釧艾莉

云南省保山市騰沖市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南保山 679100

馬紅球菌是紅球菌屬，革蘭染色陽(yáng)性。馬紅球菌感染主要發(fā)生在細(xì)胞免疫功能受損人群。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，約66%的馬紅球菌感染者為艾滋病患者[1]。本院微生物室從2018年3月14日收住感染科的1例敗血癥患者的兩次骨髓培養(yǎng)中均檢出馬紅球菌，同時(shí)該患者伴有人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽(yáng)性，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱半月余，于2018年3月14日入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食差，大、小便正常，體質(zhì)量下降4 kg。

1.1入院體格檢查 查體：體溫40.0 ℃，呼吸23次/分鐘，脈搏128次/分鐘，血壓84/49 mm Hg，血氧飽和度91%，一般情況欠佳，急性發(fā)熱面容。胸廓無(wú)畸形，肺臟視診呼吸動(dòng)度雙側(cè)一致，肋間隙無(wú)增寬變窄。觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線于6、8、10肋間，肺下緣移動(dòng)度5 cm。聽診：右下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及濕啰音、哮鳴音。騰沖市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告該患者HIV抗體陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)10.58×109/L，血紅蛋白(HGB)104 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)154.0mg/L(參考范圍0.0～5.0 mg/L)，降鈣素原(PCT)0.338 ng/mL (參考范圍0.000～0.046 ng/mL)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)96 mm/h，兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌。胸部CT提示：右側(cè)胸腔積液、感染性病變。其余輔助檢查未見明顯異常。給予患者萬(wàn)古霉素靜脈滴注治療，利福平、磺胺類藥物口服，體溫逐漸恢復(fù)正常。血常規(guī)正常，PCT較前明顯下降，胸部CT復(fù)查病灶明顯吸收，患者病情平穩(wěn)于2018年4月11日出院。

1.2全血細(xì)菌的分離鑒定 將骨髓注入需氧血培養(yǎng)瓶(鑫科公司，山東)中培養(yǎng)，第3天報(bào)警陽(yáng)性，取出血培養(yǎng)瓶中的培養(yǎng)液接種于血瓊脂平板、中國(guó)蘭平板并涂片(涂片見革蘭陽(yáng)性桿菌，菌體長(zhǎng)短不一，部分菌呈球桿菌)。同時(shí)以未接種的上述兩種平板作為空白對(duì)照，置于36 ℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)24 h?？瞻讓?duì)照平板上無(wú)菌落生長(zhǎng)。在已接種的血瓊脂平板上可見直徑約1～2 mm，無(wú)色、濕潤(rùn)、光滑的黏液型菌落，菌落無(wú)溶血環(huán)，中國(guó)蘭平板無(wú)菌落生長(zhǎng)。36 ℃、5%CO2的環(huán)境中繼續(xù)孵育培養(yǎng)，菌落呈現(xiàn)灰白色、淺黃色，隨著菌落增加，顏色更加明顯。取血平皿生長(zhǎng)菌落分別進(jìn)行革蘭染色，結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌；萋尼抗酸染色試驗(yàn)陰性；弱抗酸染色試驗(yàn)部分陽(yáng)性。以上鑒定試驗(yàn)均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]及《實(shí)用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)與圖譜》[3]進(jìn)行操作。

1.3生化鑒定及藥敏試驗(yàn) 選用血瓊脂平板純化培養(yǎng)物做CAMP試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性。進(jìn)一步采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)BD phoenix100的PMIC鑒定藥敏一體卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果均為馬紅球菌，鑒定值為99%。同時(shí)，美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M24中明確指出馬紅球菌的藥敏試驗(yàn)參考折點(diǎn)參照金黃色葡萄球菌。

2 討 論

紅球菌屬于細(xì)菌域，放線菌門，放線菌綱，放線菌亞綱，放線菌目，棒桿菌亞目，諾卡菌屬，目前已有43個(gè)種，其中最常引起人體感染的病原菌是馬紅球菌。

該患者為需氧血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)，考慮血液中存在需氧或兼性厭氧的革蘭陽(yáng)性桿菌感染，主要包括產(chǎn)單核李斯特菌、紅斑丹毒絲菌、棒狀桿菌、諾卡菌屬、分枝桿菌屬、紅球菌屬。故取陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)液及血瓊脂平板上生長(zhǎng)菌落分別進(jìn)行革蘭染色、萋尼抗酸染色及弱抗酸染色試驗(yàn)。革蘭染色結(jié)果顯示，原始標(biāo)本經(jīng)血瓊脂平板轉(zhuǎn)種后細(xì)菌由桿菌變?yōu)榱饲蚓?，且抗酸染色試?yàn)陰性，弱抗酸染色試驗(yàn)部分陽(yáng)性。血流感染常見的需氧及兼性厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌中，抗酸、弱抗酸染色可出現(xiàn)陽(yáng)性的菌屬主要有諾卡菌屬、分枝桿菌屬、紅球菌屬。其中，紅球菌屬可產(chǎn)生真菌樣菌絲體，在液體培養(yǎng)基中菌體形態(tài)呈典型的桿狀，部分細(xì)菌可見單個(gè)細(xì)胞分枝，革蘭染色呈革蘭陽(yáng)性桿菌，但菌體產(chǎn)生的菌絲體可很快斷裂成桿狀和球形，故鏡下形態(tài)呈現(xiàn)球狀或桿狀，與菌種、標(biāo)本類型、生長(zhǎng)環(huán)境和生長(zhǎng)階段有關(guān)，在不同階段可出現(xiàn)不同菌體形態(tài)。因此，通過(guò)血培養(yǎng)直接涂片及轉(zhuǎn)種后進(jìn)行革蘭染色、萋尼抗酸染色、弱抗酸染色試驗(yàn)，考慮菌株為馬紅球菌可能性大，通過(guò)CAMP試驗(yàn)及微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定后，結(jié)果為馬紅球菌。如果鑒定不仔細(xì)，馬紅球菌易被錯(cuò)誤鑒定為棒狀桿菌而被認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要，故需高度警惕。

馬紅球菌廣泛分布于自然界中，為條件致病菌，大多數(shù)馬紅球菌感染患者存在免疫功能受損。馬紅球菌感染雖可累及身體任何部位，但約有80%免疫功能受損患者及至少40%免疫功能正?；颊呃奂胺尾浚慰斩磽p害常見，患者體征和影像學(xué)檢查并沒有特異性，確診主要依靠分離培養(yǎng)[4]。該例患者以咳嗽、咳痰伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，PCT、CRP等炎性指標(biāo)均提示細(xì)菌感染可能，且兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌，排除污染可能。

艾滋病合并馬紅球菌往往是多系統(tǒng)的感染，呈現(xiàn)為全身播散的狀態(tài)，病情發(fā)展迅速，如果不能及時(shí)診斷和治療，絕大部分患者在短期內(nèi)死亡。然而，最佳治療方案和抗菌藥物治療持續(xù)時(shí)間尚無(wú)太多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)有的治療多基于病例報(bào)告和專家共識(shí)，認(rèn)為治療馬紅球菌感染時(shí)常需要聯(lián)合使用抗菌藥物[5]，應(yīng)用的抗菌藥物包括氨基糖苷類、紅霉素、亞胺培南、喹諾酮類、利福平和萬(wàn)古霉素等，在CLSI M100文件中沒有折點(diǎn)，但是CLSI M24有關(guān)放線菌檢測(cè)方法中明確指出馬紅球菌的藥敏參考折點(diǎn)參照金黃色葡萄球菌，可使用K-B法的藥敏直徑或最低抑菌濃度(MICs)供臨床參考。

馬紅球菌感染通常呈慢性及反復(fù)發(fā)作[6]，該例患者前后相隔13 d的兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌，因條件限制至出院時(shí)未能再次獲得標(biāo)本。掌握馬紅球菌的臨床特征，可以早期對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷，在獲得血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待微生物室提供K-B法藥敏直徑或最低抑菌濃度供臨床參考后選擇合適的抗菌藥物，達(dá)到足夠療程，盡早啟動(dòng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，恢復(fù)患者的細(xì)胞免疫功能，獲得更好的預(yù)后，降低該類患者病死率。