楊玉玲

摘要：面對深化醫(yī)保支付方式的改革，公立醫(yī)院必須加快自身內(nèi)涵發(fā)展，主動(dòng)適應(yīng)改革要求，提高財(cái)經(jīng)管理精細(xì)化水平。加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理，是提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理精細(xì)化的必由之路。醫(yī)院成本核算是成本管理的重要手段，成本核算的好壞直接關(guān)系到公立醫(yī)院能否為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對目前大多數(shù)公立醫(yī)院尚未建立成熟的成本核算體系，尚未全面開展項(xiàng)目成本核算和病種成本核算等問題，提出改進(jìn)的對策措施，以提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本核算;問題;對策

一、成本核算對公立醫(yī)院的重要性

（一）成本核算有助于為公立醫(yī)院的重大經(jīng)營決策提供依據(jù)

當(dāng)前醫(yī)療改革日漸深入的態(tài)勢下，公立醫(yī)院收入快速增長越來越困難，剛性成本越來越多，如何開源節(jié)流，提高效益，成本核算尤為重要。成本核算的準(zhǔn)確性和完整性必然會影響公立醫(yī)院運(yùn)營等重大經(jīng)營決策。

（二）成本核算有助于公立醫(yī)院改善醫(yī)患關(guān)系

目前醫(yī)療費(fèi)用上漲是醫(yī)改面臨的主要問題，在保障患者療效的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)成本核算，不斷降低和控制成本費(fèi)用，可以為患者提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促使公立醫(yī)院用較少的物資消耗和勞動(dòng)消耗，取得較大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（三）成本核算有助于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展

成本核算的目的是為了規(guī)范成本行為，增強(qiáng)成本信息的準(zhǔn)確性，整合并改善醫(yī)療服務(wù)流程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的合作與配合，進(jìn)而降低醫(yī)療成本，提高公立醫(yī)院整體運(yùn)行效率，增強(qiáng)公立醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力，維持公立醫(yī)院的生存和發(fā)展。

（四）成本核算有助于公立醫(yī)院形成全員的成本意識

成本核算不單單是財(cái)務(wù)部門的工作，成本核算的原始數(shù)據(jù)大部分是由業(yè)務(wù)科室提供的，醫(yī)院內(nèi)部良好的組織分工，各科室的通力合作，是成本核算工作順利開展的保障。醫(yī)院各科室都應(yīng)該樹立全員的成本意識，在運(yùn)營過程中，需要形成跨專業(yè)、多科室的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，才能將成本核算落到實(shí)處，才能實(shí)現(xiàn)成本核算的目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）組織機(jī)構(gòu)和成本核算制度不健全

由于上級主管部門對公立醫(yī)院成本核算未做強(qiáng)制性要求，目前大多數(shù)公立醫(yī)院未成立成本核算管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，未建立成本核算制度或成本核算制度建立不健全，缺乏成本核算工作流程等內(nèi)容。

（二）尚未全面開展項(xiàng)目成本核算和病種成本核算

大多數(shù)公立醫(yī)院僅處于實(shí)施科室成本核算階段，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度不夠、醫(yī)院成本核算人員配備少、信息化程度不高等原因，尚未全面開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。

（三）科室成本核算單元設(shè)置不規(guī)范

有的公立醫(yī)院科室成本核算未按照科室分類，未以醫(yī)院最末級科室作為成本核算單元進(jìn)行歸集和分配，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，與醫(yī)院的實(shí)際情況不相符。

（四）未全面貫徹權(quán)責(zé)發(fā)生制原則

有的公立醫(yī)院存在沒有很好落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則的現(xiàn)象，成本項(xiàng)目計(jì)入的會計(jì)期間不及時(shí)，甚至有的跨越幾個(gè)會計(jì)年度，導(dǎo)致會計(jì)期間的成本信息不完整或不真實(shí)。

（五）科室成本核算方法不合理

醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)成本支出，通過成本項(xiàng)目進(jìn)行歸集，成本核算方法應(yīng)堅(jiān)持實(shí)際成本原則、權(quán)責(zé)發(fā)生制原則、配比原則等幾個(gè)重要原則，但有的公立醫(yī)院由于會計(jì)核算工作過于簡單粗放，本應(yīng)該直接計(jì)入某一科室的成本費(fèi)用，采取分?jǐn)偟姆椒ㄓ?jì)入;本應(yīng)該分?jǐn)傆?jì)入的成本費(fèi)用，又隨意直接計(jì)入到某一個(gè)科室。導(dǎo)致成本核算結(jié)果不準(zhǔn)確。

（六）成本核算結(jié)果運(yùn)用不足

大多數(shù)公立醫(yī)院已將成本核算結(jié)果運(yùn)用在科室績效工資、成本管理、預(yù)算編制、收支結(jié)余等方面，但尚未將成本核算結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等宏觀政策聯(lián)動(dòng)，也未與醫(yī)療質(zhì)量與安全等微觀舉措聯(lián)動(dòng)，難以為外部相關(guān)政策制定和內(nèi)部精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐。

（七）成本核算信息系統(tǒng)不理想

大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)有成本核算的信息系統(tǒng)，但與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的整合、融合不夠，部分?jǐn)?shù)據(jù)信息無法共享，成本核算信息系統(tǒng)也沒有嵌入邏輯性校驗(yàn)公式，項(xiàng)目成本經(jīng)常會出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，需醫(yī)院的成本核算人員和軟件公司的工程師共同配合查找原因，龐大的數(shù)據(jù)量需要經(jīng)過處理才能導(dǎo)入，目前只能靠軟件工程師通過服務(wù)器進(jìn)行處理，致使項(xiàng)目成本核算的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間長，影響項(xiàng)目成本核算的效率。

三、公立醫(yī)院完善成本核算的對策措施

（一）設(shè)置組織機(jī)構(gòu)和健全成本核算制度

公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置成本核算管理組織機(jī)構(gòu)，包括成本核算管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組、成本核算管理辦公室、成本核算員、科室成本聯(lián)絡(luò)員等，建立組織領(lǐng)導(dǎo)與工作協(xié)調(diào)機(jī)制，建立具有可操作性的成本核算制度、定期成本分析制度、成本檔案管理制度等，以及明確成本業(yè)務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作流程等，以保障成本核算工作的順利開展。

（二）加快開展項(xiàng)目成本核算和病種成本核算

隨著醫(yī)保結(jié)算方式的改變，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須不斷提高成本控制意識，加大醫(yī)院成本核算隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)院信息化集成能力建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)，上級主管部門也應(yīng)盡快出臺項(xiàng)目成本核算和病種成本核算辦法，以全面推進(jìn)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算工作，進(jìn)而降低醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)公立醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理精細(xì)化的目標(biāo)。

（三）建立醫(yī)院統(tǒng)一的科室成本核算單元

根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)及科室自身管理特點(diǎn)，將科室區(qū)分為臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室和行政后勤類科室，凡是能夠獨(dú)立核算經(jīng)濟(jì)收支的科室，即能夠單獨(dú)計(jì)量所有收入、能夠區(qū)分人員支出、材料、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等的科室，均劃分為獨(dú)立的成本核算單元，并建立醫(yī)院的資源數(shù)據(jù)庫，以便醫(yī)院各項(xiàng)與成本核算的相關(guān)數(shù)據(jù)能按統(tǒng)一的核算單元進(jìn)行歸集。

（四）全面落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則

早在2012年1月1日實(shí)施的《醫(yī)院會計(jì)制度》規(guī)定，醫(yī)院的成本核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，就是當(dāng)收入已經(jīng)實(shí)現(xiàn)時(shí)，某些資產(chǎn)已被消耗（如藥品和衛(wèi)生材料），以及勞務(wù)已經(jīng)提供（如提供診察服務(wù)），對于已被耗用的這些資產(chǎn)和勞務(wù)的成本，不論款項(xiàng)是否收付，都應(yīng)當(dāng)作為當(dāng)期的成本。凡是不屬于當(dāng)期的成本，即使款項(xiàng)已在當(dāng)期支付，也不應(yīng)當(dāng)作為當(dāng)期的成本。而2019年1月有1日開始實(shí)施的政府會計(jì)制度，更是將權(quán)責(zé)發(fā)生制作為醫(yī)院會計(jì)核算的基礎(chǔ)，要求包括醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位全部執(zhí)行。因而，全面落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，更能真實(shí)反映醫(yī)院成本的消耗情況。

（五）正確確定科室成本核算方法

公立醫(yī)院要想做好成本核算的基礎(chǔ)工作，就要明確規(guī)定成本核算的目標(biāo)和對象、成本分?jǐn)偡椒ê吐窂降葍?nèi)容，正確劃分各種費(fèi)用界限，選擇合理的計(jì)價(jià)方法，凡是能直接計(jì)入各科室的成本費(fèi)用，都應(yīng)直接計(jì)入;無法直接計(jì)入的，通過合理的方法計(jì)算計(jì)入;管理成本和輔助成本按“誰受益誰分?jǐn)偂钡脑瓌t進(jìn)行分?jǐn)?。從而進(jìn)一步落實(shí)成本責(zé)任，真實(shí)反映成本控制的效果。

（六）加強(qiáng)成本核算結(jié)果的運(yùn)用

為順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的需要，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深入改革，同樣的成本確認(rèn)口徑、歸集方法、分?jǐn)偮窂?，使得不同醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)具有可比性，成本核算結(jié)果將成為測算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要依據(jù)。還有任何醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全都是放在第一位的，成本核算結(jié)果也可以為滿足患者醫(yī)療需求、保障患者的生命安全、控制患者病情，避免病情惡化提供監(jiān)督依據(jù)。進(jìn)而科學(xué)合理地評價(jià)醫(yī)院成本管控水平，從而解決廣大人民群眾“看病貴”、“看病難”的問題，達(dá)到真正造福百姓的目的。

（七）健全成本核算信息系統(tǒng)

健全成本核算信息系統(tǒng)是成本核算精細(xì)化的要求，集成醫(yī)院與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的所有信息系統(tǒng)，由業(yè)務(wù)端直接生成會計(jì)支出憑證，避免由于人為因素少計(jì)或多計(jì)支出而影響成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，將醫(yī)院發(fā)生的各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)即時(shí)自動(dòng)計(jì)入或分?jǐn)偟礁骱怂銌卧?，保證醫(yī)院成本核算工作的精確度和高效率。與此同時(shí)將成本使用信息傳送到各個(gè)核算科室，便于科室更好的控制成本。還有要在成本核算信息系統(tǒng)中嵌入邏輯性校驗(yàn)公式，尤其是在醫(yī)院項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)上報(bào)前進(jìn)行數(shù)據(jù)合理性校驗(yàn)，提升項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確性。

四、結(jié)語

綜上所述，雖然目前公立醫(yī)院開展的成本核算工作存在一些問題，但可以通過合理的對策措施加以積極解決，凝聚醫(yī)院全體員工形成醫(yī)院發(fā)展的核心力量，充分認(rèn)識醫(yī)院成本的變動(dòng)規(guī)律，不斷尋求成本控制的途徑，通過科學(xué)的成本核算方法，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。進(jìn)而幫助衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院管理者了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本狀況，為做出相關(guān)決策和提高醫(yī)院管理水平服務(wù)。

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（作者單位：東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心）