此，管理者在管理中要體現(xiàn)對(duì)護(hù)士的關(guān)愛(ài)，如實(shí)施彈性排班等措施，在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理的資源配置及優(yōu)化組合的同時(shí)兼顧護(hù)士的合理需求，以便護(hù)士更好地投入到護(hù)理工作中去[14]。

3.4 營(yíng)造和諧的科室氛圍，改善護(hù)士工作環(huán)境 良好的科室氛圍能促使護(hù)士感受工作帶來(lái)的幸福感，激發(fā)護(hù)士的工作積極性，從而使其全身心投入到護(hù)理工作中去[15]。建議醫(yī)院及科室應(yīng)重視組織文化的構(gòu)建與宣傳，設(shè)立多種溝通渠道，如積極舉辦各種團(tuán)體活動(dòng)，增加醫(yī)護(hù)人員的交流與溝通。在日常工作中，可通過(guò)建立“互幫互助小組”，以結(jié)對(duì)的形式促進(jìn)不同層次護(hù)士的共同成長(zhǎng)與發(fā)展，形成友善互助的科室氛圍。護(hù)士長(zhǎng)作為團(tuán)隊(duì)的核心，要起到表率作用，做好監(jiān)督與管理工作，對(duì)于組織中不友善的言語(yǔ)與行為，做到及時(shí)的制止與干預(yù)，避免小團(tuán)體的形成，幫助護(hù)士處理好競(jìng)爭(zhēng)和合作的關(guān)系。

3.5 打破傳統(tǒng)觀念，提高護(hù)士社會(huì)地位 若社會(huì)和醫(yī)院缺乏足夠的尊重與重視，會(huì)影響護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，同時(shí)導(dǎo)致離職現(xiàn)象增加[16]。護(hù)理管理者可以結(jié)合“國(guó)際護(hù)士節(jié)”等重要節(jié)日，積極從多渠道，建立、宣傳與維護(hù)護(hù)士的光輝形象，弘揚(yáng)崇高職業(yè)精神，致力改變大眾對(duì)護(hù)士的不準(zhǔn)確認(rèn)知[17]。在醫(yī)院管理中，管理者要改善“重醫(yī)輕護(hù)”的思想，注重提升護(hù)士的地位及待遇，并落實(shí)到實(shí)處。最重要的是，護(hù)士社會(huì)地位的提高主要取決于護(hù)士自身建設(shè)，護(hù)士應(yīng)重視繼續(xù)教育與終生學(xué)習(xí)，努力提高自身素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)技能水平[18]。同時(shí)要抓住“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”、“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等發(fā)展契機(jī)迎合患者醫(yī)療需求，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理與延續(xù)性護(hù)理，憑借專(zhuān)業(yè)實(shí)力讓患者及家屬改觀，從而提升護(hù)士形象。