張靜敏，高永莉，葉 磊，曹 鈺，姚 蓉，李袁浩，毛遠(yuǎn)征

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 急診科; 四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心; 四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院 急救與創(chuàng)傷護(hù)理學(xué)教研室，四川 成都 610041)

特殊疫情發(fā)生時(shí)，如何安全地對(duì)確診患者進(jìn)行急診轉(zhuǎn)運(yùn)，避免對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中環(huán)境造成污染，避免人員的二次感染十分重要。本次新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情中，四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科結(jié)合救治的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疑似或確診COVID-19患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程采用了一種創(chuàng)新醫(yī)療隔離運(yùn)輸系統(tǒng)以轉(zhuǎn)運(yùn)新型冠狀病毒肺炎患者，并應(yīng)用于首例患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)過程中。具體措施報(bào)道如下。

1 一般資料

本次研究對(duì)象為2020年2月2日四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科收治的1例COVID-19患者，女性，22歲。入院前11+d，患者因出現(xiàn)左側(cè)髂骨疼痛、行走困難在四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科就診，考慮股骨頭壞死，在骨科行住院性窗口解壓術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)發(fā)熱，呈低熱為主，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰等不適，考慮左側(cè)股骨頭近端壞死，給予拜復(fù)樂及萬古霉素抗感染治療后，患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，仍無畏寒、無惡心、嘔吐等不適，遂轉(zhuǎn)至四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科住院治療。入院前2 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有咯少許白色泡沫痰，不伴胸悶、氣促，無納差、乏力，無頭暈、頭痛等不適，因患者母親確診為COVID-19，遂篩查患者的新型冠狀病毒核酸，檢查結(jié)果為陽性。為進(jìn)一步治療，由四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)，將患者從四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)骨科病房轉(zhuǎn)運(yùn)至四川大學(xué)華西醫(yī)院傳染病房。

流行病學(xué)史及既往史：患者發(fā)熱開始時(shí)間為2020年1月17日，患者母親為新冠狀病毒肺炎感染者。否認(rèn)高血壓、糖尿病、毒物接觸史等。

臨床診斷：新型冠狀病毒感染。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配置

2.1 一次性防護(hù)穿戴

轉(zhuǎn)運(yùn)前分別為每一位出診人員準(zhǔn)備了一套防護(hù)穿戴，包括帽子、外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、鞋套。這些一次性防護(hù)穿戴主要用于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)隔離，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員不被患者唾沫或患者生活環(huán)境中的氣溶膠所感染。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)治療設(shè)備

根據(jù)患者病情，為患者匹配相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)治療設(shè)備，包括轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)微量泵、一次性電動(dòng)吸痰器、車載吸氧裝置、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等設(shè)備。這些先進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的應(yīng)用不僅在外觀設(shè)計(jì)上小巧輕便，方便醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)途中攜帶，而且儀器自具蓄電池功能也保證在轉(zhuǎn)運(yùn)途中缺乏電源的情況下正常運(yùn)作，不耽誤患者治療。另外，這些儀器設(shè)備都采用抗菌材質(zhì)制作，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些儀器設(shè)備進(jìn)行消毒處置。

2.3 患者隔離轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

患者隔離采用生物安全型負(fù)壓隔離擔(dān)架。與醫(yī)護(hù)人員采用的防護(hù)隔離穿戴不同，患者隔離防護(hù)設(shè)備采用的是負(fù)壓環(huán)境，是由1個(gè)負(fù)壓倉、1個(gè)高效過濾裝置、1個(gè)負(fù)壓生成器、1個(gè)充氣筒、1 根長(zhǎng)PVC波紋連接管(內(nèi)穿一根透明略長(zhǎng)于該管的PVC細(xì)氣管)、2根短PVC波紋連接管、6個(gè)抱箍、 1根車載電源線、1個(gè)擔(dān)架充電器組成。負(fù)壓隔離艙主要由隔離艙體、擔(dān)架結(jié)構(gòu)、負(fù)壓生成裝置、空氣凈化高效過濾裝置和相關(guān)安全防護(hù)裝備組成。艙體為相對(duì)密閉結(jié)構(gòu)，由負(fù)壓生成裝置在隔離艙內(nèi)形成微負(fù)壓，隔離艙的排氣口配有高效過濾空氣凈化系統(tǒng)，患者可以獲得充足的新鮮空氣，同時(shí)保證隔離艙內(nèi)病員產(chǎn)生的污染氣體不會(huì)向艙外滲漏，醫(yī)護(hù)人員也可以從隔離艙外觀察患者的生命體征和進(jìn)行初步救護(hù)。負(fù)壓隔離擔(dān)架適用于短途轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者，能及時(shí)為呼吸道傳染病患者提供臨時(shí)隔離空間，可以隨時(shí)隨地簡(jiǎn)便地將COVID-19患者完全隔離，保證在轉(zhuǎn)運(yùn)途中控制病毒傳播，保護(hù)周圍人群不被感染。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)原則

1)選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線。對(duì)于疑似或確診為COVID-19的患者，鼓勵(lì)其就近就診、原地治療，設(shè)計(jì)規(guī)劃最快的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，減少轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)，避免長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)、與其他人員接觸過多。2)安全防護(hù)。若是患者伴有發(fā)熱等呼吸道癥狀，首先于發(fā)熱門診接受首次診斷檢查，若是患者為疑似新冠肺炎病例，轉(zhuǎn)運(yùn)全過程中參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)防護(hù)措施；轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)患者采取臨時(shí)隔離措施，采用專業(yè)負(fù)壓隔離擔(dān)架輔助轉(zhuǎn)運(yùn)，為患者開通綠色通路迅速辦理入院手續(xù)，收入醫(yī)院隔離病房[4]。3)定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)。若是患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示為陽性，確診新冠肺炎，且屬于高?；颊?，伴有呼吸道癥狀，則要轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)指定的定點(diǎn)醫(yī)院接受治療[5]。4)遠(yuǎn)程會(huì)診。對(duì)于確診新冠肺炎的患者，鼓勵(lì)各科室進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診模式，對(duì)患者治療進(jìn)行救治指導(dǎo)及病情交接。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)措施

1)出診前準(zhǔn)備。救護(hù)車上配備1名司機(jī)、1名醫(yī)師和1名護(hù)士，并配有一部隨車移動(dòng)電話、平板電腦。120救護(hù)車出診前，出診醫(yī)生需要對(duì)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)原因、神志意識(shí)、生命體征、癥狀、氧飽和度、心肺功能等與上錦分院區(qū)進(jìn)行了解，與監(jiān)護(hù)人進(jìn)行聯(lián)系，并做好記錄。護(hù)士在出診前向醫(yī)師詢問患者的具體情況，以便準(zhǔn)備好相關(guān)的設(shè)備、器械、藥品，并檢查以上物品的性能，使其處于備用狀態(tài)，做好出診前轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；救護(hù)車司機(jī)提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)線路確認(rèn)，選擇路途最短、最完全的路線。救護(hù)車隨車人員需要啟動(dòng)三級(jí)防護(hù)措施準(zhǔn)備，穿好隔離服、鞋套，配戴好防護(hù)面具、N95口罩、防護(hù)手套、護(hù)目鏡等[6]。

2)與分院區(qū)病房交接。救護(hù)車到達(dá)目的地，出診醫(yī)師對(duì)患者的情況進(jìn)行重新評(píng)估，對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)的原因進(jìn)行了解，將其個(gè)人史、家族史、現(xiàn)病史、藥敏史、生命體征等情況進(jìn)行詳細(xì)的了解；與患者及家屬進(jìn)行深入的溝通，告知其在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的病情變化，讓其在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)同意書上簽字。

3)應(yīng)用負(fù)壓隔離擔(dān)架。出診護(hù)士將隨車攜帶負(fù)壓隔離擔(dān)架帶入患者床旁，向患者解釋轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意事項(xiàng)及負(fù)壓擔(dān)架應(yīng)用，以取得患者的配合。負(fù)壓隔離擔(dān)架是一種將傳染病患者臨時(shí)隔離的專用裝置，隔離擔(dān)架內(nèi)部空間對(duì)外形成微負(fù)壓狀態(tài)，即大氣完全包裹住擔(dān)架，保障傳染源不會(huì)外溢到環(huán)境中。進(jìn)入“隔離擔(dān)架”內(nèi)的新風(fēng)取自環(huán)境空氣，通過中效過濾后進(jìn)入擔(dān)架內(nèi);而擔(dān)架內(nèi)的氣體只能經(jīng)過高效過濾器有效過濾后排出。將患者置入負(fù)壓隔離艙內(nèi)，拉好拉鏈，可以及時(shí)切斷患者對(duì)環(huán)境的污染，保證患者在隨后轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及到達(dá)目的地暫時(shí)不能進(jìn)入隔離病房時(shí)間段內(nèi)，與醫(yī)護(hù)人員處于完全隔離狀態(tài)，確保醫(yī)護(hù)人員安全。

4)轉(zhuǎn)運(yùn)途中管理?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)途中需要佩戴好專用口罩，在新冠肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)途中所使用的診療器械、物品、器具等為一次性用品；非一次性用品在每次使用完畢后護(hù)士對(duì)其進(jìn)行徹底的消毒，常用方法為使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭物品表面及內(nèi)部。新冠肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中所使用的負(fù)壓隔離擔(dān)架為專用擔(dān)架，與其他患者進(jìn)行區(qū)分，床單與被罩需為一次性，堅(jiān)持“一人一用一消毒”原則，標(biāo)記好患者使用的物品，對(duì)其進(jìn)行終末處理，以免發(fā)生交叉感染。出診時(shí)醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者的呼吸、心率、體溫、氧飽和度等生命體征；若患者有明顯的發(fā)熱癥狀，給予其降溫、退熱處理；若患者胸悶、喘息癥狀加重，給予其霧化吸入處理；患者于低氧流量下接受吸氧護(hù)理，如果其不能維持氧飽和度則給予其喉罩或面罩處理；如果患者缺氧狀態(tài)仍然不能得到改善，或者狀態(tài)持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸不暢等情況，則為其建立人工氣道，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全性[7-8]。為患者開一條靜脈通道，若是患者的生命體征較為平穩(wěn)、體液平衡，則輸入常規(guī)液體；若是患者病情危重，需要維持用藥，則另開一條靜脈通道持續(xù)用藥。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，若是患者的病情較輕，選擇自主臥位；若是患者病情較重，選擇半臥位，并每間隔1～2 h更換1次體位，以避免患者壓瘡形成。患者需要保持呼吸道通暢，醫(yī)護(hù)人員要將其鼻腔、肺部的分泌物及時(shí)清除，若是患者昏迷，將其頭部偏向一側(cè)，避免呼吸道梗塞。若是患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫癥狀，如鼻翼煽動(dòng)、呼吸費(fèi)力且單靠吸氧不能緩解癥狀時(shí)，給予其氣管插管機(jī)械通氣。

5)科室交接。出診醫(yī)護(hù)人員與相應(yīng)科室相聯(lián)系，讓其做好準(zhǔn)備；為患者開設(shè)綠色通路，有專人快速辦理入院手續(xù)，將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病區(qū)，到達(dá)病區(qū)后與科室責(zé)任護(hù)士做好交接，告知其患者的情況，如用藥、皮膚、過敏史、特殊用藥等。

6)轉(zhuǎn)運(yùn)后處理。將出診醫(yī)護(hù)人員直接、間接與患者的物品，如手套、帽子、口罩、防護(hù)服、鞋套等均作為污染品，根據(jù)醫(yī)院的感染控制要求進(jìn)行統(tǒng)一的消毒處理。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的救護(hù)車進(jìn)行清洗與消毒，若是車上存在患者的分泌物、排泄物、嘔吐物，先使用吸濕材料將可見的污染進(jìn)行清理，再使用3 000～5 000 mg/L的含氯消毒劑浸泡抹布，將之覆蓋于車上及設(shè)備上，時(shí)間為30～60 min，最后進(jìn)行擦拭消毒。

4 結(jié)果

急診科有了高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，并且采用了科學(xué)合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，實(shí)施了有效的轉(zhuǎn)運(yùn)措施，使該患者在短時(shí)間里順利入院，且轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情平穩(wěn)，按計(jì)劃實(shí)施治療，并且未發(fā)生二次感染病例。

5 討論

部分新型冠狀病毒感染患者屬于無癥狀人群，此病的傳播途徑為飛沫、接觸、氣溶膠傳播，且普通人易感。急診科是重點(diǎn)就診患者人群聚集地，大多數(shù)人免疫力不高，若是確診COVID-19患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中或交接過程中感染其他人，會(huì)使急診科變?yōu)椴《緮U(kuò)散地，疫情得不到有效的控制[9]。因此，醫(yī)院必須按照國家傳染病與流行病學(xué)管理制度、COVID-19診療快速指南等對(duì)COVID-19患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定，做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作、患者的病情控制工作，有效控制疫情，以免病毒在醫(yī)院廣泛傳播。

本次研究中，四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科制訂了COVID-19患者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度，并應(yīng)用于1例確診COVID-19患者的轉(zhuǎn)運(yùn)途中。COVID-19患者的轉(zhuǎn)運(yùn)原則有4個(gè)，即就近、安全防護(hù)、定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診。就近原則可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)路程，避免患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)意外而不能及時(shí)入院接受治療；安全防護(hù)原則可以使醫(yī)護(hù)人員、司機(jī)做好防護(hù)措施，避免其直接接觸患者，遭受感染；采用負(fù)壓隔離擔(dān)架可以及時(shí)切斷患者對(duì)環(huán)境的污染，保證患者在隨后轉(zhuǎn)運(yùn)途中以及到達(dá)目的地暫時(shí)不能進(jìn)入隔離病房時(shí)間段內(nèi)，與醫(yī)護(hù)人員處于完全隔離狀態(tài)，確保醫(yī)護(hù)人員安全。定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則使患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的醫(yī)院，利于患者后續(xù)接受治療，保障其生命安全；遠(yuǎn)程會(huì)診原則讓出診的醫(yī)護(hù)人員通過電話與臨床救治專家取得聯(lián)系，告知患者的具體情況，方便專家對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷，并給予救治指導(dǎo)，保障患者的生命安全[10]。在具體的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，做好出診前準(zhǔn)備，為救護(hù)車配備專業(yè)、性能良好的設(shè)備、器械、藥品，便于對(duì)患者展開院外救治，同時(shí)能使車上的人員做好防護(hù)措施，避免擴(kuò)大疫情。使用負(fù)壓隔離擔(dān)架，可以使得隔離擔(dān)架的內(nèi)部空間對(duì)外形成微負(fù)壓的狀態(tài)，避免擔(dān)架內(nèi)的新風(fēng)取自環(huán)境空氣中有傳染源進(jìn)入，而擔(dān)架內(nèi)的氣體只能經(jīng)過高效過濾器過濾后排出，這樣有利于降低醫(yī)護(hù)人員及周圍人群的傳染率。出診醫(yī)護(hù)人員做好院區(qū)交接工作，保障轉(zhuǎn)運(yùn)的順利進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)途中管理主要分為兩個(gè)方面，其一是做好消毒工作，堅(jiān)持“一人一用一消毒”原則，避免車上人員被患者感染；其二是做好患者的病情管理，通過監(jiān)測(cè)生命體征了解患者的病情變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果為患者采取相應(yīng)的救治措施，如吸氧、建立靜脈通道、用藥、體位管理、氣管插管機(jī)械通氣等，有助于改善患者呼吸、發(fā)熱等癥狀，有效控制其病情發(fā)展，保證患者生命安全。開設(shè)綠色通道縮短患者入院時(shí)間，做好入院后的科室交接工作，使患者順利入院，向接收科室護(hù)士介紹患者的情況，可以縮短準(zhǔn)備時(shí)間，為患者爭(zhēng)取救治時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)后處理主要集中于救護(hù)車、醫(yī)療設(shè)備、器械、防護(hù)工具等，對(duì)以上物品進(jìn)行統(tǒng)一的消毒處理，可以及時(shí)將患者遺留在其中的病毒清除，避免下一次使用的醫(yī)護(hù)人員、患者、司機(jī)遭受病毒感染，有利于避免擴(kuò)大感染源[11]?？傊拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院急診科使用的COVID-19患者急診轉(zhuǎn)運(yùn)方法及流程有效，結(jié)果顯示，該患者順利入院，且轉(zhuǎn)運(yùn)途中無明顯病情變化，其他人員無感染情況。

綜上所述，COVID-19易傳播擴(kuò)散，醫(yī)院在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)采用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，在維持患者生命體征的前提下做好防護(hù)措施，以確?；颊甙踩?，同時(shí)應(yīng)使用負(fù)壓隔離擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，避免病毒擴(kuò)散。