楊穎，吳瓊，謝穎，張敏，徐桂華，宋玉磊，柏亞妹

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京210000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 腦病科；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 心血管科)

全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)[1]提出，要建立科學(xué)的護(hù)士績(jī)效考核和薪酬分配制度。眾所周知，護(hù)理工作量是績(jī)效考核的重要依據(jù)，傳統(tǒng)的工作量主要以護(hù)理時(shí)間等單一維度來(lái)量化，無(wú)法全面客觀地反映護(hù)士工作的勞動(dòng)價(jià)值和勞動(dòng)強(qiáng)度[2]，故陸續(xù)有學(xué)者[3-4]探索運(yùn)用難度系數(shù)對(duì)工作量進(jìn)行加權(quán)，但大多只考慮了護(hù)理項(xiàng)目難度，忽略了患者難度對(duì)工作量的影響，無(wú)法真正公平地將薪酬分配向臨床一線高技術(shù)含量、高難度的崗位傾斜，且國(guó)外已有相關(guān)研究[5-6]將患者難度作為量化護(hù)理工作量的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，本研究嘗試將患者護(hù)理難度納入工作量考評(píng)中，從護(hù)理工時(shí)、護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度和患者護(hù)理難度3個(gè)維度構(gòu)建基于工時(shí)和難度的較為科學(xué)、全面的護(hù)理工作量測(cè)算方法。

1 資料與方法

1.1 測(cè)定各護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)

1.1.1 文獻(xiàn)法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，納入98項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，以患者分類系統(tǒng)分類方法為指導(dǎo)，將其分為基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、基本治療、?？谱o(hù)理和中醫(yī)護(hù)理5類，并據(jù)此設(shè)計(jì)護(hù)理工時(shí)測(cè)量表初稿，經(jīng)8名臨床護(hù)理專家審閱，形成《24 h直接護(hù)理工時(shí)測(cè)量表》。

1.1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法 (1)預(yù)調(diào)查：先對(duì)觀察員進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)，由課題組集中對(duì)觀察員講解項(xiàng)目的含義和界定范圍、工時(shí)測(cè)量方法、秒表的使用等，并發(fā)放臨床調(diào)研手冊(cè)；實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)反復(fù)測(cè)試直至觀察員對(duì)同一操作測(cè)量時(shí)間誤差不超過(guò)5 s。后對(duì)60例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果做出調(diào)整，增加補(bǔ)充欄，方便科室根據(jù)實(shí)際情況增添項(xiàng)目。(2)正式調(diào)查：白班由觀察員用秒表一對(duì)一測(cè)量，中夜班由護(hù)士測(cè)量，觀察員次日核實(shí)，匯總。共調(diào)查6所醫(yī)院，每所醫(yī)院12個(gè)科室，收集到7075例患者數(shù)據(jù)、259項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目級(jí)各項(xiàng)目工時(shí)。

1.1.3 工時(shí)計(jì)算方法 單人操作項(xiàng)目從準(zhǔn)備物品開始計(jì)時(shí)，到完成終末處置結(jié)束。多人合作項(xiàng)目為實(shí)測(cè)時(shí)間乘以護(hù)士人數(shù)，除以患者數(shù)。篩選項(xiàng)目原則：(1)測(cè)量次數(shù)≥30次；(2)6所醫(yī)院至少4所開展。

1.2 確定各護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)

1.2.1 德爾菲法確定項(xiàng)目難度評(píng)價(jià)體系及權(quán)重 在文獻(xiàn)回顧和專家小組討論基礎(chǔ)上制訂護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢問(wèn)卷，專家按照重要程度對(duì)各維度進(jìn)行1～5分等級(jí)評(píng)價(jià)。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)<0.25，并通過(guò)層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重。共函詢30名專家，平均年齡(44.53±3.88)歲，平均工齡(25.3±4.47)年；其中臨床護(hù)理專家24名，護(hù)理管理專家6名，均為本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱。

1.2.2 德爾菲法確定各項(xiàng)目難度系數(shù) 專家根據(jù)已確定的評(píng)價(jià)維度對(duì)項(xiàng)目的技術(shù)難度進(jìn)行1～5分難度評(píng)價(jià)。采用“3個(gè)相鄰評(píng)價(jià)等級(jí)的百分比≥80%”且各輪函詢專家意見權(quán)威系數(shù)>0.90，變異系數(shù)<0.25作為專家對(duì)項(xiàng)目技術(shù)難度評(píng)價(jià)一致性的標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用加權(quán)線性和法計(jì)算出各專家對(duì)每項(xiàng)項(xiàng)目的技術(shù)難度評(píng)定值，取其平均值，以“3”分為項(xiàng)目難度一般值β標(biāo)=1，各項(xiàng)目難度除以3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化[8]。

1.3 確定不同護(hù)理等級(jí)患者護(hù)理難度系數(shù)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 2019年3-8月采用便利抽樣法選取南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通內(nèi)外科成人病房患者；(2)年齡≥18周歲；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或意識(shí)障礙無(wú)法配合者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)問(wèn)卷填寫不完整；(2)在調(diào)查過(guò)程中病情變化轉(zhuǎn)入ICU。

1.3.2 調(diào)查工具 采用課題組前期研制的《普通成人病房患者護(hù)理難度評(píng)價(jià)量表》[9]，該表從疾病嚴(yán)重程度、日常生活自理能力、精神心理狀況、依從性、社會(huì)支持狀況、期望值6個(gè)維度共21個(gè)條目評(píng)價(jià)患者的護(hù)理難度，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理難度越大。通過(guò)對(duì)42例患者的預(yù)調(diào)查測(cè)得該表Cronbach’s α系數(shù)為0.815，信效度較好。

1.3.3 調(diào)查方法 (1)樣本量：量表樣本量為量表?xiàng)l目的10～20倍，初定樣本量400例；(2)資料收集方法：選取普通成人病房12個(gè)科室，將各科室4個(gè)等級(jí)(特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí))患者分別進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法從每個(gè)等級(jí)中抽取9例患者作為調(diào)查對(duì)象。

1.3.4 難度系數(shù)計(jì)算方法 通過(guò)量表評(píng)價(jià)一定數(shù)量的各等級(jí)患者的護(hù)理難度，取其平均值作為各等級(jí)患者的初步護(hù)理難度系數(shù)。

1.4 工作量測(cè)算方法 各項(xiàng)目的技術(shù)難度校正系數(shù)=項(xiàng)目的平均工時(shí)×該項(xiàng)技術(shù)難度系數(shù)，統(tǒng)計(jì)每日校正工作量時(shí)在項(xiàng)目技術(shù)難度校正的基礎(chǔ)上加上患者的護(hù)理難度對(duì)工作量的校正，即工作量總校正公式=(T1×D1+T2×D2+T3×D3+…)×P0+(T4×D4+T5×D5+T6×D6+…)×P1+(T7×D7+T8×D8+T9×D9+…)×P2+(T10×D10+T11×D11+T12×D12+…)×P3，其中T代表項(xiàng)目工時(shí)，D代表項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)，P代表患者護(hù)理難度系數(shù)(P0、P1、P2、P3分別為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)患者)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用Microsoft Excel表進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、計(jì)算及計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述和分析；采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算各項(xiàng)目平均工時(shí)、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及Cronbach’s α系數(shù)，工時(shí)以分鐘為單位。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度評(píng)價(jià)維度 共進(jìn)行2輪函詢，每輪問(wèn)卷的有效回收率均為100%，第1輪權(quán)威系數(shù)為0.922，變異系數(shù)為0.159，第2輪權(quán)威系數(shù)為0.910，變異系數(shù)為0.108，故函詢結(jié)果可靠，確定了4個(gè)評(píng)價(jià)維度及各維度權(quán)重，具體見表1。

表1 護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度評(píng)價(jià)維度

2.2 各護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù) 共進(jìn)行2輪函詢，第1輪98項(xiàng)項(xiàng)目專家意見達(dá)成一致，第2輪所有項(xiàng)目專家意見達(dá)成一致，每輪問(wèn)卷有效回收率均為100%；第1輪權(quán)威系數(shù)為0.907，變異系數(shù)為0.315；第2輪權(quán)威系數(shù)為0.900，變異系數(shù)為0.169，表明結(jié)果可取。技術(shù)難度系數(shù)范圍為0.36～1.67，其中“更換飲食級(jí)別護(hù)理卡”難度最低為0.36，“搶救”難度最高為1.67。

2.3 各護(hù)理等級(jí)患者護(hù)理難度系數(shù) 共回收有效問(wèn)卷384份。384例患者中，其男217例，女167例，平均年齡(60.86±16.91)歲，各等級(jí)患者護(hù)理難度系數(shù)見表2。

2.4 工作量校正公式 得到基礎(chǔ)護(hù)理31項(xiàng)，病情觀察13項(xiàng)，基本治療項(xiàng)目57項(xiàng)，?？祈?xiàng)目51項(xiàng)，中醫(yī)項(xiàng)目23項(xiàng)共175項(xiàng)，形成工作量校正公式=(T1×D1+T2×D2+T3×D3+…)×1.62+(T4×D4+T5×D5+T6×D6+…)×1.27+(T7×D7+T8×D8+T9×D9+…)×0.81+(T10×D10+T11×D11+T12×D12+…)×0.43，見表3。

表2 各護(hù)理等級(jí)患者護(hù)理難度系數(shù)

表3 工作量校正系數(shù)

續(xù)表3

編號(hào)項(xiàng)目名稱工時(shí)(t/min,T)項(xiàng)目難度系數(shù)(D)校正系數(shù)(T×D×P) (P0=1.62,P1=1.27,P2=0.81,P3=0.43)P0P1P2P318協(xié)助上廁所3.840.825.093.992.541.3519協(xié)助翻身2.430.983.873.031.941.0320氣墊床使用9.190.7411.018.635.512.9221壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理3.151.216.174.843.081.6422協(xié)助床上活動(dòng)3.561.035.914.632.961.5723協(xié)助下床活動(dòng)5.361.008.736.854.372.3224病房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)床6.580.9410.047.875.022.6625入院介紹7.310.8610.187.985.092.7026出院指導(dǎo)6.620.9310.017.855.012.6627交流溝通4.221.077.325.743.661.9428健康宣教5.091.068.736.854.372.3229術(shù)前宣教5.171.089.047.094.522.4030用藥指導(dǎo)2.681.134.923.862.461.3131發(fā)放檢查單并告知注意事項(xiàng)3.610.965.604.392.801.49病情觀察項(xiàng)目32觀察病情2.121.475.053.962.521.3433護(hù)理評(píng)估(量表)2.691.375.994.692.991.5934出入量監(jiān)測(cè)2.930.874.113.232.061.0935測(cè)量血壓2.460.783.092.431.550.8236測(cè)量體溫脈搏3.100.613.062.401.530.8137血氧飽和度監(jiān)測(cè)1.570.531.351.050.670.3638測(cè)量身高、體重1.460.400.950.750.480.2539定時(shí)巡視1.640.822.171.701.090.5840安置心電監(jiān)護(hù)儀4.511.057.666.003.832.0341心電監(jiān)護(hù)3.921.086.855.373.431.8242停止心電監(jiān)護(hù)2.660.612.612.051.300.6943動(dòng)態(tài)心電血壓二合一監(jiān)測(cè)3.601.217.075.543.531.8844末梢血運(yùn)觀察1.671.022.762.161.380.73基本治療項(xiàng)目45輸血7.871.5219.3515.179.685.1446普通藥物配置3.071.145.644.422.821.5047靜脈輸液5.221.3111.098.705.552.9448更換輸液1.581.002.562.011.280.6849拔留置針2.650.853.642.851.820.9750肝素封管1.071.061.841.440.920.4951輸液終末處置1.940.822.592.031.300.6952靜脈留置5.241.2910.928.565.462.9053給藥:靜脈2.621.195.063.972.531.3454給藥:口服2.400.943.652.861.830.9755給藥:直腸1.671.133.042.391.520.8156給藥:皮下2.611.114.713.692.361.2557給藥:皮內(nèi)4.101.097.235.663.611.9258給藥:肌內(nèi)3.311.075.724.482.861.5259給藥:眼內(nèi)1.631.042.752.151.370.7360給藥:陰道4.611.047.746.063.872.0561輸液泵使用4.551.198.776.884.392.3362注射泵使用4.671.219.187.204.592.4463穿刺取血:靜脈血標(biāo)本4.101.117.375.783.691.9664穿刺取血:動(dòng)脈血標(biāo)本5.431.4312.569.856.283.3365膀胱沖洗4.521.087.936.223.972.1166經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管30.621.6581.8664.1740.9321.73(peripherally inserted central catheter,PICC)置管67協(xié)助深靜脈置管13.481.5734.2726.8717.139.1068靜脈通路裝置維護(hù)3.401.337.345.763.671.95

續(xù)表3

編號(hào)項(xiàng)目名稱工時(shí)(t/min,T)項(xiàng)目難度系數(shù)(D)校正系數(shù)(T×D×P) (P0=1.62,P1=1.27,P2=0.81,P3=0.43)P0P1P2P369吸氧2.840.894.113.222.061.0970添加濕化液1.960.541.711.340.850.4571更換吸氧管2.230.501.821.430.910.4872停止吸氧1.920.531.631.280.820.4373吸痰4.041.378.957.014.472.3774翻身拍背3.471.106.194.853.091.6475氧氣霧化吸入4.341.017.075.553.541.8876機(jī)械輔助排痰6.421.2312.8010.046.403.4077導(dǎo)尿(女)10.131.3221.6016.9310.805.7378保留灌腸7.021.1913.5110.596.753.5879大量不保留灌腸5.941.1511.088.685.542.9480清潔灌腸8.631.2016.8213.188.414.4681留置管道護(hù)理2.691.235.374.212.681.4282管道拔除3.211.055.454.272.721.4583倒引流1.950.712.241.751.120.5984更換尿袋、引流袋等3.340.924.963.892.481.3285尿/便標(biāo)本采集2.890.783.652.861.830.9786協(xié)助檢查7.510.769.277.274.632.4687快速測(cè)血糖2.190.812.892.261.440.7788消化道準(zhǔn)備5.300.968.246.464.122.1989術(shù)前用物準(zhǔn)備5.390.958.266.484.132.1990術(shù)前用藥3.770.925.644.422.821.5091手術(shù)交接2.621.195.043.952.521.3492術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)2.721.165.144.032.571.3693鋪麻醉床3.910.764.813.772.401.2894患者轉(zhuǎn)運(yùn)13.501.0623.2718.2511.646.1895備皮4.290.865.944.662.971.5896術(shù)中護(hù)理26.001.1347.5037.2423.7512.6197術(shù)后護(hù)理9.051.3019.1214.999.565.0898物理降溫3.490.945.324.172.661.4199濕敷硫酸鎂8.270.8210.968.595.482.91100慢性傷口換藥6.721.2313.4210.526.713.56101尸體料理10.001.2420.0415.7110.025.32?？谱o(hù)理項(xiàng)目102放置胃管10.611.3923.9518.7811.986.36103鼻飼5.871.2011.388.925.693.02104腸外營(yíng)養(yǎng)4.951.249.947.804.972.64105更換腸外營(yíng)養(yǎng)液2.210.953.382.651.690.90106腸造瘺護(hù)理10.731.3723.8018.6511.906.32107氣管插管護(hù)理2.961.557.405.803.701.97108協(xié)助氣管插管5.901.5014.3611.267.183.81109氣管切開護(hù)理7.351.4717.5313.748.764.65110氣管內(nèi)套管清洗消毒12.121.2925.4019.9112.706.74111無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用與管理4.801.5712.219.576.113.24112氣管內(nèi)滴藥1.401.252.832.221.420.75113低頻脈沖電治療5.081.058.616.754.302.28114冷療(冰敷)2.380.973.742.931.870.99115TDP(烤燈)5.341.008.666.794.332.30116紅光治療4.440.876.254.903.121.66117紅外線治療2.500.893.602.821.800.96118氣壓療法8.660.9012.629.906.313.35119超聲波治療4.830.886.875.393.441.82120微波治療3.590.895.174.052.591.37121毫米波治療7.110.9410.768.445.382.86122電腦中頻治療3.671.015.974.682.991.59

續(xù)表3

3 討論

3.1 工作量測(cè)算方法的科學(xué)性和創(chuàng)新性 國(guó)外已形成多種成熟的加權(quán)護(hù)理工作量測(cè)量工具，如SIIPS(soins infirmiers individualisés à lapersonne soignée)、CNIS(comprehensive nursing intervention score)、PINI(the patient intensity for nursing index)等[5,10-11]，這些工具在工時(shí)基礎(chǔ)上，將項(xiàng)目難度、患者、儀器設(shè)備等因素對(duì)工作量進(jìn)行加權(quán)[12]；國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[3,8,13]借鑒國(guó)外先進(jìn)理念，將項(xiàng)目難度、風(fēng)險(xiǎn)等因素引入工作量統(tǒng)計(jì)中，但鮮有考慮患者因素，不同患者的病情、自理能力不同，對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求不同，護(hù)理工作量也不盡相同[14]，故本研究借鑒國(guó)外工作量量化指標(biāo)與我國(guó)臨床情況相結(jié)合，構(gòu)建基于工時(shí)和難度的創(chuàng)新型多維度工作量測(cè)算方法。(1)護(hù)理工時(shí)：國(guó)內(nèi)用于工作量統(tǒng)計(jì)的工時(shí)大多來(lái)自同一地區(qū)的醫(yī)院或僅研究者所在的一所醫(yī)院，難以在全國(guó)范圍內(nèi)推廣；且課題組前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)的同一護(hù)理等級(jí)患者的24 h護(hù)理工時(shí)存在一定差異[15]，故本研究調(diào)查了全國(guó)存在顯著經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源差異的東中西部地區(qū)6所醫(yī)院，通過(guò)全國(guó)多中心大樣本的數(shù)據(jù)擴(kuò)大適用范圍，提高科學(xué)性。(2)項(xiàng)目技術(shù)難度：借鑒了張艷等[16]較為成熟的評(píng)價(jià)體系，其中操作技能復(fù)雜程度、操作風(fēng)險(xiǎn)維度與其相同，但操作者要求和操作負(fù)荷強(qiáng)度維度的具體內(nèi)容不盡相同，專家認(rèn)為操作負(fù)荷強(qiáng)度維度的解釋不夠清晰，改為“完成某操作需要消耗的體力和腦力大小”更易理解，操作者要求維度中添加“?？浦R(shí)”和“能力”，專家認(rèn)為項(xiàng)目對(duì)操作者的觀察力、應(yīng)變力等能力要求也是評(píng)價(jià)難度的指標(biāo)之一。形成的新評(píng)價(jià)體系更貼合現(xiàn)代臨床護(hù)理的變化。(3)患者護(hù)理難度：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，護(hù)士更多關(guān)注的是患者的病情和自理能力，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者精神心理、社會(huì)支持等指標(biāo)的關(guān)注度逐漸上升，且隨著社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者對(duì)護(hù)理的需求、期望值不斷變化，影響患者對(duì)疾病的態(tài)度和對(duì)護(hù)理的配合程度，繼而影響護(hù)理工作的開展和護(hù)理質(zhì)量，故本研究采用的評(píng)價(jià)表從患者的生理、心理、社會(huì)3個(gè)維度全面評(píng)估患者的護(hù)理難度，符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

3.2 工作量測(cè)算方法的臨床意義 本研究納入的護(hù)理項(xiàng)目均有對(duì)應(yīng)3個(gè)維度的固定數(shù)值，便于與醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)合，通過(guò)系統(tǒng)提取或手動(dòng)輸入頻次與其相乘，快速完成工作量的統(tǒng)計(jì)，操作簡(jiǎn)便?；诠r(shí)和難度的多維度工作量清晰展現(xiàn)了護(hù)士工作的組成部分，體現(xiàn)不同崗位技術(shù)含量差異，提升護(hù)士的專業(yè)成就感；同時(shí)為醫(yī)院優(yōu)化護(hù)理績(jī)效考核和薪酬分配制度提供參考依據(jù)，做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，有利于激發(fā)護(hù)士的工作積極性，穩(wěn)定醫(yī)院護(hù)士隊(duì)伍。護(hù)士積極性的提高和護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定，有利于提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而提高患者滿意度，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

3.3 不足及后續(xù)研究 本研究納入的護(hù)理項(xiàng)目有限，今后將逐步添加完善項(xiàng)目；患者護(hù)理難度僅在一所醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)研，尚需全國(guó)多中心大樣本的調(diào)研，并進(jìn)一步探究既方便臨床使用又精準(zhǔn)的患者護(hù)理難度使用方式。